白内障超声乳化基本技术

白内障超声乳化基本技术 白内障超声乳化基本技术 一、麻醉 几乎99%病人可以在表面麻醉下进行手术。其他麻醉方法为球后阻滞、球周麻醉等。 二、切口 安装鼻侧开睑器，用钻石刀或一次性穿刺刀作3.2mm阶梯形角膜缘（或透明角膜）切口。切口位置的选择取决于：1．根据眼眶眶骨的解剖结构，选择最易进行手术操作的方位(颞上或颞侧)；2．根据角膜最大弯曲径线的轴向，切口置于该径线的方位上。切口构筑：用带刻度的钻石刀进行垂直于角膜的切口即第一平面，深度为角膜厚度的1/2。用三面钻石刀向前分离透明角膜，长1.5～2.0mm，形成第二平面。用弯曲的前房穿刺刀刀尖向下穿刺进入前房，形成第三平面。透明角膜切口特别适合于以下患者：既往有抗青光眼手术存在滤过泡、风湿性关节炎巩膜软化、眼疤痕性类天疱疮以及正在接受抗凝治疗的病人。 三、连续环形撕囊 1．晶状体囊膜：晶状体囊膜包绕整个晶状体，是机体中最厚的基底膜。各部分囊膜厚度不均匀，前极最厚，后极最薄。最厚的部分位于距前极3mm处的前囊膜，厚度约为17～28μm，前极囊膜约为9～14μm，最薄的部分位于后囊膜的后极部，大约为2～3μm。由于基底膜糖蛋白具有高度的伸展性，使囊膜具有高度弹性，在悬韧带松弛时，囊膜和晶状体皮质的弹性降低，脆性增加，因此婴幼儿囊膜韧性良好，随着年龄的增加，晶状体囊膜增厚，韧性和弹性降低，脆性增加，因此婴幼儿白内障手术撕囊不容易控制。在老年性白内障和其他病理情况下，晶状体囊膜发生变性，表现为囊膜变薄、皱缩，失去原有的弹性和韧性。连续环形撕囊术的出现是超声乳化术最重要的进展之一。1984年加拿大医生Gimbel HV在北美首次发表了这种新的囊膜切开的技术，几乎在同一时期，德国医生Neμhann在欧洲把这种技术叫作“环形撕囊术”，日本医生Shimizμ于1986年称之为环形囊膜切开术，环形撕囊术在超声乳化术中是无法用其他方法替代的。这一技术可以通过各种不同的方法来完成而得到相同的结果。其原则是在前囊膜上进行连续的、对称性的线性截开。环形撕囊术使整个超声乳化术操作更加安全，甚至对手术后的临床结果具有重要影响。因此，David J Apple博士将超声乳化术划定为囊膜手术时代。采用连续圆形撕囊术(central continuous circular capsulorhexis, CCCC)来去除前囊膜，以保证前囊开口边缘光滑，完整，有较强的抗撕裂能力，有利于囊袋内人工晶体植入和术后的长期稳定，是目前最理想的破囊方法。 2．撕囊的要求：（1）基本要求：① 大小：与人工晶体光学面的直径有关，较植入晶体的光学面小0.5～1.0mm。理想的撕囊口大小在5.0～5.5mm之间；② 形状：圆形；③ 位置：居中，即所谓的CCCC(Central CCC)，有利于人工晶体的中心固定；④ 边缘：光滑的边缘使囊膜更加坚实、富有弹性，降低了囊膜向周边撕裂的机率，使超声乳化的手术操作更加安全；植入人工晶体时确保囊袋内固定，降低不对称植入的可能性，使囊袋内人工晶体固定率提高到近100％，防止术后远期人工晶体的偏位；术后囊膜发生收缩时，囊袋不易变形、偏移，能保持良好的形状。（2）器械：① 撕囊针头：1ml一次性针头，用持针器人工弯曲针头约0.5mm，弯曲度≥90°；② 撕囊镊子：各种撕囊镊子；③ 撕囊仪器：专门配置于超声乳化仪的撕囊仪。（3）手术操作：A 截囊针式撕囊术：① 在前房形成条件下，先在瞳孔缘2点位前囊膜处作一小三角形截开，呈一外翻的前囊瓣，截囊针尖控制在囊瓣根部，推行囊膜瓣先上，再向右逆时钟方向分成4个象限撕囊，最后在前囊膜中央撕成5～6mm直径圆形孔。撕囊程序亦可从3点位前囊膜作一倒三角形截开，囊膜瓣向下推行，再向右侧作顺时钟方向撕囊。② 以20号直针头作穿刺切口进入前房，于1～11点位前囊行横形水平截开，再以截囊针弯钩在外翻囊膜瓣内侧面向6点位推行，并作弧形转位，一直撕囊到1点位囊膜相连处，撕下一完整圆形前囊膜片。在撕囊过程中，由于囊膜张力逐渐减少，下方6点位囊膜不易撕下，此时可扩大切口到4～5mm，以囊膜镊或囊膜剪将残余的囊膜作弧形撕下或剪下。截开囊膜起始点可位于中心，旁中心或上方顺时钟或逆时钟方向渐进。B 镊子式撕囊术：前房内注入粘弹性物质，切口扩大到4～5mm，在瞳孔缘1～2点位前囊膜上作一刺开，以囊膜镊夹住前囊膜瓣向下或向上，作顺时钟或逆时钟方向撕囊，在前囊膜中央撕成一圆形孔，直径5^-6mm(图7-17B). C 剪刀式撕囊术：以截囊针或尖头穿刺刀，在11点位切口进入前房，在前囊膜上方，瞳孔上缘2～10点位处作一横形截开或切开，以角膜剪扩大切口，前房内注入粘弹性物质，以弯形囊膜剪一叶伸入横形切口两侧分别向下垂直剪开前囊膜，再以剪刀或镊子夹住游离的前囊膜下端向对侧水平撕下。（4）撕囊时的注意点：① 前房要充盈，晶体囊膜维持在一定的张力条件下进行；② 操作过程中应避免手术器械接触角膜内皮；③ 把握撕囊大小、方向、速度、形态；④ 如撕囊口小于5mm，应在上方横切口两边作一松解切口，以免娩核时过大的挤压力，使囊膜撕裂，上方悬韧带断离以致玻璃体脱出。（5）撕囊术的优点：① 撕裂口边缘光滑、完整，有较强的抗撕裂能力；② 可防止前囊膜放射状撕裂；③ 适合囊袋内操作；④ 人工晶体在囊袋内固定好，不易倾斜偏位。 四、水分离和水分层 晶状体在老化和白内障形成过程中，囊膜、皮质、核周皮质和内核之间存在有潜在的空隙。水分离和水分层就是利用平衡盐液(BSS)或粘弹剂将潜在的空隙进一步形成真正的可操作空隙。 1．水分离：水分离指皮质与囊膜分开，是超声乳化手术中一个比较重要的步骤。 （1）目的：① 使晶状体核在囊袋内自由旋转,从而在超声乳化过程中容易对核进行乳化，简化手术操作；② 超声乳化操作过程中减少了操作对囊膜和悬韧带的牵拉；③ 有利于皮质、晶状体纤维和上皮细胞与囊膜分离,有利于将皮质抽吸干净，延缓和降低后囊膜混浊的发生；④ 可准确评价核的硬度,估计超声乳化手术操作的难易程度；⑤ 为尽可能清除残留皮质和纤维细胞打下基础，这对于婴幼儿白内障手术尤其重要；⑥ 在手术中可在晶状体核下注入粘弹剂，将核娩至瞳孔区或前房，进一步完成超声乳化术。 （2）方法：用5ml注射器抽取BSS，针头通过主切口进入前房，在撕囊口边缘下、前皮质上，将针头轻轻插入前囊膜下，注射少量BSS，将皮质与囊膜分开，观察BSS水波通过囊膜和皮质间隙向对侧移动。水分离过程中晶状体核相应上浮，并从囊袋脱出，可用注射针头将之轻轻下压而复位。水分离理想的部位在囊膜与外皮质之间。 （3）水分离的原则：① 晶状体核应尽量游离；② 核周皮质尽量与囊膜分离；③ 水分离动作应快；④ 使用BSS尽量少；⑤ BSS注射的次数尽量少；⑥ 冲洗针头在前房停留时间尽量短。 （4）注意事项：遇到囊膜发生撕裂时,应小心操作,或不进行水分离。水分离可能引起囊膜撕裂扩大、后囊膜撕裂、晶状体核脱位进入玻璃体。过熟期白内障、皮质液化白内障以及黑色白内障的水分离应谨慎操作。 2．水分层：泛指晶状体内核与外核或核周组织的分离。水分层后,晶状体内核与外层分离。 （1）目的：将内核和外核分离，使超声乳化操作主要限制在内核部分进行,超声量仅仅作用于内核，具有节约超声能量使用、减少眼内组织损伤的作用。 （2）方法：用25号冲洗针头连接5ml注射器,将针头从上向下插入核周皮质至遇到相当阻力无法插入时，注入BSS至内核和核周皮质之间出现金黄色的环(Golden ring )为止。有时这种“金色环”会出现在皮质与皮质之间，若核太硬,核周皮质少或缺乏，可能无法进行水分层的操作；即使对于中等硬度的核,也不是每次水分层均可获得“金色环”，但这并不影响手术操作。水分层的操作主要针对4级核以下的白内障，对于硬核白内障或皮质液化性白内障，水分层没有多少实际意义，事实上在操作中也难于实现。 五、超声乳化劈核技术 日本医生Nagahara根据晶状体纤维具有树轮样结构的原理，于1993年提出了劈核技术，并在当年美国西亚图的ASCRS会议上进行了交流。他的劈核方法对操作技术要求高，术者应具备相当的手术经验。同年，美国医生Koch在芝加哥的AA0年会上报告了拦截劈核技术(Stop and chop )，这种方法相对来说，操作难度较小，容易掌握。 劈核技术分为拦截劈核方法和非拦截劈核方法二种。前者在劈核前进行雕刻,然后劈核,后者不进行雕刻步骤，直接劈核。非拦截劈核主要有2种方法：一种是经典的Nagahara式水平劈核技术；另一种为David Dillman的超声乳化快速劈核技术。这二种非拦截劈核方法都是应用劈核器(Chopper)与超声乳化针头相互配合的机械力来进行碎核，从而减少了碎核过程的超声波能量消耗。下面分别介绍拦截劈核、水平劈核和垂直劈核技术(快速劈核)这几种方法。 1．拦截劈核术：受Nagahara医生启发，Koch医生发明了拦截劈核术，这种方法适用于各种硬度的白内障超声乳化手术，重复性好，安全可靠。 （1）刻槽：① 参数设置:超声能量为60%～70%，真空吸力0～2OmmHg，流18～22ml/min。② 辅助器械：普通钩状辅助器能够满足劈核操作，无需特殊劈核器。 （2）方法：① 刻槽：在撕囊直径范围内,刻出一条槽,深度为1/2晶状体核厚度或80％厚度。② 分核：90度旋转晶状体核，将超声乳化针头和辅助器械伸入到槽的底部，分别抵到槽壁，轻轻用力，晶状体核一分为二。 （3）拦截劈核：① 参数设置:超声能量为60%,真空吸力120～200mmHg,流量25～28ml/min。① 方法：旋转已分开的1/2晶状体核，将乳化针头埋入固定并牵拉到中央，将劈核器伸入到赤道侧,呈拦截劈开,重复劈核动作，将另1/2晶状体核拦截劈开乳化吸出。 拦截劈核术将刻槽操作与劈核技术相结合，适应范围广，易于掌握。 2．水平劈核技术：Nagahara于1993年发明该劈核技术。这种技术使用对剪挤压力，用力方向以侧向力为主。劈核钩相对长，顶端钝，内侧锋利。 (1) 适应证：白内障核相对较小，晶状体核较软如3级核，核周皮质较多，瞳孔散大良好，前房深度正常的患者。 (2) 操作要点：① 超声乳化针头：30°或15°，暴露出硅胶套大约1.5mm；② 特制劈核器；③ 参数设置:超声能量为50%～70%，线性控制；真空吸力120～200mmHg，流量25～28ml/min；④ 操作步骤：完成主切口、侧切口，前房内注入高分子量粘弹剂，连续环形撕囊，充分水分离和水分层；将表面的皮质吸除，脚踏板在3档的情况下，将超声乳化针头埋入晶状体核，产生填塞(抓持晶状体核)，脚踏板回到2档,真空上升，将劈核器从环形撕囊口边缘下伸入至赤道部，右手超声乳化针头将晶状体核固定，左手劈核器向针头方向劈进，将至晶状体核中央与针头接近时，轻轻将劈核器和乳化针头向相反方向分开，晶体核由周边向中央被劈开，旋转晶状体核，依次抓持、劈核反复进行，将晶状体核劈开，分块乳化吸除。 (3) 操作特点：使用超声能量少，对3～4级硬核特别有效。 (4) 注意事项：当白内障大而硬的情况下，撕囊口直径应较大(6.0～6.5mm)，第一块碎核可先行乳化吸出，形成足够的操作空间，然后多次劈核，将白内障劈为6～8块，最后分别乳化吸出。对于硬核，皮质垫较少的白内障，乳化时需小心，避免碎核的尖端将后囊刺破。 3．垂直劈核技术：垂直劈核的主要优点是劈核器不跨过晶状体核的赤道部，劈核器以垂直作用力劈向内核。方法如下： (1) 与水平劈核方法不同，辅助器械不伸入到晶状体核赤道部。雕刻少许核中央，超声乳化针头埋入，高真空固定晶状体核并轻轻向上提升，核器在超声乳化针头旁垂直向下刺入晶状体核，核器和超声乳化针头分别向侧方用力劈开晶状体核，后依次劈开1/2晶状体核并乳化吸出。 (2) 垂直劈核技术使用剪切力，力方向从上向下。 (3) 垂直劈核使用的劈核钩相对短，端锐利以便垂直劈核。 (4) 垂直劈核技术适用于晶状体核大而硬，4级或4级以上硬核。对于瞳孔较小，囊边缘看不到，周皮质少或几乎没有的患者，用垂直劈核技术往往可以获得比较好的效果。 水平劈核和垂直劈核两者相互补充,各有优势，视晶状体核的硬度、核周皮质的多少、瞳孔大小等情况来进行综合处理，的在于最大程度减少手术操作对悬韧带和后囊膜的牵拉，少超声能量的使用,提高手术效率。 4．乳化针头斜面向下的超声乳化劈核技术 Chounki Joo 1997年报道了Phaco drill技术，传统超声乳化术不同的是，Phaco drill术将乳化针头斜面向下，而不是传统的向上，一边进行雕刻、固定、劈核，一边乳化抽吸，其原理类似于钻井，因此称之为Phaco drill。其优点是最大程度的利用超声能量，适用于有经验的手术者。 （1） 参数设置：声能量为50%～65%，吸力120～200mmHg，流量22～26ml/min。 （2）乳化针头：15°、30°斜面直头，或30°斜面Kelman弯曲针头。 （3）操作步骤：完成主切口、侧切口，前房注入高分子量粘弹剂，进行连续环形撕囊、充分水分离和水分层、游离晶状体核至自由旋转。 将超声乳化针头抽吸口斜面向下，抽吸表面之核上皮质，暴露硬核部分，脚踏板踩至3档位置，斜面贴着晶状体核将乳化针头埋入晶状体核，真空吸力上升，将晶状体核轻轻上提并牢牢固定，将辅助器械伸入至撕囊口边缘下至赤道部，由赤道部周边开始向中央劈核使晶状体核底部完全分开。旋转晶状体核，重复上述操作，将晶状体核劈开、乳化吸出。 （4）注意事项：本方法适用于3级以上硬核，4～5级核可以直接劈核，也可以先进行中央雕刻，然后劈核。脚踏板线性控制真空吸力高低，斜面向下时，乳化针头抽吸口始终处于堵塞状态，在乳化最后的碎核时应注意控制吸力。 六、灌注抽吸和后囊膜抛光 1．皮质抽吸：使用0.3mm的I/A硅胶头抽吸残留皮质，真空上升时间由术者脚踏控制。操作基本原则包括吸取前皮质的最近端部分，随着真空负压的增加，使残留皮质与后囊膜剥离并吸除。建议首先吸除近主切口的皮质，这样在吸除最困难的皮质时，皮质垫可以保持囊袋张开。相比之下，如果切口下的皮质留到最后吸除，囊袋趋于进一步关闭，增加了操作的困难。如果后囊膜破裂，悬韧带离断，或者玻璃体压高，前房内填充粘弹剂，术毕用干吸法将粘弹剂吸除。使用的抽吸针头大小取决于粘弹剂的粘性。 2．后囊膜抛光：除非后囊膜极为薄弱（如后极性白内障或后圆锥状晶状体或后囊膜非常松弛）,一旦完成残留皮质的抽吸，建议用硅胶I/A头在低真空下对后囊膜抛光。先对中央部分后囊膜进行抛光，因为，如果使用金属I/A头偶尔会发生后囊膜撕裂，此时可以及时转变为连续环形后囊膜撕开(PCCC)。 七、人工晶体植入：在前房和囊袋内填充粘弹剂后，植入人工晶体。根据所植入的人工晶体不同，选择不同的植入器或折叠器。推注器是专为植入平板式硅胶折叠晶状体或开放拌三体式折叠晶状体而设计，可以是一次性，或为永久性，但其结构基本相同。具体操作步骤如下： 1．将晶状体放入推注器：向推注器滑道及晶状体折叠夹内推入足量的粘弹剂，然后将硅胶折叠晶状体沿纵向放入折叠夹内;将折叠夹夹起，同时将晶状体光学部压入槽中并将前拌伸入推注器滑道内。合拢折叠夹。将折叠夹两翼合拢后，检查晶状体光学部和拌位置是否正常。确证无误后，将折叠好的折叠夹插入推注器手柄底槽中，并滑进植入管道中。 2．通过隧道切口：当晶状体以卷曲或折叠状态被推到植入管道头端时，将含此晶状体的管道斜面向下轻轻插入隧道切口，通过左右轻旋的动作推进到前房。 3．推出晶状体：当推注器头端向前向下进入囊袋正中时，推动(或旋转)活塞，使晶状体渐渐脱出，进入囊袋。 4．当晶状体露出约一半时，应注意弹出动作，此时轻抬推注器，使头端更向下；晶状体弹出后自然滑到囊袋内，同时退出推注器。 5．调整位置：如果上方板脚尚未进入囊袋，则借助辅助器械将其压入或旋进囊袋。 八、粘弹剂抽吸和切口检查：硅胶抽吸头置于人工晶体光学面之后，注水孔直接向前，使用最大设置的真空负压将粘弹剂从囊袋内去除。然后抽吸头置于光学面前，当晶状体被轻轻地推向中央时粘弹剂被去除。随着灌注液代替粘弹剂，晶状体袢继续伸展。随后抽吸头沿着房角移动将残余的高粘度的粘弹剂清除。如果后方压力太大，手术者可应用冲洗针头侧切口抽吸粘弹剂。首先向囊袋内注入灌注液，然后抽吸人工晶体光学面后方的粘弹剂，再抽吸前房的粘弹剂，这样可以降低前房塌陷的可能性。注入卡米可林收缩瞳孔，防止人工晶体与角膜接触，减少视网膜光暴露，并确认人工晶体光学中心居中。用海棉检验切口的水密性，如果漏水，切口的侧面用注水针头注入灌注液，使其水肿密闭。