实用临床诊疗规范：肾脏内科疾病(三)——第三节继发性肾脏疾病

· 乡 医 在 岗培 训 园 地 · 实 用 临 床 诊 疗 规 范 — — 肾脏内科疾病(三) 第三节 继发性肾脏疾病 1 概述 糖尿病肾病 糖尿病已成为继心血管疾病、肿瘤后居第三 位的致死性疾病。随着糖尿病病程的延长，糖尿 病肾病的发生率逐渐增高。广义的糖尿病肾病是 指糖尿病患者出现肾脏损害，包括糖尿病性肾小 球硬化、小动脉性肾硬化、肾盂肾炎和肾乳头坏 死；狭义的糖尿病肾病是指糖尿病性肾小球硬化。 在发达国家，糖尿病所致的肾病是导致肾衰竭的 首要病因。在国内，1型糖尿病患者中糖尿病肾 病发生率为 30％一40％；2型糖尿病患者中为 15％一20％。1型糖尿病在 5—10年发生糖尿病 肾病；2型糖尿病在 10—20年发生糖尿病肾病。 国外糖尿病中糖尿病肾病发生率为 20％ 45％。 糖尿病肾病病因及发病机制十分复杂，其发生及 发展是多因素综合作用的结果，其中糖代谢紊乱、 肾脏血流动力学的改变、多种细胞因子与生长因 子、葡萄糖转运蛋白1、遗传背景等均起非常重要 的作用。 2 诊断 2．1 诊断依据 ①有糖尿病病史，或出现糖尿病 的其他慢性并发症。②尿中出现微量白蛋白尿或 大量蛋白尿。③肾活检病理检查早期见肾小球基 底膜增厚，中晚期可出现结节性 、渗出性或弥漫性 肾小球硬化。硬化共同的特点为嗜伊红及 PAS 染色阳性。 符合上述①、②项为临床糖尿病肾病，有③项 可确诊。 2．2 分期诊断 2．2．1 Mogensen分期 ① I期(肾小球高滤过和 肾脏肥大期)：肾小球滤过率增加，可达正常的 140％，同时伴有肾血流量和肾小球毛细血管灌注 压的增高，许多新诊断的 1型糖尿病患者就已具 24 备这些改变。上述改变与血糖水平密切相关，经 胰岛素治疗可以得到部分缓解。② Ⅱ期(正常白 蛋白尿期)：尿白蛋白排出率仍正常。肾小球组织 结构发生改变，表现为肾小球基底膜增厚和系膜 基质增加，此期肾小球滤过率仍维持在较高水平。 运动后白蛋白尿是临床诊断本期的指标之一。③ Ⅲ期(早期糖尿病肾病)：尿白蛋白排出率持续 > 200~g／min(24小时为30—300 mg)。患者血压开 始升高，降压治疗可以减少白蛋白的排出；肾脏组 织学改变进一步加重，肾小球基底膜增厚和系膜 基质增加更加明显。④Ⅳ期(临床糖尿病肾病)： 大量白蛋白尿或持续性尿蛋白升高，表现为高血 压、肾病综合征，部分患者伴有轻度镜下血尿；肾 脏组织学检查出现 K．W(Kimmelestie1．Wilson)结 节；肾小球滤过率明显下降，肾功能损害进行性发 展。⑤V期(终末期肾病)：病情进行性发展，如不 积极地加以控制，肾小球滤过率将以平均每月减 少1 mL／min的速度下降，直至进入肾衰竭，临床 上出现尿毒症及其合并症的相应症状。 2．2．2 希氏内科学的糖尿病肾病分期 ①早期： 肾小球滤过率增加，肾单位肥大，肾脏体积增大和 出现微量白蛋白尿，缺乏肾小球病变的临床症状 和体征。②临床期：尿白蛋白排出率持续 >200 ／．~,／min，或常规 24小时尿蛋白定量 >0．5 g。肾功 能开始进行性减退，并出现高血压。对于有大量 蛋白尿的患者，临床诊断糖尿病肾病必须仔细排 除其他可能引起尿蛋白的原因；另外，糖尿病肾病 通常没有严重的血尿，有明显血尿时，必须考虑除 外其他肾脏疾病。③晚期：氮质血症、水肿及高血 压加重，如不能很好地控制血压及血糖水平，肾小 球滤过率将以平均每月减少 1 mL／min的速度下 降。常同时合并其他微血管合并症，如视网膜病 变和周围神经病变。 2．2．3 全国糖尿病防治专题座谈会(1988年 4 月，郑州)的糖尿病肾病分期 ①初发病期：尿蛋 白(一)。②无肾病期：尿内偶见白蛋白。③早期 肾病期：尿白蛋白排出率20 200 t~：,／min(24小时 为30—300 mg)。④临床肾病期：尿白蛋白(+)， 肾小球滤过率下降，血压升高。⑤尿毒症期：肾小 维普资讯 http://www.cqvip.com 球滤过率下降，血压升高，肾脏体积缩小。 2．3．3 鉴别诊断 ①高血压性肾病：由于两者多 发生于老年人，易混淆。高血压性肾病病人有高血 压病史、血糖正常、肾小管功能损伤在肾小球功能 损伤之前，并有高血压性心脏病、高血压眼底改变、 肾活检病理改变为肾小动脉硬化、肾小球缺血性改 变；而糖尿病肾病病人有高血糖、尿蛋白量多，有糖 尿病的其他慢性并发症，如白内障、糖尿病神经病 变、糖尿病血管病变等。②慢性肾小球肾炎：多见 于中青年，血糖正常，无糖尿病的慢性并发症，肾活 检为 IgA肾病、系膜增生性肾炎、局灶节段性肾小 球硬化等为主。③肾淀粉样变：病人有慢性感染或 其他慢性炎症病史，出现蛋白尿时肾脏通常增大、 肾活检组织刚果红染色阳性可确诊。 3 治疗 3．1 一般治疗 包括糖尿病教育、饮食治疗和运 动疗法。无论早期或晚期的糖尿病肾病患者，饮 食均应限制蛋白质摄人量，国外推荐糖尿病肾病 饮食蛋白质摄人量 0．8 g／(kg·d)，一旦肾小球滤 过率开始下降，应更严格控制蛋白质摄人，以 0．6 g／(kg·d)为宜。限制食盐的摄人量，6 g／'d，伴 高血压和水肿者应严格限制在3 5 g／d。对肾功 能正常者不必严格限制磷的摄人，在氮质血症期 磷摄人应 <6OO mg／d。应低脂饮食，还应注意补 充维生素c、维生素B6、叶酸和铁剂等。加强病情 的监测，主要指标有尿糖、尿酮体、血糖、血脂、血 压、糖基化血红蛋白、血电解质、血乳酸、血酮体、 肾功能、尿微量白蛋白及特殊症状记录等。 3．2 有效地控制血糖 3．2．1 应用胰岛素 最好用胰岛素降血糖，但控 制血糖的要求应因人而异，胰岛素用量应个体化， 使糖化血红蛋白≤7％。胰岛素制剂有动物胰岛 素、合成人胰岛素和胰岛素类似物，后者包括速效 类似物如赖脯胰岛素、特慢效类似物如甘精胰岛 素。 3．2．2 口服降糖药物 3．2．2．1 促胰岛素分泌药 ①磺酰脲类药物：一 般分次餐前 30分钟服用，格列喹酮(糖适平)，15 120 mg／d，适用于糖尿病肾病各期；格列吡嗪 (美吡达)，5—20 mg／d；格列齐特(达美康)，80— 240 mg／d；格列本脲(优降糖)，2．5—20 mg／d，当出 现疗效后，逐渐减量至2．5—5 mg／d。②非磺脲类 药物：瑞格列奈(诺和龙)餐前服用 1—4 mg；那格 列奈，最佳剂量 120 mg，3次／d，餐前 10分钟口服。 3．2．2．2 胰岛素增敏剂 ①二甲双胍：500— 2 000 mg／d，分 2—3次口服。②噻唑烷二酮类药 物：如罗格列酮 8 mg／d，分次服用；吡格列酮 30 45 mg／d，分次服用。 3．2．2．3 a．葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖(拜糖 平)，50—300 mg／d，分次进餐时服用；伏格列波糖 0．2 mg，3次／d，疗效不显著时可增至 0．3 Hlg， 3次／d，餐前 口服。 3．3 血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 常用的血管紧张素转换酶抑制剂如 卡托普利(开博通)6．25—25 Hlg，2 3次／d，口服； 依那普利(悦宁定)5—10 Hlg、培多普利(雅施达)4 — 8 Hlg、苯那普利(洛汀新)l0—20 Hlg、福辛普利 (蒙诺)10 Hlg，均为 1次／d口服。血管紧张素Ⅱ受 体拮抗剂如氯沙坦(科素亚)50—150 mg、缬沙坦 (代文)80 Hlg、伊贝沙坦(安博维)150—300 mg， 1次／d口服。 3．4 控制高血压 ①一般治疗：限制钠的摄人， 禁止吸烟，限制饮酒，减轻体重和适当运动。②血 管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗 剂：为首选药物，用法如上述。③钙通道阻滞剂： 应首选地尔硫革和尼卡地平。地尔硫革 30— 60 mg，3次／d，口服；尼 卡 地 平，开 始 20 mg， 3次／d，口服，根据需要可于 3天后增加剂量，可 增至120 mg／d，维持量 30—40 Hlg，2次／d，缓释片 30 60 mg，2次／d。④a．受体阻滞剂：哌唑嗪0．5 1 mg，2—3次／d，连用 2周，以后逐渐增加剂量， 一 般治疗量 2 15 mg／d，分 2—3次服用；压宁定 (乌拉地尔)30—90 mg，2次／d。⑤B．受体阻滞剂： 卡维地洛或美托洛尔，起始 12．5 mg／d，2天后增 至25 mg／d，若需增加剂量至 50 me／d(分次服)，至 少间隔 2周，老年人宜 12．5 mg／d。 3．5 糖尿病的肾病综合征治疗 ①不提倡用糖 皮质激素或环磷酰胺等细胞毒药物。②摄人高价 生物 效蛋 白质，在 尿素 氮 <24．99 mmol／L (70 mg／dL)时，摄人蛋白质量为0．8—1 g／(kg·d)， 或部分以必需氨基酸替代。③限制钠盐。因老年 人保钠能力差，宜定期查血钠、尿钠，以做必要调 整。④利尿剂应用宜小量和谨慎，防止血容量不 足和血栓形成所诱发的心肌梗死和脑梗死。顽固 性水肿常需用利尿剂如呋塞米(速尿)，20—40 mg／d开始口服或静脉注射，机体耐受时剂量渐 增，个别病例在监视下可用至500 mg／d，分 1—2 次静脉注射或静脉滴注。⑤应用血管紧张素转换 酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，用法如上 述。 3．6 终末期肾病的治疗 当血清肌酐清除率在 中国实用乡村医生杂志，2OO6，13(8) 维普资讯 http://www.cqvip.com 10～15 ml_／min时，便应开始制定肾替代治疗方 案，可根据病情和具体条件做血液透析、腹膜透析 或肾移植(或胰．肾联合移植)治疗。糖尿病肾病 接受透析治疗指征基本与非糖尿病肾病者一致， 但应更早些开始。因糖尿病患者对尿毒症的耐受 性更差，尿毒症使糖尿病视网膜病变、神经病变迅 速恶化，高血压变得很难控制，高血糖更加严重， 蛋白质的消耗增加。 3．6．1 血液透析 糖尿病肾病的终末期肾病患 者行血液透析者占大多数。对于无严重周围血管 病变者可选用。血肌酐 355～444 p．mol／L(4～ 5 mg／aL)时建立血管通路，533～622 p．mol／L(6～ 7 mg／aL)时开始透析。生存率大约为：3年50％、 5年 3o％、9年 10％。可使用含糖透析液，常为 11．1 mmol／L(200 mg／aC)，常规使用胰岛素，以减 少高血糖和低血糖的危险。 3．6．2 腹膜透析 对于糖尿病肾病慢性肾衰竭 病人用腹膜透析疗法后可适当开放饮食。腹膜透 析可使中分子量物质清除率较高，故能较快地令 病人的血生化恢复正常，使患者的精神、体力、食 欲等迅速改善。对于用非透析疗法无效而有严重 水钠潴留的患者，腹膜透析常有显著效果。多采 用持续不卧床腹膜透析方式，具有简单、经济、对 机体血流动力学影响小等优点，是终末期糖尿病 肾病治疗的首选方法，尤其是老年人，对伴有心脏 病或周围血管疾患致血管造瘘困难或有严重视网 膜病变者更为适宜。腹膜透析液中的葡萄糖可被 机体吸收，因此，饮食中碳水化合物所占比例应有 所调整，应同时调整胰岛素用量，以稳定控制血 糖。胰岛素也可加入腹膜透析液中，但用量较 大。 3．6．3 肾移植 是目前最有效的治疗方法，不仅 存活率高，而且患者康复率高、生活质量好。文献 45％。随着免疫抑制剂的改进，已有越来越多的 患者进行了肾移植。肾移植成功的关键在于正确 配型、恰当使用免疫抑制剂及感染的预防。肾移 植前，应尽可能地治疗全身合并症，特别是肾外血 管合并症如心脑血管病、视网膜病变，心血管疾病 是肾移植后主要的并发症和死亡原因。肾移植前 后均要严格控制血糖，以防肾移植后再次发生糖 尿病肾病。 3．6．4 胰．肾联合移植 单纯肾移植并不能防止 糖尿病肾病再发生，也不能改善其他糖尿病的并 发症。胰．肾联合移植既能纠正肾衰竭，又能改善 及恢复异常的糖代谢，病人的生活质量均优于单 纯肾移植者。尽管胰．肾联合移植可能是 目前糖 尿病尿毒症病人的最佳选择，但供体来源困难和 经济上的原因，限制了其应用。 3．7 中医治疗 中医的消渴病与现代医学的糖 尿病相吻合。消渴病病理机制为阴阳虚亏、经脉 淤阻，故治疗原则为调补阴阳，兼以活血化淤。若 临床见气虚、血淤、痰浊、湿热之症，则分别佐以益 气养血、化淤通脉、清化痰热等法。在康复阶段， 根据临床辨证可应用补肾健脾、活血化淤的中成 药，如六味地黄丸、金匮肾气丸、玉泉丸等，还可以 用对糖尿病有效的中药如人参、黄芪、杞子、元参、 地黄、山药、天花粉、葛根、黄精、玉米须、蚕蛹、苍 术等，但须辨证用药。 4 疗效评估 4．1 糖尿病 肾病各期治疗或干预的 目的 在 MogensenI、Ⅱ期治疗目的主要为降低高滤过状 态，纠正变化的肾小球血流动力学状态；在Ⅲ期治 疗目的为逆转白蛋白尿或延缓向Ⅳ期的进展速 度；已有Ⅳ期的患者应尽可能减慢肾小球滤过率 下降和血肌酐上升的速度。 报道，在某些中心 5年生存率达 65％，10年接近 4．2 Ralph A提出的疗效标准 见表 1。 表 1 I II，h A的糖尿病肾病疗效控制标准 4．3 美国高血压检测、评估和治疗联合委员会第 六次 所有血压 >130／85 mln Hg的糖尿病患 者均应开始降压治疗，血压控制在 130／80／ni／l FIs 以下。对于各种原因导致肾脏损害，且每 13蛋白 尿定量 1．0 g的个体，降压的目标应更低，如低于 125／75 mln Hg。 5 预后评估 一 般情况下，在患糖尿病后 13 15年内，糖 尿病肾病由初发发展到终末期肾衰竭。随着持续 蛋白尿出现，肾小球滤过率呈线性下降(平均每月 下降 1 mg／min)。如果不治疗，大约有 50％患者 在患糖尿病肾病后 7年之内死亡。1型糖尿病死 维普资讯 http://www.cqvip.com 于’肾衰竭者为50％，2型糖尿病 <10％，但多死于 心血管并发症。 6 评述 6．1 有关诊断 糖尿病’肾病的诊断尚无统一标 准。当病人出现持续性蛋白尿、高血压、水肿及’肾 衰竭表现时，虽诊断较为明确，但’肾病已达不可逆 程度，失去了预防和治疗的时机，故早期诊断是十 分必要的。微量白蛋白尿仍为糖尿病’肾病诊断的 金指标。观测时，应将尿白蛋白浓度折算为每分 钟尿白蛋白排泄量(／．tg／min)，因为尿蛋白浓度受 尿量的影响较大，最好同时测尿肌酐，用尿白蛋白 与尿肌酐比值较准确。尿蛋白量可有波动，糖尿 病’肾病早期尤其如此，所以，至少连测 3次，可用 3次测定的平均值来判断糖尿病’肾病的程度。在 评价测定结果时，还应注意排除高血糖、高血压、 泌尿系感染、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭和其他 ’肾脏疾病的影响。如没有条件进行尿微量白蛋白 测定，也可用 24小时尿白蛋白定量代替。24小 时尿白蛋白300 mg或者24小时尿总蛋白500 nag， 即相当于微量白蛋白200／．tg／min，以此类推。除 了尿白蛋白外，其他尿蛋白测定也有一定意义，包 括尿 微球蛋白、fi2．微球蛋白、转铁蛋白、视黄醇 结合蛋白、纤维连接蛋白、Ⅳ型胶原、尿 N．乙酰．』3． 葡萄糖胺酶以及尿同种淀粉酶等，但这些蛋白在 糖尿病肾病诊断中的价值还有待于验证。一般情 况下，糖尿病病人如能除外其他原因引起的’肾脏 损害，出现持续性或间隙性蛋白尿、’肾功能障碍， 即要考虑糖尿病’肾病的诊断。如患者尚有糖尿病 并发的特异性视网膜病变，则糖尿病’肾病临床诊 断成立。 1型糖尿病’肾病常采用Mogensen分期，2型糖 尿病’肾病起病隐匿，很多患者往往以并发症初次 就诊，从而给 2型糖尿病肾病的早期诊断及病情 分析带来困难，但上述 Mogensen的糖尿病’肾病分 期在一定程度上也适用于 2型糖尿病肾病。Mo． gensen的糖尿病’肾病分期较好地展示了糖尿病’肾 病的病理生理演变过程，但在临床实际应用中则 显得过于教条。因为临床诊断为糖尿病’肾病者至 少已达到第Ⅲ期，希氏内科学的糖尿病’肾病分期 临床实用性较强。 6．2 有关治疗 糖尿病肾病尚无特效的治疗方 法。糖尿病’肾病一旦出现临床蛋白尿即不可逆， 不管进行何种治疗，肾脏损害将持续发展。尽管 经过合理治疗，严格纠正代谢紊乱，’肾脏损害的进 展速度可以减慢，临床上仍可见到部分Ⅲ期进入 Ⅳ期，故糖尿病’肾病治疗的关键在于对早期’肾病 可逆阶段进行治疗和干预。纠正代谢紊乱和严格 控制血糖于正常或接近正常水平，可逆转部分糖 尿病早期肾病和预防部分糖尿病患者进展为糖尿 病’肾病。即使在Ⅳ期和V期，严格的代谢管理也 有利于减慢’肾功能恶化的速度。 对于有’肾功能损害者，应予低蛋白或低蛋白 加a．酮酸(开同)治疗，但饮食的制定应结合 糖尿病’肾病所处的阶段、’肾功能、营养状态和合并 症情况等，以防止导致严重营养不良。 糖尿病肾病病人降糖治疗主要依据以下几点 综合考虑：①是否有’肾功能障碍及其严重程度；② 糖代谢控制状态及以何种血糖[空腹或(及)餐后] 异常为主；③药物是否经肾脏排泄及血中生物半 衰期长短：④是否存在胰岛素抵抗等。对于早期 及临床蛋白尿肾病而’肾功能正常者，对降糖药的 选择无须限制。轻度肾功能减退(肾小球滤过率 >30 mL／min)时可选用格列喹酮、阿卡波糖及瑞 格列奈，这些药物均以胃肠道排泄为主，仅 5％左 右经肾脏排泄。中度至重度肾衰竭者均应使用胰 岛素。口服降糖药磺脲类中，以第二代较好，有防 治微血管病变的作用。格列齐特及格列本脲的活 性代谢产物部分由’肾脏排出，当’肾衰竭时，其生物 半衰期延长，可引起顽固性低血糖反应，应慎用 (尤其是老年人)。常用的双胍类口服降糖药有苯 乙双胍、二甲双胍，用于2型糖尿病肥胖者较好， 主要经肾脏排出，对肝肾有毒性，有明显蛋白尿及 ’肾衰竭者不宜使用。a．葡萄糖苷酶抑制剂能在肠 道黏膜刷状缘抑制多糖分解为单糖，能降低餐后 血糖，副作用有腹胀、腹泻、排气增多等，合并肠道 疾病的糖尿病病人禁用。对于单纯饮食和口服降 糖药不能很好控制血糖的糖尿病病人，应尽早使 用胰岛素。当病人出现氮质血症时，往往进食减 少，而胰岛素在肾脏灭活也减少，循环中胰岛素半 衰期延长，因而减少了胰岛素的需要量；同时，由 于肾糖阈发生改变，已不适宜于根据尿糖来调整 胰岛素用量。因此，对于肾衰竭的糖尿病肾病患 者，要监测血糖并及时调整胰岛素用量。 绝大多数研究证实血管紧张素转换酶抑制剂 不仅可控制血压，还可延缓’肾病进展：①降低’肾小 球跨毛细血管压力，从而纠正高滤过状态，减少蛋 白尿，直接改善肾小球毛细血管的选择滤过作用； ②降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用，从而 减少了因蛋白尿导致的系膜细胞增生及小管间质 纤维化；③促进基质金属蛋白酶降解，使已形成的 细胞基质部分得以降解。血管紧张素转换酶抑制 中国实用乡村医生杂志，2006，13(8) 27 维普资讯 http://www.cqvip.com 剂的上述作用不依赖其降压作用，因此即使不伴 高血压的糖尿病。肾病患者也宜应用，但大多报告 对并存高血压者效果更好。血管紧张素转换酶抑 制剂按化学结构不同分成3大类：①含巯基类，如 开博通；②含羟基类，如依那普利；③含磷酰基类， 如福辛普利。长期应用血管紧张素转换酶抑制剂 能影响全身或肾内的。肾素一血管紧张素系统活性， 也可使血钾浓度升高，尤其是联合应用钙离子拮 抗剂的老年病人，应监测血钾，必要时可用排钾利 尿剂。治疗初期血压可下降，故初时以小剂量为 宜。严重肾病患者开始应用的几周或几个月内肾 小球滤过率可能下降。伴。肾动脉狭窄时应慎用， 肾功能减退者减量。苯那普利(洛汀新)和福辛普 利(蒙诺)通过肾脏和胆汁双通道排泄，在有。肾功 能受损时可通过胆汁多排泄一些，推荐使用。血 管紧张素转换酶抑制剂还有干咳、低血压、。肾毒性 及骨髓抑制等副作用。 2001年5月“科素亚。肾脏保护研究”表明，科 素亚能延缓2型糖尿病。肾脏疾病的进展，显著降 低糖尿病肾病进展至终末期肾病的危险性，显著 降低尿蛋白。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可同时阻 断血管紧张素转换酶和非血管紧张素转换酶途径 产生的血管紧张素Ⅱ而起作用，且有较好的耐受 性。伊贝沙坦对伴高血压的2型糖尿病微量白蛋 白尿的作用的研究及伊贝沙坦糖尿病肾病预试验 证实，伊贝沙坦能显著降低微量白蛋白尿、尿蛋 白，使临床。肾病发生率降低 70％，肾功能恶化危 险性降低26％，主要终点事件(肾功能恶化和各 种原因死亡)降低 20％。 控制高血压甚至比控制血糖更重要。为了达 到血压目标值，可以在血管紧张素转换酶抑制剂 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂基础上加用其他降压 药物。在许多肾功能正常或仅有轻微损害的糖尿 病患者中，小剂量噻嗪类利尿剂(如 12．5 25rag／ d)和(或)钙通道阻滞剂可产生增强效应。这些药 物合用，在降压效应方面具有相加作用，但常合并 水肿、低钾血症等不良反应，而合用血管紧张素转 换酶抑制剂可减轻这些副作用，这些联合治疗方 案可减少心血管事件的发生率。 钙通道阻滞剂可以快速降低血压，但关于二 氢吡啶类钙通道拮抗剂的肾脏保护作用和其他有 益作用尚有争议。有人认为，一旦肾损害已经明 显化(如。肾小球滤过率≤70 mL／min)，二氢吡啶类 钙通道拮抗剂则应该与血管紧张素转换酶抑制剂 合用以保护肾功能。在不使用血管紧张素转换酶 抑制剂的情况下，单纯二氢吡啶类钙通道拮抗剂 28 是不能保护肾功能的。地尔硫革的作用以扩张出 球小动脉为主，有较好的减小。肾小球内压力，减少 蛋白尿的作用，其疗效与血管紧张素转换酶抑制 剂相近。与之相反，硝苯地平的作用以扩张人球 小动脉为主，从而使。肾小球内压力升高，加重蛋白 尿的程度。 a一受体阻滞剂能有效降低血压，并能改善糖尿 病患者代谢异常，增加胰岛素敏感性。但这类药物 并不影响蛋白尿的程度，可以作为达到控制血压目 标的辅助用药。压宁定降压效果优于哌唑嗪，且可 静脉注射治疗重症高血压。此类药物可引起体位 性低血压，应用时应注意。[i-受体阻滞剂因能减少 心血管事件和死亡率而在降压治疗中占有重要地 位。这类药物尽管存在代谢方面的不良作用，但已 证实能降低糖尿病患者发生心血管事件的危险性。 卡维地洛能在不影响代谢的基础上减少心血管危 险I生。若患者基础 15、"率>84~／min，则 受体阻滞 剂和大多数降压药具有相加作用；但若患者心率< 84次／IIlin，[i-受体阻滞剂联合血管紧张素转换酶抑 制剂对血压影响较弱。同时，[i-受体阻滞剂可造成 不易发觉的低血糖、抑制胰岛素分泌等的不良反 应。钠催离可增加尿钠排泄，不影响糖代谢和脂代 谢，具有利尿和降压的双重作用，与血管紧张素转 换酶抑制剂有协同作用。 对于合并高血压的糖尿病。肾病病人，如没有 水肿且无醛固酮减低，第一线药物仍为血管紧张 素转换酶抑制剂或钙通道阻滞剂。由于血管紧张 素转换酶抑制剂的肾保护作用优于钙通道阻滞 剂，应以血管紧张素转换酶抑制剂为首选药。有 醛固酮减低者，则首选钙通道阻滞剂，因血管紧张 素转换酶抑制剂可加重高血钾。若效果不满意， 加用第二线药物利尿剂，必要时可加用。肾上腺素 能拮抗剂和(或)直接扩血管药。应尽量避免联合 应用维拉帕米和G一受体阻滞剂。血管紧张素转换 酶抑制剂或钙通道阻滞剂都有短效、长效制剂，一 般先用短效制剂，以便于观察。开始采用小剂量， 逐渐增加剂量，使血压降到要求水平。 除了血管紧张素转换酶抑制剂以外，国内外 应用多种药物防治早期和Ⅳ期糖尿病肾病，取得 一 定疗效，但均不如血管紧张素转换酶抑制剂对 糖尿病肾病的疗效那样明显和肯定。有的长期应 用的副作用未能明确，目前多数尚处于试用和观 察阶段，此类药物有氨基胍、醛糖还原酶抑制剂、 山道抑素、双嘧达莫、胰弹性蛋白酶、前列腺素 E2、大黄酸、大黄等。 (陆卫平 王笑云) 维普资讯 http://www.cqvip.com