眩晕的基本介绍

null眩晕的基本介绍眩晕的基本介绍 刘飚 2009.12眩晕的定义眩晕的定义眩晕，也称真性眩晕或前庭性眩晕，是指多种病因导致前庭系统（外周迷路、脑桥的前庭核团、小脑的绒球小叶）功能障碍，使患者产生对空间关系的定向或平衡感觉障碍，从而出现自身或周围环境的感觉或幻觉，是一种常见的临床综合征。什么是眩晕什么是眩晕眩晕的本质是运动性幻觉——空间定位障碍的运动错觉及体位障碍之错觉 最多见的是患者感觉天旋地转，或者自己在飘浮以及“翘翘板”样感觉 概述概述 眩晕（ vertigo）系因内耳迷路半规管壶腹嵴神经末梢、其神经传入径路或大脑皮质投影区遭受病变或过强的人为刺激，且超出了机体当时的代偿功能，导致人体自身的空间定向和平衡功能障碍所引起的一种运动性幻觉（hallucination）。为当今临床上的常见症状之一。根据国内上海医科大学史玉泉教授（1998）提供的资料，人群中的眩晕患病率为0.5%，约占神经内科门诊病人的5%-10%，住院病人的6.7%，耳鼻咽喉科门诊病人的7%；法国巴黎耳-神经功能检测及防治中心Toupet教授（2000）认为每七个法国人中就有一位在他（她）一生之中至少有一次眩晕发作，居病人就诊原因中的第三位（仅次于发热和头痛）。nullH.Perez-Garrigues,D.Kuessner,H.Benecke.Curr Med Res Opin.2007,23(11):2753-2761nullH.Perez-Garrigues,D.Kuessner,H.Benecke.Curr Med Res Opin.2007,23(11):2753-2761null 前庭系统 视觉人体的平衡三联 本体感觉前庭系统是维持平衡、感知机体与周围环境的主要部位 null引起眩晕的疾病比率背景与意义背景与意义30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕 前庭性眩晕终身患病率为7.8% 年患病率为5.2%、年发病率为1.5% 我国的研究：10岁以上眩晕患病率为4.1% 老年人群中高发。 头晕病因多种、表现多样，诊断和鉴别诊断困难。 眩晕定位诊断1、前庭神经核性眩晕 同侧Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ受损 ，或/和对侧运动、感觉长束受损 前庭中枢性眩晕 眩晕定位诊断 前庭中枢性眩晕2、脑干性眩晕 前庭小脑红核丘脑束受损 垂直、旋转眼震，持续时间长 邻近颅神经、运动或/和感觉长束 受损 3、大脑性眩晕： 颞上回前庭皮质区病变 邻近大脑受损 癫痫先兆或发作、癫痫型脑电异常 眩晕定位诊断 前庭中枢性眩晕 眩晕定位诊断 前庭中枢性眩晕4、小脑性眩晕 小脑绒球、小结叶病变 同侧小脑实质受损中枢性眩晕无听力障碍null 许多研究已证明不加区分的头晕患者与正常人群间，MRI、纯音测定及前庭功能等检查的结果无显著差别，检查的阳性率不到1%，因此不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查。 前庭系的生理解剖前庭系的生理解剖null眩晕解剖学基础1、前庭神经传导径路 1级神经元 前庭神经节 位于内听道 2级神经元 前庭神经核 桥延交界处 3级神经元 丘脑腹外侧核 大脑皮层颞上回头端 前庭 感受器 前庭感受器到大脑前庭中枢整个通路称前庭系统，上述任何部位病变均致眩晕。 2.前庭器 组成：3个半规管、椭圆囊、球囊 半规管前膨大形成壶腹、壶腹嵴，内有囊斑 有高度特异性感受本体感觉及感知身体位置和运动速度变化功能 .这些结构和功能破坏即可造成眩晕发作，并具有明显外物、自身旋转感觉。 3.前庭感受器和耳蜗听觉感受器 二者相邻，均位于内耳. 前庭神经与耳蜗神经在内听道中伴行， 内听道病变易使前庭、耳蜗神经同时受 累出现眩晕、耳蜗症状； 到达脑干后前庭神经与耳蜗神经分离， 分别终止于前庭神经核、耳蜗神经核， 故脑干细微病损并不出现前庭神经、耳 蜗神经同时受累表现； 前庭神经传入纤维较细，仅由8000条纤 维组成，受损后不易恢复。 4.脑干前庭神经核 组成：前庭下核、内侧核、 外侧核、上核 解剖结构及功能复杂， 脑干病变极易受损。 5.小脑 小脑绒球小结叶属古小脑， 发生学上是前庭核的一部分, 是小脑前庭代表区， 与前庭系统关系密切， 损害时眩晕剧烈。 6.椎-基底动脉系统与前庭系 统血供关系密切 Willis环先天异常占48%，某一支狭窄或缺如占27%，当脑缺血时，约54%Willis环不能提供良好代偿作用。 小脑后下动脉是椎动脉中变异最多分支，弯曲部位多，是终末动脉，易发生闭塞、栓塞。 小脑前下动脉发自基底动脉，如椎-基底动狭窄、闭塞，可产生继发性小脑前下动脉缺血。 主要起自小脑前下动脉，是内耳唯一供血动脉 分耳蜗支、前庭支，特点：细长，无侧支循环，易发生微循环障碍 当椎动脉-基底动脉-小脑前下动脉缺血时，引起迷路动脉缺血，出现内 耳症状；供应前庭系统的迷路动脉（内听动脉） 诊断思路诊断思路1.初诊 患者主要因头晕前来就诊 2.临床评估 经详细询问病史、查体和适当的辅助检查是否确定为真性眩晕？假性眩晕 查找眩晕的原因，给予患者适当的诊治。 眼源性 颅内异常 心血管疾病 全身性疾病 药物性 功能性 3.诊断 是中枢性还是周围性眩晕？是否存在导致眩晕的原发病临床评估 病史临床评估 病史 ·注意眩晕发作的特点，程度、持续时间、伴随症状、有无诱因，以及既往是否有类似的发作。 ·了解药物情况，特别是使用耳毒性药物。 ·询问目前患病情况，如中耳感染、高血压、冠心病、脑动脉硬化、颈椎病或颈部受伤史、精神情绪问题。 ·了解有无颅内损伤史和晕动病史，近期是否有病毒感染。典型症状典型症状 周围事物在旋转、倾斜、摇摆（最常见）或自身在一定平面上旋转、倾斜、摇摆，严重者可有站立不稳、倾斜。 –活动或睁眼常可加重眩晕症状。 –注意眩晕是否与体位有关。 常伴有恶心、呕吐、面色苍白及恐惧感。 –注意是否伴有听力障碍、耳鸣、耳内发胀。 –注意是否伴有复视、口周麻木、吞咽困难、构音障碍、共济失调等神经系统症状。 周围性眩晕：眩晕重，呈发作性，起病急，持续时间短（数分钟至数天）。患者意识清楚，可有耳鸣、耳聋。 中枢性眩晕：眩晕轻，持续时间长，患者多有意识障碍。植物神经症状轻或不明显，少有耳鸣、耳聋。体检体检内科检查：注意血压、心脏情况。 –除外高血压、心律失常导致的头晕。 –眩晕发作时可伴心动过缓，血压下降、肠蠕动亢进。 –变换体位，观察从仰卧位到直立位时血压、脉搏的变化，3分钟后重测血压。null耳科检查：有无结构异常，外耳道耵聍、鼓膜穿孔，以及听力情况。 神经系统检查： –眼球震颤：双侧眼球先向一侧慢慢转动，然后急速转回，是提示前庭功能障碍的可靠体征。 –指鼻试验：患者常会偏向前庭病变侧。 –平衡试验：包括指试验、闭目难立试验、单腿独立试验、盆带肌试验等，检查患者的平衡能力。null–中枢性眩晕患者常有中枢性损害的感觉和运动障碍体征。 ·眩晕模拟试验： –患者下蹲30秒，然后突然起立15秒，通常会诱发晕厥。 –颈动脉窦刺激试验：轻微按摩颈动脉窦10秒，通常会诱发心动过缓和晕厥。 –扭颈试验：行走时快速转头或使患者头部被动运动，如果只有颈部活动时才引起眩晕，而颈部不动时无眩晕，提示脊髓疾病、颈动脉或脑血管受压。 –旋转试验：让患者坐在快速旋转的椅子上（每2秒1次，连续10秒），可能诱发真性眩晕。什么是眩晕什么是眩晕分辨“头晕”、“眩晕”两个概念 头晕的概念要广泛的多，包括眩晕在内，还包括头脑昏沉感、头重脚轻感等常见头晕疾病的诊断流程：常见头晕疾病的诊断流程： 病史及体格检查（必须）眩晕非眩晕性头晕其他眩晕：偏头痛性，其他伴随神经系统症状或体证头部外伤耳科检查听觉症状发热CT/MRICT扫描Dix-Hallpike阴性：前 庭神经元 炎，其他阳性： BPPV梅尼埃病 迷路炎 突发性聋 伴眩晕， 迷路瘘管， 其他中枢神经 系统感染正常：基底 型偏头痛， TIA，其他异常：脑肿瘤 脱髓鞘疾病 脑梗死，其他颞部骨折 颅内出血 颅内压增高 其他有无鼓膜异常 胆脂瘤 中耳炎等无有有无无有头晕的主要病因头晕的主要病因眩晕占头晕的半数 前庭周围性眩晕多于前庭中枢性眩晕，比例为4-5：1。非眩晕性头晕非眩晕性头晕神经科疾病 耳科疾病 精神心理障碍疾病 全身系统疾病病因：头晕的症状分类头晕的症状分类null头晕的主要病因头晕的主要病因前庭周围性病因占 44% ~ 70% （BPPV > 复发性前庭病 > 梅尼埃病 > 前庭神经元炎 > 病因不明） 前庭中枢性占 7~11%，发病率为周围性的1/4~1/5 血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。头晕的主要病因头晕的主要病因精神心理性占 9~20% 前庭疾病激发精神-心理异常 精神心理加重既往的前庭疾病 精神心理导致头晕 颈性眩晕 与 偏头痛性眩晕 诊断不明 13~15% 头颅创伤后头晕 精神源性头晕 老年人的多感觉障碍性平衡失调 前庭疾病认识的局限头晕的主要病因头晕的主要病因非眩晕性头晕的病因众多，不只限于神经科或耳科疾病。 慢性、持续性头晕的病因主要与精神心理障碍（如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍）有关 短暂或发作性头晕则多与系统疾病（如贫血、感染、发热、低血容量、体位性低血压、糖尿病、药物副作用等）有关。详细的病史询问的八个主要问题详细的病史询问的八个主要问题 眩晕、头晕 单发、复发 持续时间 位置性、变位性眩晕 振动幻视 平衡障碍 眩晕与听功能 眩晕与头痛 眩晕发作的特点眩晕发作的特点 眩晕类型 旋转性/姿势不稳 眩晕的持续时间 激发/加重因素 相关的症状 听力、头痛、非前庭体征BPPV、前庭阵发症-数秒～数分 梅尼埃病-20分～数小时 前庭神经炎-数天～数周 脑干或小脑缺血-数分～数小时前庭神经炎-无 双侧前庭功能低下-行走 BPPV-头位 外淋巴漏、SCD-咳嗽、压力、强声前庭功能低下的三种基本形式前庭功能低下的三种基本形式 双侧前庭功能丧失 一侧前庭功能低下 前庭系统阵发性刺激 传统的错误观念传统的错误观念淘汰一些传统的认识和诊断中的错误观念 大量中老年人的慢性头晕经常诊断为椎基底动脉供血不足（VBI），并认为其为即非正常但又未达到缺血的一种状态。而不伴其他神经系统表现的单纯头晕或眩晕极少由VBI引起。国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI，认为它就是后循环系统的TIA而绝非单独且特异的疾病。VBI的诊断将越来越少。null 血流速度快 = VBI？TCDX片/CT/MRI骨质增生 = 颈椎病？null颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规. Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 颈椎病不是VBI的主要病因null对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现: 在近972例无症状与108例无转头出现后循环症状者之间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%) Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847颈椎病不是VBI的主要病因关于颈性眩晕关于颈性眩晕颈性眩晕的定义？颈性眩晕诊断的三个主要弱点颈性眩晕诊断的三个主要弱点没有特殊的实验室检查 颈痛与眩晕之间没有对应关系 无法确立诊断实验室检查的建议实验室检查的建议耳科及神经系统检查 心脏、脑神经、听力及共济运动检查。 常规行Dix-Hallpike检查 怀疑前庭（外周或中枢）病变，前庭功能检查， 中枢性眩晕行影像学检查。实验室检查的建议实验室检查的建议过度依赖辅助检查（如头或颈椎的CT/MRI、TCD等），对其临床局限性认识不足。 不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查。 眩晕诊断的构建眩晕诊断的构建病史：症状的判断，得出初步的方向性诊断 前庭功能检查：证实前庭损伤的侧别及真实性 其他检查： 听力学相关 其他可用于病因等判断的检查国内眩晕诊断的困境国内眩晕诊断的困境 诊断标准 梅尼埃病 2007年中华医学会耳鼻咽喉分会发布 BPPV 2007年中华医学会耳鼻咽喉分会发布 其他眩晕疾病？？？？？null临床分类：1、系统性眩晕 前庭系统病变引起，是眩晕 主要原因，可伴眼球震颤、 平衡、听力障碍。 （1）周围性（真性）眩晕 前庭感受器、前庭神经病变 （2）中枢性（假性）眩晕 前庭神经核、核以上中枢径 路病变前庭中枢外周中枢临床分类临床分类眩晕也可是颞叶癫痫的先兆。 位置性眩晕可为中枢性也可为周围性。 2.非系统性眩晕 是前庭系统以外的全身系统疾病引起。眩晕定性诊断一、血管性 二、炎症性 高热眩晕多因高温血液刺激了半 规管神经纤维 三、外伤性 四、中毒性 五、占位性 小脑桥脑角听神经瘤、胆脂瘤 六、代谢障碍性 糖尿病、尿毒症 七、退行性变性 八、先天遗传性 扁平颅底 Arnold--Chiari畸形 九、躯体疾病 癫痫 眩晕定性诊断 眩晕临床诊断 一、症状诊断 二、定位诊断 三、定性诊断 四、疾病诊断 眩晕？ 头昏？ 中枢性 周围性 血管性 感染性 中毒性 小脑后下动脉血栓 听神经瘤 Meniere病 前庭神经元炎 眩晕的原因眩晕的原因前庭系统与中枢联系过程中的任何部位受生理和病理因素的影响，都可能使这种信息发送的两侧对称性与均衡性遭到破坏，其结果客观上将表现为平衡紊乱，主观感觉则为眩晕。 对称性与均衡性遭到破坏可由一侧前庭系统受到刺激，功能亢进或减退，也可因两侧受到刺激的程度不同而发生。 眩晕分类眩晕分类假性眩晕 俗称头晕、头昏、沉闷，无旋转，常由供血不足、高、低血压、心血管病、基底偏头痛、失眠、植物神经功能紊乱、更年期综合症、颈椎病、眼病及某些真性眩晕遗留症等原因引起。 真性眩晕 患者感到自身或周围物体旋转、摇摆、浮动感，伴有恶心、呕吐、 耳鸣、平衡失调、眼震等症。真性眩晕真性眩晕只有前庭系统的障碍才会导致真性眩晕 存在于内耳中的外周性前庭系统 存在于颅内的中枢性前庭系统 眩晕鉴别 眩晕的时程 眩晕持续1天或1天以上 前庭神经元炎 迷路病变 脑干、小脑梗死 眩晕持续数小时数分钟 Meniere病 基底动脉系统TIA 眩晕持续短于30秒 易复发 与头位有关 良性发作性位置性眩晕 真性眩晕真性眩晕诊断要点 患者存在眩晕的典型症状。 体检和辅助检查发现平衡障碍和眼震。 如有一侧耳鸣、耳聋、应考虑内耳疾患，小脑、脑桥角病变和脑干病变。 如无耳鸣、耳聋或系双侧者，多为前庭神经元炎，癫痫，或包括供血障碍在内的其他脑干、小脑病变。前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕 特点：持续性眩晕，时间可达数月，眼震粗大，方向多变。 常见疾病：脑干脑炎、多发性硬化、后颅窝肿瘤、脑血管病（入脑动脉硬化、后下小脑动脉血栓、小脑出血、椎-基底动脉短暂缺血发作）前庭周围性眩晕 前庭周围性眩晕 特点：发作性眩晕，持续时间短（数分钟至数天），眼震细小，方向固定。 常见疾病：晕动病、前庭神经元炎、良性位置性眩晕、迷路炎、梅尼埃病、药物毒性、 良性位置性眩晕BPPV的诊断标准：良性位置性眩晕BPPV的诊断标准： - 与重力作用方向相信的头部运动或身体姿势变动诱发的短暂眩晕发作，眩晕呈旋转性或漂浮感，可伴随轻微头疼、恐惧、恶心及不稳定感等症状。 - Dix-Hallpike试验引出特征性眼震伴眩晕，其特征为：短潜伏期（一般1-5秒）；有限持续时间（一般<30秒）；患耳向下时诱发向地的旋转性耳震；恢复坐立位时出现反向眼震；反复置于诱发位置反应减弱。 - 鉴别或排除椎基底动脉供血不足，颈椎病和后颅窝肿瘤，以及其他中枢神经系统紊乱引起的疾病。 假性眩晕（也称头晕或非前庭性眩晕） 假性眩晕（也称头晕或非前庭性眩晕） 有头晕眼花、头重脚轻、摇晃不稳、甚至跌倒、但不偏向一侧。 无明确的周围环境或自身旋转的运动感，也无自主神经症状。 不出现眼震 引起假性眩晕的常见病症：引起假性眩晕的常见病症： - 眼源性眩晕：屈光异常、眼肌病变、视网膜病变。 - 本体感觉性眩晕：因脊髓后索或脑干内侧丘系病变致本体觉传入中断引起。伴有肢体深感觉减退，感觉性共济失调和肌张力减退等。偶可因腰肌、颈肌痉挛有过多的本体觉冲动传入中枢所致。 - 全身疾患引起的眩晕：心血管疾患（血压异常、严重心律失常、心肌供血不足、颈静脉窦过敏、主动脉弓综合征等）；其他病症：感染、中毒、血液病、代谢障碍（糖尿病、低血糖病、血脂异常）等。 - 精神性眩晕：见于神经症、焦虑症、抑郁症等。null眩晕发作频度 眩晕鉴别 眩晕发作频度 眩晕鉴别 眩晕眩晕一般都是由耳鼻喉科和神经内科疾病所引起 最危险的眩晕是来自神经科 更多的眩晕由耳鼻喉科疾病引起 前庭系统疾病前庭系统疾病 前庭周围性疾病 前庭中枢性疾病 周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别 周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别 null 周围性眩晕 中枢性眩晕   眩晕性质 突发性旋转性 旋转或蹒跚,多不稳感 眩晕程度 较剧烈 不定. 较轻，可逐渐加重 发生频率 阵发性 可能是经常性 眩晕相关变化 头位或体位变动时眩晕加重 与体位变动或头位无关 伴发症状 伴耳胀闷感、耳鸣、耳聋及恶心呕吐 多无耳部症状，多伴中枢症状 意识状态 无意识障碍 可有意识丧失 自发性眼震 水平旋转或旋转性，与眩晕方向一致 粗大、垂直或斜行性，方向多变 发作持续时间 持续数小时到数天，可自然缓解或恢复 持续时间长，数天到数月 闭眼/暗室 眼震增强 消失 严重伴随症状 （恶心、呕吐） 与眼震成正比 可能与眼震不成正比 视觉固定的影响 眼震被抑制，减弱或消失 眼震增强 体位试验 潜伏期短（3~20秒） 无 持续时间 短 长 重复 可变 恒定 疲劳性 易疲劳 无 前庭功能检查 可出现前庭重振现象 可出现前庭减振或分离现象 前庭中枢性疾病前庭中枢性疾病后循环缺血（椎基底动脉供血不足） 听神经瘤 小脑病变 第四脑室及脑干肿瘤或占位性病变 脑外伤 先天性或遗传性异常 后循环缺血PCI后循环缺血PCI病变血管包括椎-基动脉系统的任何部位，如前庭器的供血分支小动脉、前庭动脉前支、迷路动脉（内听动脉）、小脑前下动脉、基底动脉、椎动脉等。 血管性眩晕是以椎-基底动脉系统为主的多种脑血管病变引起前庭系统（前庭器官、前庭神经及脑干的诸前庭核）的供血不足而发生的眩晕。 前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕中风危象 眩晕伴有肢体麻木、言语表达能力下降、头晕、头痛等 突然出现原因不明跌跤或晕倒 应高度警惕脑梗塞、脑出血等，以免造成不良后果 脑血管意外的眩晕症状来的不是很猛烈，主要警惕有无上述伴随症状中国后循环缺血专家共识中国后循环缺血专家共识PCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是罕见的情况； PCI的最主要机制是栓塞； 无论是临床或影像学检查都无法可靠地界定既非正常又非缺血的状态； 虽然头晕／眩晕是后循环缺血的常见症状，但头晕／眩晕的常见病因却并不是后循环缺血。 基于以上认识，国际上已用PCI概念取代了VBI概念，国际疾病分类中已不再使用VBI后循环缺血后循环缺血病因 动脉粥样硬化——动脉壁的一种非炎性，增生性、退行性改变。管壁内膜有类脂质沉着，内膜增生粗糙、退变，丧失弹性，管壁增厚，钙化甚至骨化，导致管腔闭塞。后循环缺血后循环缺血临床症状：眩晕，并伴有恶心、呕吐，颈部或枕部疼痛、复视、耳鸣、构音不清、共济失调、单侧或双侧肢体麻木无力、跌倒或短暂意识障碍等。 眩晕的性质：旋转性、浮动性、移动性或双下肢发软、站立不稳，自觉地面摇晃、倾斜。头晕眼花“的感觉。 伴发症状：单侧或双侧耳鸣及听力减退，听力检查为感音神经性耳聋。耳蜗症状的出现，提示基底动脉的分支内听动脉供血不足，内耳的血供内耳的血供内耳缺血内耳缺血可能与内耳血供有关的疾病包括：伴或不伴眩晕的突发性聋、眩晕以及部分前庭神经炎，这些疾病都涉及内耳缺血或内耳卒中。如果只累及耳蜗，临床表现为突发性聋；只累及前庭，临床表现为眩晕；累及耳蜗和前庭则表现为突发性聋和眩晕。上述两类眩晕的持续时间一般都较长，同时伴有明显的平衡障碍，旋转性眩晕一般持续时间可超过 24小时，平衡障碍时间可更长，可达一周。但这些都缺乏颞骨病理证据 内耳缺血的临床诊断内耳缺血的临床诊断心脑血管检查，以了解内耳缺血的易患因素，包括：血糖、血脂、颈部和椎动脉血管超声检查、后循环的MRA检查。血管造影可显示动脉狭窄的部位、程度以及慢血流状态； 内耳磁共振检查； 高刺激率听性脑干反应(ABR)： 前庭周围性疾病前庭周围性疾病梅尼埃病 迷路炎 前庭神经炎 良性阵发性位置性眩晕 儿童良性阵发性眩晕 耳毒性药物 自身免疫性内耳病 外淋巴漏 大前庭水管综合征 听神经瘤 Hunt综合征精神及心因性眩晕精神及心因性眩晕 更年期综合症：头昏、头沉、头痛、眩晕、耳鸣、焦虑、抑郁、神经过敏、易激动、失眠等 眩晕的程度与更年期病症情呈正相关 植物神经功能紊乱： 常见眩晕症的临床特点常见眩晕症的临床特点· 梅尼埃病（美尼尔病） · 梅尼埃病（美尼尔病） - 多发于中年人。 - 发作性剧烈眩晕，伴耳鸣，耳聋，每次发作持续20分钟以上，至少发作2次。 - 听力检查发现听力下降，重振试验有典型异常发现。· 良性阵发性位置性眩晕· 良性阵发性位置性眩晕 - 某一头位诱发的短暂（持续数秒至数分钟）突发性眩晕和眼震。 - 可伴有恶心，呕吐，但一般无听力障碍和耳鸣，无中枢神经系统症状和体征。 - 缓解期可无任何不适。·前庭神经炎或前庭神经元炎·前庭神经炎或前庭神经元炎 - 多发于儿童/青少年。 - 病前常有上感史。 - 突发性眩晕，常伴有恶心，呕吐。持续数天后逐渐减轻，病程2-6周。 - 缓解期常有枕部疼痛和乏力。颈源性眩晕颈源性眩晕 - 发病年龄多在40岁以上。 - 反复发作与颈部运动有关，眩晕可伴耳鸣，耳聋，头痛，视觉症状，颈神经根受压的症状和体征，少数病人发作时出现意识障碍。 - 经前庭功能，颈椎X线，经颅多普勒超声（TCD）检查可发现颈椎病变或椎动脉狭窄/动脉硬化。血管性眩晕 血管性眩晕 ·- 多发生于老年人，因后循环系统供血不足所致。 - 眩晕可伴耳鸣，耳聋，视觉症状，肢体麻木，构音困难。 - 病程较长。 - CTA,MRA,TCD检查可发现椎-基底动脉狭窄或闭塞等异常。眩晕的治疗眩晕的治疗多采用保守疗法控制和缓解症状避免破坏性手术 40%患者可通过改变生活习惯控制症状（低盐饮食、舒解压力、戒烟酒） 40%的患者可通过药物治疗有效控制 <20%患者药物控制无效需手术治疗 眩晕治疗 一般处理 静卧 减少刺激 控制水盐摄入 防治并发症 药物治疗 镇静、抗晕剂：安定、敏使朗 改善血液循环药：敏使朗、西比灵 抗胆碱能药：莨菪碱 脱水利尿剂：速尿 营养代谢药：ATP 诊断流程：诊断流程：1.传统分类：前庭周围性和前庭中枢性 2.依据临床表现不同而逐步诊断： ⑴.根据眩晕持续时间诊断，但临床表现更重要： BPPV、梅尼尔病、TIA、偏头痛、前庭神经元炎、中枢病变、神经心理疾病。 ⑵.根据眩晕发作频度诊断： 单次严重眩晕、反复发作性眩晕、伴其他神经系统表现的反复发作眩晕、反复发作性位置性眩晕眩晕的治疗眩晕的治疗眩晕发作期治疗——控制眩晕症状 一般治疗 卧床 改善睡眠 心理治疗 抗抑郁 低盐饮食眩晕的治疗眩晕的治疗发作性期药物治疗 扩血管 脱水 镇静 用药原则——药要进去，水要出来眩晕治疗眩晕治疗发作性期推荐药物 镇静：鲁米那——降低前庭神经核的静息和交叉活动 脱水：20%甘露醇、50%葡萄糖 扩血管：654-2、阿托品——降低胆碱能传入神经兴奋性眩晕治疗眩晕治疗非急性期用药原则 眩晕急性期后，前庭约需3-6个月 药物治疗应 治疗坚持3-6月 以前庭代偿和改善微循环为主A.非药物治疗-前庭训练A.非药物治疗-前庭训练 主要训练方式是鼓励患者重复进行可诱发眩晕的动作，从而增强中枢神经系统的代偿机制。 目标注视：在急性期，患者可持续性眼颤时，让患者用双眼向引起头晕的方向持续注视。 站立和行走：在急性期，患者有持续性眼颤时，让患者尽量站立和行走。早期需扶墙或有人搀扶。开始恢复时，可在站立和行走的同时加入头部运动，先慢慢从一侧转到另一侧或上下运动，然后增强向各个方向的快速运动。 头眼协调训练：当向各个方向的目标注视眼震均消失时，让患者凝视一个目标的同时上下左右晃动头部，可逐步增加晃动速度。 变换目标训练：用视和头的联合运动在2个分离的目标之间快速移动。B.药物治疗B.药物治疗 治疗目标：中止眩晕发作、恢复患者自理能力、预防药物不良反应。 通过抑制健侧前庭功能或恢复患侧前庭功能，以及增强前庭代偿作用、以消除或减轻症状。 对于晕动症患者，需采用预防措施。 给药途径：可口服给药，对于症状严重者应肌肉注射或静脉注射。前庭抑制剂前庭抑制剂药理作用：通过作用于初级到次级前庭神经元冲动传播和前庭神经核保持一定张力的神经传导通路，发挥缓解眩晕症状的作用，以镇静剂为主。镇静剂镇静剂：缓解焦虑、恐惧情绪，抑制前庭神经核活性，使神经和肌肉松弛，特别适合伴有恐惧、焦虑的患者。 － 主要用药：地西泮（安定）、劳拉西泮、艾司唑仑、利多卡因。抗组胺药抗组胺药：阻断组胺受体，抑制前庭神经元活性，通过中枢抗胆碱活性，产生止吐、抗眩晕效果。 － 主要用药：苯海拉明、地芬尼多、异丙嗪（非那根）。抗胆碱能药物抗胆碱能药物：通过中枢抗胆碱作用抑制前庭系统活性，扩张微血管而改善内耳循环，抑制腺体分泌，并有止吐作用。 － 特别适用于恶心、呕吐严重的患者。 － 主要用药：阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱null镇吐剂 药理作用：具有中枢多巴胺和胆碱能拮抗作用，通过抑制呕吐中枢防治恶心、呕吐。 主要用药：甲氧氯普胺、氟哌利多。 血管扩张剂 药理作用：改善内耳和/或脑组织的血供。 临床应用：特别适合伴有耳鸣、耳聋和脑动脉硬化的患者。 主要用药：氟挂利嗪、倍他司丁、阿米三嗪/萝巴新复方制剂、银杏叶制剂、复方甲磺酸二氢麦角隐亭制剂、丁咯地尔。null－ 钙拮抗剂（如尼莫西平）可增加脑血流量，适用于血管性眩晕。 利尿剂 药理作用：治疗膜迷路积水，适用于梅尼埃病。 主要用药：乙酰唑胺、双氢克尿噻。 其他药物 抗血小板凝聚剂（如阿司匹林、氯吡格雷）：可预防脑血栓形成，适用于血管性眩晕。null相当部分头晕的病因难以确定，予症状性诊断，不随意地予以病因诊断。辅助检查辅助检查null·一般项目：血常规，血糖等。 - 除外低血糖，贫血导致的头晕。前庭功能检查：前庭功能检查： - 自发性眼球震颤检查：患者头部不动，双眼注视前方50cm处的目标，并向左，右，上，下，左上，左下，右上，右下注视，侧视的角度在45度以内，否则可能诱发出生理性终位眼球震颤。交替遮盖一眼检查，如果遮盖眼出现眼球震颤，称为单眼眼球震颤或潜伏性眼球震颤，多由先天性或中枢疾病所致。前庭周围性眼震表现为眼震呈水平性或水平略带旋转性，有快慢相之分，眼震持续时间较短。前庭中枢性眼震表现为眼震呈水平，旋转，垂直或混合，有时无快慢相之分，眼震持续时间长（数月或数年）。前庭诱发试验：前庭诱发试验：主要包括冷热刺激试验和旋转试验。冷热刺激试验是用温水和冰水注入外耳道，刺激半规管而产生眼球震颤和眩晕，主要异常反应有一侧半规管轻瘫和/或眼震优势偏向。如冷热刺激试验诱发出的眩晕性质和程度与患者本身的眩晕相同，提示病变在前庭器或其附近；如诱发出的眩晕比患者本身的眩晕轻，提示病变在前庭系统；如诱发出的眩晕比患者本身的眩晕重或性质/程度不同，提示病变不在前庭系统。 位置试验位置试验：让患者坐在检查台上，双眼注视检查者的前额，检查者双手固定患者的头部，然后让患者仰卧，观察是否出现眼球震颤，如10-15秒后无反应，让患者坐起再观察10-15秒。以同样步骤让患者左侧卧，右侧卧等观察是否出现眼震。 null眼震电图检查：定量测量眼球运动；客观，准确地反映眼球运动情况；可闭眼状态下的眼震。 - 电测听：前庭周围系统病变常同时累及听觉器官，而中枢神经系统病变很少引起听觉障碍。检查患者的听力常能提供有价值的诊断信息。 - 移动平板位置图：定量测定自动姿态反射及保持平衡的能力。 ·其他（根据怀疑病因选择相应检查） - 头颅X线摄片：包括侧位相，乳突相，内听道相，颞骨岩部相。 - 必要时查脑电图，视觉，脑干和体感诱发电位。 - 脑脊液检查。 - 其他颅脑影像学检查。null 谢谢