肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成

null肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成 (Pulmonary Thromboembolism PTE Deep venous thrombosis DVT ) 肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成 (Pulmonary Thromboembolism PTE Deep venous thrombosis DVT ) 延边大学附属医院09级研究生：金财德 导师：关立克PTE-DVT DVT脱落 PTEPTE-DVT DVT脱落 PTE80%~90%PTE患者栓子来源于下肢DVT 70%PTE患者合并DVT 本质：是一种疾病在不同部位，不同阶段的不同临床现形式。 统称为：静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism VTE) 关键在于DVT的预防 ———树立VTE观栓子null尸检中常可见下肢DVTnull肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是各种栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 (99% 的栓子为静脉或右心系统) 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征 。 肺梗死(pulmonary infarction，PI)指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 ——肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 ——肺栓塞后肺组织不易发生坏死，原因是肺组织有 四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 ——肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 ——既往有心肺疾病者易发生肺梗死。 相关概念null大块肺栓塞(massive PTE)：栓塞≥2个肺叶者，or栓塞<2个肺叶伴休克/低血压的患者（收缩压≤90mmHg或血压下降≥40 mmHg持续15分钟以上，且非由新发现的心律失常、低血容量等所致）。 非大块肺栓塞(non-massive PTE)：不属于上述情况。 次大块肺栓塞(sub-massive PTE)：出现右心功能不全/超声心动图表现右心室运动减弱(右心室前壁运动幅度<5mm)的非大块肺栓塞患者. 经济舱综合征(economy class syndrome，ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成(traveler’s thrombosis)。建议至少每4 h活动肢体1次 E栓塞：上网时间比较长而导致的下肢静脉血栓形成的事件，与现代工作电脑使用普及以及相关习惯有关。 相关概念null据英国某媒体报道： 几乎平均每月就有1名乘客死于“经济舱综合症”。 到目前为止，死于此症的最小乘客是年仅1岁的卢比，他是从古巴飞往英国14天后死于肺栓塞。 2001年10月，有一名健康、苗条、年仅28岁的英国妇女，在经历长达20小时飞行后，猝死于此症。 2009年9月悉尼奥运会期间，3名英国运动员患“经济舱综合症”。 肥胖、吸烟、体弱多病的老年乘客易患此病。 1999年底，国际静脉研究机构悉尼会议指出，“经济舱综合症”已成为“公共健康问”。 美国参议院已把每年3月作为DVT的警示月。PTE-DVT概况——Blood No.！PTE-DVT概况——Blood No.！发病率： 西方：年发病率为1.0 ‰和0.5 ‰。 美国：心血管疾病中,占第三位,仅次于冠心病和高血压 阜外: PTE 占肺血管病的第一位。 死亡率： 未治疗PTE 病死率为25 %～30 %。 经治疗死亡率可降至2%~8 %。 2/3 死亡在1-2小时内发生 占全部疾病死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死 误漏诊率：70%~90%。 ——一个字“高” 仅7％的患者得到及时与正确的诊断和治疗。 ——不容忽视的国际性医疗问题中国人VTE“发生率低”需考虑的影响因素中国人VTE“发生率低”需考虑的影响因素近10年北京协和医院新诊断的VTE病例数意识？诊断技术？null近10年国内杂志发表的有关VTE的文章数目 与临床医生的诊断,意识提高有关null非0型血是VTE的危险因素 0型血是VTE的保护因素非0型血是VTE的危险因素 0型血是VTE的保护因素 非O型血人群血浆F Ⅷ和vWF的浓度比O型血人群高 血浆中FⅧ 和vWF浓度升高是VTE的一个危险因素 目前，在一般VTE危险因素的综合中，还没有提及ABO血型F Ⅷ——血友病因子 vWF——血管性假血友病因子von Willebrand病理 生理学病理 生理学1856年德国病理学家Virchow提出血栓形成三要素 ——静脉血流淤滞 ——血液高凝状态 ——静脉血管壁损伤 往往有>1个因素叠加参与血栓的形成 5%找不到易患因素PTE血栓来源： 下腔静脉径路（80 %～90 %） 下肢静脉栓子（髂静脉，股静脉，腘静脉）占79％ 盆腔静脉栓子占1I％ 上腔静脉径路（10 %～20 %） 颈内和锁骨下静脉内插入置管和静脉内化疗置管 右心腔（以房颤患者多见）栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧null肺血管痉挛null（2）功能性分流（3）肺不张（3）真性分流卵圆孔开放解剖分流肺，心分流临床表现临床表现注：80％以上患者没有任何症状而易被临床漏诊。—呼吸困难：尤以活动后明显(浅快) —胸痛： 胸膜性胸痛（腋下前胸区最明显。多与深呼吸、 剧烈咳嗽、体位有关） 心绞痛样胸痛 —恐惧、濒死感 —晕厥 可为PTE的唯一或首发症状 —咳嗽 —咯血 量<30 ml —心悸 —无症状 所谓“PI三联征”：呼吸困难、胸痛及咯血者< 30％。 （1）症状：多种多样，均无特异性。null视： 呼吸急促——>20次/分（浅快） 心动过速——>90次/分 颈静脉充盈或异常搏动 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热 触： 胸廓运动减弱 叩： 胸腔积液的相应体征 听： 呼吸音减低 哮鸣音，细湿罗音 P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音（2）体征null疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征 —医学界普遍认为DVT是PTE的 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 测量双侧大小腿周径（一侧较对侧超过1 cm） 行走后患肢易疲劳或肿胀加重测量部位 髌骨为null首选:多普勒超声股静脉血栓静脉血栓栓塞：通常不被察觉静脉血栓栓塞：通常不被察觉大约有80%的DVT患者无临床症状辅助检查辅助检查动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值 核素肺通气/灌注扫描 CT肺动脉造影（CTPA） 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA）确诊方法血浆D - 二聚体（D-dimer）血浆D - 二聚体（D-dimer） 敏感度92％～100 % 特异度40％～43％ 主要价值在于能排除APTE —低度可疑的APTE患者，若<500 μg/L可排除 —高度可疑APTE的患者，无论D-dimer如何 不能排除APTE，均需进行相关辅助检查动脉血气分析动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒。肺血管床堵塞15%-20%即可出现。 据统计，约20％确诊为APTE的患者血气分析结果正常。 Marshall公式 PaO2(mmHg)=102-0.33×年龄 心电图心电图—窦速 —V1-V4 T波改变和ST段异常（右室劳损） —SIQIIITIII征(典型表现) —完全不完全右束支传导阻滞，肺性P波 —电轴右偏14%~30%为一过性，对APTE的诊断无特异性nullI导II导III导ECG SIQIIITIII RBBBnullV1V3V2V4胸部X线平片：典型表现占25%胸部X线平片：典型表现占25%盘状肺不张、实变 局部性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺叶透亮度增加，栓塞部位肺血流减少（Westermark征 肺野局部浸润阴影，尖端指向肺门楔型阴影 Hampton驼峰征:常位于下肺肋膈角区楔形密影 患侧横膈抬高,胸腔积液（少~中量） 肺门动脉扩张，右下肺动脉干增宽或肺动脉段突出 右心腔扩大null（2）Westermark sign（1）Atelectasis（3）楔型阴影（3）Hampton's Humpnull（4）Diaphragm elevated（6）enlarged right ventricle（5）肺门动脉扩张，肺动脉段突出超声心动图超声心动图 Miniati报道：50%的患者正常 肺血栓发现率约为15 % 价值：PTE右心负荷及除外其他心血管疾病有重要价值 （1）直接征象：肺动脉主干及其左右分支或右心腔血栓。 （2） 间接征象—右心负荷过重的表现，如右心室和(或)右心房扩大，右心室壁局部运动幅度下降，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移左心腔变小，呈“D”字行，肺动脉干增宽等。大面积和次大面积PTE大面积和次大面积PTE（1）右心扩大 在左心室长轴切面—右心室前后径与左心室比值> 0. 5 在心尖四腔心切面—右心室与左心室横径比值> 1. 1 (1. 40 ±0. 27) ; 右心房与左心房横径比值> 1. 1(1.42 ±0. 27) （2）右室壁运动幅度明显减低 PTE 时,右室壁从基底部至中间部的游离壁运动减低, 而右心室心尖部几乎运动正常。 右心室前壁运动幅度通常< 5 mm 甚至消失。 右室壁运动是否减低常作为区别次大面积PTE 的特定指标 （3）三尖瓣返流—峰值速度大于2. 5 m/ s （4）左心室舒张功能减低—二尖瓣口：E /A <1核素肺通气/灌注扫描 （ Ventilation/Perfusion Lung Scan ）核素肺通气/灌注扫描 （ Ventilation/Perfusion Lung Scan ） 敏感性为92%，特异性为87% 典型征象：与通气显像不匹配的肺段分布 灌注缺损。 仅用于无法进行CTPA检查或存在肾功能不全及对造影剂由不良反应的患者CT肺动脉造影CT肺动脉造影 敏感性为90% 特异性为78%～100% 取代核素肺通气/灌注扫描诊断PTE一线检查手段 有望取代肺动脉造影成为诊断PTE的金标准。 直接征象—肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影 间接征象—肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失 null磁共振肺动脉造影(MRPA) 磁共振肺动脉造影(MRPA) 敏感性为50%～ 87% 特异性为96%～100% 对亚肺段栓塞的诊断受限，漏诊率60% 适用于碘造影剂过敏患者null左右肺动脉 主干骑跨血栓null左肺动脉主干血栓肺动脉造影-金标准肺动脉造影-金标准最有价值的征象是： —动脉充盈缺损 —肺动脉分支完全堵塞（截断现象） —肺野无血流灌注 —肺动脉分支充盈和排空延迟 注：该检查有一定危险性，特别是对并发肺动脉高 压的患者，致残率约1%，死亡率为0.01%～0.5% 患者需介入治疗：导管取抽吸栓子，直接动脉内溶栓时 应用可以发现肺动脉亚段内1～2 mm 的血栓nullDutch研究采用-临床诊断评价评分Dutch研究采用-临床诊断评价评分>4分为高度可疑，≤4分为低度可疑 其中低度可疑组中仅有5%患者最终诊断为肺栓塞null>500ug/L急性肺栓塞危险分层急性肺栓塞危险分层@ 当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况治疗策略治疗策略Choose your answer.Choose your answer.双腿或单腿不停地抖动、摇晃，有人说这是 一种“坏习惯”。 侧卧，仰卧睡眠哪种是最佳姿势？ 长时间坐(飞机，火车，汽车等)旅行 白酒，啤酒，饮料，矿泉水，还是睡觉 ——你选哪种？