急性单纯性阑尾炎临床路径（2009版）

急性单纯性阑尾炎临床路径（2009版） 一、急性单纯性阑尾炎临床路径住院 （一）适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9） 行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）； 2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、 腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验； 3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶； 4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有 右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成； 5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊； 疑似妇科疾病时，请妇科会诊。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1.诊断明确者，建议手术治疗； 2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗； 3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。 （四）标准住院日为≤7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码； 2.有手术适应证，无手术禁忌证； 3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。 1.血常规、尿常规； 2.凝血功能、肝肾功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.心电图； 5.其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药； 2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时； 3.如手术时间超过4小时，加用1次； 4.无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。 （八）手术日为住院当天。 1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。 2.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。 3.病理：术后标本送病理检查。 4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。 （九）术后住院恢复≤7天。 1.术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗； 2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食； 3.术后2－3天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理； 4.术后复查血常规。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1.患者一般情况良好，恢复正常饮食； 2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常； 3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。 （十一）有无变异及原因。 1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。 2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。 二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为 急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9） 　　　　　行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09） 患者姓名：　　　　　　　　　　　性别：　　　　年龄：　　　　门诊号：　　　　　　　住院号：　　　　　　 住院日期：　　　年　　月　　日　　　　出院日期：　　　年　　月　　　日　　　　　标准住院日：≤7天 时间 住院第1天（急诊手术） 住院第2天（术后第1天） 住院第3天（术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 1.​ 询问病史，体格检查 2.​ 写病历 3.​ 上级医师、术者查房 4.​ 制定治疗方案 5.​ 完善相关检查和术前准备 6.​ 交代病情、签署手术知情同意书 7.​ 通知手术室，急诊手术 1.​ 上级医师查房 2.​ 汇总辅助检查结果 3.​ 完成术后第1天病程记录 4.​ 观察肠功能恢复情况 1.​ 观察切口情况 2.​ 切口换药 3.​ 完成术后第2天病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 1.​ Ⅰ级护理 临时医嘱： 1.​ 术前禁食水 2.​ 急查血、尿常规（如门诊未查） 3.​ 急查凝血功能 4.​ 肝肾功能 5.​ 感染性疾病筛查 6.​ 心电图 7.​ 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片 长期医嘱： 1.​ Ⅱ级护理 2.​ 术后半流食 长期医嘱： 1.​ Ⅱ级护理 2.​ 术后半流食 临时医嘱： 1.​ 根据患者情况决定检查项目 主要 护理 工作 1.​ 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 2.​ 术前准备 3.​ 术前宣教 1.​ 观察患者病情变化 2.​ 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 1.​ 观察患者一般状况，切口情况 2.​ 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气 3.​ 饮食指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医师 签名 　 　 　 时间 住院第4天（术后第3天） 住院第5天（术后第4天） 住院第6-7天 （术后第5-6天） 主 要 诊 疗 工 作 1.​ 上级医师查房 2.​ 复查血常规及相关生化指标 3.​ 完成术后第3天病程记录 4.​ 观察患者切口有无血肿，渗血 5.​ 进食情况及一般生命体征 1.​ 观察切口情况，有无感染 2.​ 检查及分析化验结果 1.​ 检查切口愈合情况与换药 2.​ 确定患者出院时间 3.​ 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 4.​ 开具出院诊断书 5.​ 完成出院记录 6.​ 通知出院处 重 点 医 嘱 长期医嘱： 1.​ Ⅱ级护理 2.​ 半流食 临时医嘱： 1.​ 复查血常规及相关指标 长期医嘱： 1.​ Ⅲ级护理 2.​ 普食 临时医嘱： 1.​ 通知出院 主要护理工作 1.​ 观察患者一般状况及切口情况 2.​ 鼓励患者下床活动，促进肠 功能恢复 1.​ 观察患者一般状况及切口情况 2.​ 鼓励患者下床活动，促进肠 功能恢复 1.​ 协助患者办理出院手续 2.​ 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医师 签名