结节性甲状腺肿临床路径（2009版）

结节性甲状腺肿临床路径（2009版） 一、结节性甲状腺肿临床路径住院流程 （一）适用对象。第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10：E04. 902） 　　　　　　　　行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗-外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1.病史：颈部肿物； 2.体格检查：触诊发现肿物随吞咽移动； 3.实验室检查：甲状腺功能； 4.辅助检查：超声检查、颈部X光片； 5.鉴别诊断：必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT（排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据）检查。 （三）选择治疗的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1.甲状腺肿物造成气管压迫症状；可疑恶变；伴随甲亢表现；影响外观； 2.患者的全身状况良好，无手术禁忌证； 3.征得患者同意。 （四）标准住院日为≤10 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD10：E04.902结节性甲状腺肿疾病编码； 2.年龄 ≤ 70 岁； 3.需要进行手术治疗； 4.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 5.对具有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例，不进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-4天，所必须的检查项目。 1. 血常规、尿常规； 2. 甲状腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等； 3．肝功能、肾功能； 4．感染疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 5. 胸部X光片与颈部X光片； 6. 心电图； 7．甲状腺超声检查； 8．声带功能检查、气管软化试验。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1．按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 2．无特殊情况，术后24小时停用预防性抗菌药物。 （八）手术日为住院第 2-5天（依术前准备完成情况而定）。 1.麻醉方式：颈从阻滞麻醉或全麻； 2.手术方式：甲状腺（部分、次全、全）切除术； 3.手术内置物：根据术中情况决定是否切口引流； 4.病理: 术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。 （九）术后住院恢复≤6 天。 术后必须复查甲状腺功能。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1.一般情况良好； 2.无引流管或引流管拔除； 3.可门诊拆线，切口愈合良好。 （十一）有无变异及原因分析。 1.因患者术后出现严重并发症而延期出院； 2.术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况。 二、结节性甲状腺肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10: E04. 9） 　　　　　行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5） 患者姓名：　　　　　　　　　　　性别：　　　　年龄：　　　　门诊号：　　　　　　　住院号：　　　　　　 住院日期：　　　年　　月　　日　　　　　出院日期：　　　年　　月　　日　　　　　　标准住院日　≤10天 时间 住院第1-4天 住院第2-5天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 1.​ 询问病史、体格检查、初步诊断 2.​ 完成“住院志”和首次病程记录 3.​ 开具常规实验室检查单和辅助检查单 4.​ 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 5.​ 完成“术前小结”和上级医师查房记录 6.​ 向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意” 7.​ 术前准备 8.​ 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书” 9.​ 签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书” 10.​ 下达术前医嘱 1.​ 实施手术 2.​ 下达术后医嘱 3.​ 完成手术记录和术后当天病程记录 4.​ 向家属交待术中情况及注意事项 5.​ 上级医师查房 6.​ 完成上级医师查房记录 7.​ 麻醉科医师术后随访 8.​ 交班前医师查看术后患者情况并记录交班 重 点 医 嘱 长期医嘱： 1.​ Ⅱ级护理 2.​ 普食 临时医嘱： 1.​ 血常规+血型、尿常规+镜检 2.​ 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、 感染性疾病筛查、甲状腺功能 1.​ 声带检查、耳鼻喉科会诊 2.​ 颈部X光片 手术医嘱： 1.​ 在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术 2.​ 如用普鲁卡因麻醉，应予皮试 3.​ 抗菌药物皮试 4.​ 必要的术前用药 5.​ 必要时术前备血 长期医嘱： 1.​ 术后护理常规 2.​ Ⅰ级护理 3.​ 术后6小时半流食 4.​ 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶 临时医嘱： 1.​ 心电监护、吸氧、静脉补液 2.​ 备气管切开包 主要 护理 工作 1.​ 入院介绍、入院评估 2.​ 健康宣教、心理护理 3.​ 指导患者完成相关辅助检查 4.​ 术前准备 5.​ 定时巡视病房 1.​ 观察病情变化 2.​ 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理 3.​ 定时巡视病房 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 时间 住院第3-6天（术后第1日） 住院第4-7天（术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 1.​ 上级医师查房：进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管 2.​ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 1.​ 医师查房 2.​ 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 1.​ Ⅱ级护理 临时医嘱： 1.​ 切口换药 长期医嘱： 1.​ Ⅱ级护理 主 要 护 理 工 作 1.​ 观察患者病情变化 2.​ 健康宣教 1.​ 观察患者病情变化 2.​ 健康宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 医师 签名 　 　 时间 住院第5-8天（术后第3日） 住院第6-10天（术后第4-6日） 主 要 诊 疗 工 作 1.​ 医师查房 2.​ 完成病程记录 1.​ 上级医师查房，确定患者出院日期 2.​ 完成上级医师查房记录 3.​ 出院日完成“出院总结”和“病历首页”的填写 4.​ 切口换药，切口评估 5.​ 向患者交待出院注意事项、复诊时间 6.​ 通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： 1.​ Ⅱ级护理 临时医嘱： 1.​ 住院日切口换药 2.​ 通知出院 3.​ 出院日切口拆线 主 要 护 理 工 作 1.​ 观察患者病情变化 2.​ 健康宣教 1.​ 观察患者病情变化 2.​ 健康宣教 3.​ 协助患者办理出院手续 4.​ 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 医师 签名