白血病-6

null白血病白血病Leukemia 第一节 概述第一节 概述白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。 白血病细胞克隆具有增殖失控、分化障碍、凋亡受阻、免疫逃逸的生物学特征。 在骨髓或其它造血组织中白血病细胞大量增生和蓄积，正常造血受抑制，浸润全身各组织与脏器，产生相应的临床表现。 病 因 病 因 病毒： (1)50年代初分离出第一株小鼠白血病病毒(MLV)，并证实是多种动物白血病的主要致病因素，为RNA病毒。 (2)80年代初，分离出人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ），并证实是人类T细胞白血病的病因。 病 因 病 因 电离辐射：X射线、γ射线、中子、放射性同位素等均可诱发白血病。 方式:一次性大剂量照射或小剂量反复照射。 病 因 病 因 化学因素：损伤骨髓造血的化学因素均可致白血病。 1.化学物质 苯、杀虫剂、染发剂等。 2.药物 国际抗癌研究中发现有50种药物可引起AL。 烷化剂：氮介、CTX、马法兰、白消安。 氯霉素、保泰松、乙双吗啉。 病 因 病 因 遗传因素：证据来源于家族性白血病。 同卵孪生子中，一个患白血病，另一个患病机会可 高达20%。 同胞兄弟姐妹之间同患白血病的机会比一般正常人 高4倍。 Faconic贫血--各种癌变。 病 因 病 因 免疫因素： 自身免疫病患者容易发生慢性淋巴细胞白血病 发病机制发病机制1.增殖失控 无节制增殖。 2.分化障碍 分化停滞。 3.凋亡受阻 白血病细胞蓄积。 4.免疫逃逸 AL极其有限的抗原性。第二节 急性白血病 Acute Leukemia第二节 急性白血病 Acute Leukemia 急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病。骨髓中白血病细胞大量增殖并浸润各种器官和组织,正常造血受抑制，主要表现为贫血 、出血、发热及浸润等。 临床表现 临床表现1.贫血（80%) 常为首发，进行性加重。 原因：无效造血、溶血、失血。 2.发热(70%) 低热白血病引起，高热继发 感染。原因：细菌、病毒、霉菌感染。 3.出血（40%） 不同部位，不同程度。 原因：血小板下降、浸润感染、凝血因子减少。 临床表现临床表现4.器官和组织浸润的表现 淋巴结及肝脾肿大：ALL 骨和关节疼痛：胸骨压痛，绿色瘤 齿龈肿胀、皮肤浸润(sweet综合征)：M4、M5 中枢神经系统白血病（CNSL）：ALL 睾丸白血病：儿童ALL null齿龈肿胀null皮肤浸润 实验室检查（形态学） 实验室检查（形态学）血象： 1.白细胞质和量的改变：出现相当数量的原始及幼稚细胞（白血病细胞）。 约2/3的病人白细胞增高，可超过100×109/L，称为高白细胞性白血病。1/3白细胞数减低或正常，如＜ 1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。 2.贫血和血小板减少。 实验室检查（形态学） 实验室检查（形态学）骨髓象： 1.骨髓增生旺盛。如增生低下，称为低增生性白血病。 2.原始+第二代≥30%。 形态异常，AML可见Auer小体。 3.正常的幼红细胞和巨核细胞明显减少。细胞化学染色特点细胞化学染色特点 实验室检查（形态学）急性白血病分型急性白血病分型 1976年提出急性白血病FAB分型 80年代提出白血病的MIC-M分型 1999年提出WHO2000分型方法急性白血病FAB分型急性白血病FAB分型 急性髓细胞白血病： M0 急性髓细胞白血病微分化型 M1 急性粒细胞白血病未分化型 M2 急性粒细胞白血病部分分化型 M3急性早幼粒细胞白血病 M4急性粒-单核细胞白血病 M5急性单核细胞白血病 M6急性红白血病 M7急性巨核细胞白血病 急性淋巴细胞白血病：L1 、L2、L3AML-M1AML-M1AML-M2AML-M3AML-M3AML-M4AML-M5aAML-M5aAML-M6AML-M7AML-M7ALL-L1ALL-L1ALL-L2 ALL-L3 ALL-L3免疫学检查 Cluster of Differentiation system 系列特异性和阶段特异性 免疫学检查 Cluster of Differentiation system 系列特异性和阶段特异性 MICROSCOPY (immunochemistry) FLOW CYTOMETRYAntibodiesCell实验室检查 实验室检查 AML: cMPO 、 CD117 、 CD13 、 CD33、 CD65 、 CD14、CD15、CD64 、 HLA-DR、血型糖蛋白、CD41、CD61 ALL:B:CD79a 、 cCD22、 cIgM 、 CD19、 CD20 、 CD10 、 CD24 T:cCD3、TCR 、 CD2 、 CD5、CD7、CD4、 CD8、CD10 、 CD1a 、 TdT Stem Cell: CD34+、CD38- 、Lin -细胞遗传学和分子生物学异常细胞遗传学和分子生物学异常nullAPL with t(15;17) PML-RAR诊 断诊 断 临床表现、血象、骨髓象 白血病细胞>30% FAB分型 WHO2000分型鉴别诊断鉴别诊断1.骨髓增生异常综合征（MDS）。 2.类白血病反应。 3.巨幼细胞贫血和M6。 4.再生障碍性贫血。 5.特发性血小板减少性紫癜。 6.粒细胞缺乏症。 治 疗 治 疗（一）一般治疗（支持治疗） 1.防治高白细胞综合征 2.防治感染 3.纠正贫血 4.控制出血 5.尿酸性肾病的防治 6.止吐 7.保护重要脏器 8.其他 加强营养、纠正水电解质平衡紊乱。（二）化学治疗 （二）化学治疗 化疗的策略： 目的：尽快达到完全缓解，使病人长期存活直至治愈。 原则：早期、足量、联合、个体化。 阶段：诱导缓解，缓解后治疗（强化治疗、巩固治疗、 维持治疗）。 治 疗（二）化学治疗 （二）化学治疗 化学治疗完全缓解标准: 1.白血病的症状和体征消失。红细胞及巨核细胞系列正常。 2.血象 Hb≥100g/L（男）或90g/L（女） 中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L 血小板≥100×109/L 外周血白细胞分类中无白血病细胞。 3.骨髓象:原始+第二代 ≤5%。 治 疗诱导缓解治疗(标准)诱导缓解治疗(标准方案) AML: DA 柔红霉素(DNR) 　　 阿糖胞苷(Ara-C) ALL: VLDP 长春新碱(VCR) 柔红霉素(DNR) 左旋门冬酰胺酶(L-ASP) 强的松(Pred) 治 疗巩固强化治疗巩固强化治疗骨髓达CR标准后2周开始，进行3个循环、9个疗程的序贯治疗，每疗程间隔2～3周,每疗程后行1次骨髓检查。 AML：1）DA 2）HA 3）中剂量Ara-C ALL：1）VLDP或VDCP。 2）EA: VP16 + Ara-C 3）大剂量氨甲呤(HD-MTX) 　 治 疗 治 疗APL(M3)治疗： 全反式维甲酸（ATRA) 三氧化二砷（As2O3） 中枢神经系统白血病的治疗 1.预防: 鞘内注射(i.t) MTX Ara-c DEX，2次/周，共3周。 2.颅部放疗：2400～3000cGy 脊髓放疗：1200～1800cGy 治 疗null 1.基础研究 四大病因、四大病理机制、四大分子病理机制。 基础 2.诊断手段 形态学、免疫学、遗传学、分子生物学（MICM） 。 难点 3.四大临床表现+基本治疗 （化疗+支持治） 。 重点 4.高级治疗 （干细胞移植、生物治疗、基因治疗）。 热点 小 结null长 治 医 学 院 第一临床学院