张永杰教授从脾论治糖尿病肾病
2005年
第 25卷
1月
第 1期
河 南 中 医
HENAN TRADIT10NAL CHINESE M匮DICINE V01
. 25 No.1
关键词:糖尿病肾病;张永杰;脾虚;痰;瘀:病机
中图分类号:R587.2 文献标识码:B 文章编号:1003—5028(2005)01—0026—02
张永杰教授为海南省中医院副院长,中华中医药学会内
科学会委员、海南省中医药学会副会长、国际华夏医药学会
副会长,享受国家级政府津贴专家,对糖尿病及其并发症的
诊治有独特的体悟。现将其诊治糖尿病...
2005年
第 25卷
1月
第 1期
河 南 中 医
HENAN TRADIT10NAL CHINESE M匮DICINE V01
. 25 No.1
关键词:糖尿病肾病;张永杰;脾虚;痰;瘀:病机
中图分类号:R587.2 文献标识码:B 文章编号:1003—5028(2005)01—0026—02
张永杰教授为海南省中医院副院长,中华中医药学会内
科学会委员、海南省中医药学会副会长、国际华夏医药学会
副会长,享受国家级政府津贴专家,对糖尿病及其并发症的
诊治有独特的体悟。现将其诊治糖尿病肾病的经验介绍如
下。
1 脾虚为糖尿病肾病的病机之本
糖尿病属中医“消渴”范畴,内因为禀赋不足,真气虚弱,
气阴两虚。而饮食不节,过食肥甘;精神刺激,情志失调;形
体肥胖;外感六淫或伤于邪毒;劳欲过度,损伤阴精等均为外
因。基本病机为气阴两虚。气阴虚可化燥生热,燥热甚又可
耗气伤阴,互为因果,导致糖尿病诸多症状的发生。但从糖
尿病发展至肾病阶段,一般需经过 10 a左右,且发展至糖尿
收稿日期:2004—10—29
作者简介:邱晓堂(1966一),男,河南汝南人,硕士学位,副主
任 中医师。
病肾病时,患者“三多一少”的症状不典型,而疲倦乏力,嗜卧
懒动,纳差,腰膝酸软,面色苍白或晦暗等症状,为临床常见。
究其原因,张教授认为:糖尿病阶段,因饮食不节,过食肥甘、
醇酒厚味,导致脾胃受损,患者确诊糖尿病后,尽管经过糖尿
病教育,饮食控制。加强锻炼及药物等综合治疗,但只能控
制,不能根治。随着病程的延长,科学、合理、积极地治疗,只
能延缓而不能遏止病情的发展,故脾胃功能将随着病程而持
续损害,只是在某阶段减轻,某阶段加重,但总的趋势是逐渐
加重,特别是一些微观的病理改变。其次,一部分患者,特别
是经过积极合理治疗而血糖控制不满意及自控能力差者,对
糖尿病慢性并发症认识不足,认为过分控制饮食降低了自己
的生活质量,他们或失去信心,或不遵医嘱,饮食上我行我
素,生活上顺其自然,体内长期高血糖状态而产生“高血糖毒
性”。另外,随着人们生活水平的提高,衣食住行得到改善,
膳食精美,运动减少,成为肥胖及糖尿病发病率逐年增高的
直接原因。现代医学提出胰岛素抵抗及胰岛素分泌缺陷是 2
型糖尿病发病基础。而肥胖是胰岛素抵抗的临床特征之一。
性胃炎 6 a,曾辗转多家医院,治疗效果欠佳。胃脘胀痛,口
苦泛酸,恶心呕吐,尿黄,舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。胃镜
示:慢性浅表性胃炎(重度),HP阳性。此为湿热瘀结中焦脾
胃,予清热燥湿,辛开苦降,药用黄连 10 g,清半夏 12 g,陈皮
15 g,枳实 12 g,茯苓 20 g,竹茹 15 g,乌贼骨 30 g,蒲公英
30 g。进 5剂后,胃脘胀痛明显减轻,每 日泛酸,恶心呕吐时
间缩短,黄厚腻苔渐去,改法半夏 10 g,余药继服,再进 25
剂,自觉症状消失,舌苔转为正常,“C一尿素呼气试验:阴
性。停药 1月后复查胃镜示:正常胃黏膜像 ,HP阴性。
4 体会
杨国红主任医师认为:世界卫生组织已将 l_{I)定为 工类
致癌因子, 在慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎的发病过
程中作为重要的致病因子已非常明确。根除 感染,阻止
慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎向胃癌的转化具有特殊临
· 26 ·
床意义,所 以临床工作者越来越重视 HP相关性胃炎的治
疗。现虽有铋剂、抗生素及质子泵抑制剂三联或四联疗法治
疗,但这些
对慢性活动性胃炎都不太合适。在临床实际
工作中,运用中医辨证治疗 HP相关性胃炎逐渐显示出优
势。HP可归属“邪气”范畴,其性似湿热,可从外直接感受人
体而发病。HP相关性胃炎病因繁多,病机复杂,早期多由外
邪、饮食、情志所伤,多为邪实;后期常见脾虚等正气虚。病
变脏腑关键在胃,肝脾起重要作用。但无论病因病机如何,
病变脏腑多寡,其共同之处在于最终导致胃气失和,气机不
利,胃失濡养。故治疗时通降胃气贯穿始终。在注重清热燥
湿,疏肝和胃,活血化瘀,健脾益气等治疗原则的同时,亦应
灵活运用消积导滞,滋阴养胃,温阳等法则。在实际治疗中
注意分清标本、虚实,辨病辨证相结合,方能事半功倍,取得
较好疗效。
(编辑:魏 群)
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第25卷 第1期 邱晓堂:张永杰教授从脾论治糖尿病肾病 VoI.25 No
. 1
中医学将肥胖责之于脾虚,属脂膏聚积体内之痰湿为患。2
型糖尿病患者,当诊断明确后,一般首选口服药物治疗,任何
种类口服降糖药,都有或多或少胃肠道副作用;同时,糖尿病
肾病患者,中年发病者居多,常合并有高血压、冠心病、中风
后遗症等,须同时服用多种药物且要长期服用,经口入者,脾
胃首当其冲。此为药源性致病因素,常为医者忽视。综合以
上因素,张永杰教授提出脾虚为糖尿病肾病的病机之本。且
此脾胃不仅包括解剖学脾胃两脏,更包括现代医学“胰腺”。
因为食物中的糖、蛋白质、脂肪以及各种微量元素等营养物
质,必须经过胰腺分泌细胞分泌的胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋
白酶化学消化,才能被机体利用吸收。如果胰腺分泌这些消
化酶的作用减弱或功能失常,各种物质消化吸收障碍,机体
无法获得足够的营养物质,就会出现气血生化不足的脾虚现
象,这和脾主运化生理功能和病理改变相一致。脾为后天之
本,气血生化之源,脾虚致渴的论点越来越受到重视。脾虚
运化失职,津液不能上承,患者引水以自救,故出现口渴多
饮;脾虚其气不升而下降,使水谷精微随小便而排出体外,故
糖尿病患者出现尿多浑浊而味甘。随着病程的进展,在上述
致病因素作用下,始者耗伤脾气,久者气阴两伤,脾胃阴虚,
气虚则致升清降浊的功能障碍,阴虚则无“精”布散。脾虚既
包括脾气,亦指脾阴,脾气医者熟知,脾阴常被忽视。脾阴虚
病因是多方面的,素体阴虚,或年老液亏,或感受燥热之邪劫
夺脾胃之阴,此其一;木火体质,易生内热、烦躁多怒,五志过
极,以致阳升火炽,此其二;饮食偏嗜辛热,或饮酒过度,温热
化燥而伤阴,此其三;不辨脾胃阴虚之证而误治,如辛散劫
阴,燥热助火,此其四。
2 瘀、痰为糖尿病肾病的病理产物
唐容川《血证论》云:“瘀血在里则渴,所以然者,血与气
本不相离,内有瘀血,故气不得通,不能载水津以上升,是以
为渴,名曰血渴,瘀血去则不渴也。”明确提出瘀血致渴的机
制。脾为后天之本,主运化而升清,当各种原因致脾失运化,
水谷不能化生精微而酿生痰浊,痰浊内阻,中焦气机升降失
常,脾气受损,脾功能障碍加重,而出现脾虚湿盛的本虚标实
之证。脾气虚弱,气血生化乏源,气虚则动血无力,血运不
畅,血弱则脉络充盈欠佳,血流缓慢,血液中的致病物质沉积
于脉络,致病因子损害脉络,则脉络狭窄;二者均可导致瘀血
内阻而成血瘀证。而痰湿内盛流注脉管,血液重浊,亦可使
血行不利而瘀滞。糖尿病患者常病情缠绵,时轻时重,患者
常有精神抑郁,情绪障碍,肝气郁结,疏泄失常,气机阻滞,血
液运行不畅,亦致瘀血内停。而瘀血、痰浊不仅是一种病理
产物,同时亦可作为一个致病因素,影响该病的发展与转归。
现代医学研究认为,糖尿病肾病患者,甲皱微循环的改变明
显高于正常人 ,血液流变学指标中,红细胞聚集指数、全血比
粘度、血浆比粘度、纤维蛋白原及血沉均明显增加;血清脂质
代谢紊乱,过多的血脂在体内潴积,形成高脂血症;血管内皮
细胞损伤,激活凝血系统和血小板,形成微血栓或破坏血管
屏障,增加血浆成分的管壁渗透,从而形成微血管病变;血浆
内皮素(El")水平升高,而 El"是目前所知最强的缩血管多
肽;血栓素及前列环素比例失调,致血管平滑肌增生,血管狭
窄;白细胞粘附功能增加等。上述多种机制的研究,既为中
医瘀血证找到了客观指标,同时,也为活血化瘀治疗糖尿病
肾病找到了客观依据。
3 糖尿病肾病从脾论治
综上所述,脾气(阴)虚为糖尿病肾病的基本病理之一,
而瘀痰内阻为病变之标;二者相互影响,导致糖尿病肾病迁
延不愈,病变发展,而致终末期肾病,呈现阴阳两衰难治之
候。对其治疗,张教授强调临床应注意如下几点。
3.1 辨证与辨病
辨证就是辨证候、辨体征。只要有脾虚表现,就应从脾
论治,抓住疾病的本质。脾的生理功能是运化转输,升清降
浊以及主四肢肌肉。若精神压力过大,饮食不节,劳逸不当,
或药物的作用,均可损伤脾胃,脾气亏虚,五脏失养或脾不统
血,气虚血瘀,络脉阻滞,则可导致五脏失衡,升清降浊的功
能障碍,气血乖张而变证丛生。辨病就是结合现代医学对本
病的认识,强调早发现、早诊断、早治疗,甚则干预治疗,以期
延缓或遏止病情的发展,提高患者的生活质量。现代医学认
为糖尿病肾病临床分为 I~V期,而 I~Ⅲ期是防治的重
点。若延缓治疗,病情发展至V期即尿毒症期,则肾或血液
透析及肾移植为其治疗手段,不但花费昂贵,且预后差,故张
永杰教授强调辨证与辨病,就是结合现代医学检查,采用截
断疗法在病变早期积极地干预治疗,以遏止病情的发展。
3.2 主证与兼证
张教授在治疗上强调从脾论治,以健脾滋阴,活血通络
为治疗大法。但本病病机复杂,病情迁延。肾位于下焦,为
先天之本,促进人体的发育和生殖,为元阴元阳之脏,主持机
体水液代谢,在体内水液的代谢过程中,清者上升,浊者下
降,均离不开肾气的蒸腾气化。若肾气(阳)虚,失于蒸腾气
化或固摄,便可出现尿中脂膏或小便不畅。正如《仁斋直指
方》所言“肾藏真精,为脏腑阴液之根,肾水不竭,安有消渴
者”。其虚者临床常见气阴两虚证、阴阳两虚证、阴虚热盛
证。兼证为外感证、水(痰)湿证、湿热证、血瘀证、浊毒证。
故其治疗,当以辨证论治为前提,灵机活法,随证加减。
3.3 治标与治本
糖尿病肾病本为脾虚,标为痰浊瘀血,本虚标实,在治疗
的过程中,应重视健脾益气滋阴这一关键。痰浊瘀血则为疾
病过程中的病理产物,为有形之邪,其病理特点为瘀阻脉络,
阻碍气机,损伤脏腑,往往在某一阶段可成为该病的主要矛
盾,临证要高度重视,但标本治疗不是对立的,而是相辅相成
的,根据临床实际,或标本兼治,或标本分治,分清主次,灵活
运用。 (编辑:李 华)
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