急性心肌梗死再灌注治疗策略的选择

作者单位 :610041 成都 ,四川大学华西医院心内科 ·指南导读· 急性心肌梗死再灌注治疗策略的选择 ———欧洲心脏病学会指南导读 黄德嘉 　　欧洲心脏病学会关于 ST段上抬的急性心肌梗死 (简称 急性心梗)治疗指南发于 2003 年欧洲心脏杂志[1 ] 。近十 多年来 ,直接经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) ,特别是冠状动脉 支架置入 ,在急性心梗的治疗中已获得广泛应用。新的临床 试验结果正改变着我们对再灌注治疗策略的选择。新的指 南在 1996 年指南基础上做了较大的修改。正确理解这一指 南 ,并结合我国具体情况应用这一指南 ,对提高我国急性心 梗的治疗水平具有重要意义。 指南再次强调 ,急性心梗的再灌注治疗必须争分夺秒。 时间就是心肌和生命。有效地组织好院前急救、急诊室治 疗、心导管室和冠心病监护病房治疗工作程序及出院前的干 预与治疗 ,对降低死亡率 ,改善远期预后至关重要。在院前 急救和急诊室治疗阶段 ,应迅速做出诊断 ,并进行初步危险 分层 ,缓解疼痛 ,预防和处理心脏骤停。早期治疗中最重要 的是尽快实施再灌注治疗。在有条件的国家和地区 ,已开展 院前溶栓治疗[2 ] ,以达到限制梗死范围 ,防止梗死扩展和延 展的目的。以后的治疗中应注意处理泵衰竭、休克及致命性 心律失常。后期治疗包括并发症处理和危险因素的评估和 干预 ,即二级预防 ,以防止以后再发心肌梗死、心力衰竭和死 亡。 再灌注治疗是急性心梗治疗的关键。选择正确的再灌 注策略才能达到最佳治疗效果。再灌注治疗的方式主要包 括溶栓和介入治疗两种。外科血管旁路移植手术在急性心 梗早期极少采用。指南将急性心梗的介入治疗分为 : (1) 直 接介入治疗 ; (2) 先溶栓后立即介入治疗 ,或称为“易化性” (facilitated)介入治疗 ; (3) 挽救性介入治疗 ,即溶栓失败后的 介入治疗[1 ] 。根据 23 个临床试验的汇总分析 ,与溶栓比较 , 采用直接 PCI ,每治疗 100 例患者 ,在 30 d 内可减少 2 例死 亡、4 例再次心肌梗死及 1 例脑卒中[3 ] 。溶栓治疗的严重并 发症是出血 ,颅内出血的发生率为 0126 %～2117 % ,平均为 0139 %。90 %以上急性心梗患者适合直接介入治疗 ,而近 1/ 3 的患者有溶栓治疗的相对或绝对禁忌证[4 ] 。直接介入治 疗血管再通率 > 90 % ,而溶栓治疗仅能达到 60 %～70 %。因 此 ,在有相应设施条件、每年可完成相当数量冠脉介入治疗 的医院 ,并且梗死相关动脉病变解剖适合介入治疗者 ,应首 选介入治疗 ,而不是溶栓治疗。对老年患者 ,有溶栓禁忌或 合并心原性休克的患者 ,更应首选介入治疗。“易化性”介入 治疗通常先使用半剂量溶栓制剂或合用血小板糖蛋白 Ⅱb/ Ⅲa 拮抗剂 ,然后再进行介入治疗。溶栓治疗可在患者转运 途中进行。这种再灌注治疗方式可能增强再灌注的效果 ,特 别是心肌组织水平的再灌注。但是 ,出血并发症的增加可能 抵消这一益处。“易化性”介入治疗是否优于直接介入治疗 , 尚需进一步研究。挽救性介入治疗对溶栓治疗失败、仍有缺 血症状或 ST段抬高的患者 ,开通梗死相关动脉的成功率很 高 ,大多数患者可获益。 在冠状动脉完全闭塞后 30 min 之内 ,不管采用什么方法 开通闭塞血管 ,都可阻止心肌梗死的发生。急性心梗症状发 生 2 h 内 ,是治疗的黄金时间。院前溶栓临床试验汇总分析 显示 ,其溶栓开始时间比入院后溶栓平均提前约 1 h ,死亡率 也降低 17 %[5 ] 。一项比较院前溶栓和直接 PCI 的临床试验 结果显示 ,从症状发生到开始溶栓 ,其时间延迟的中位数是 130 min ,而到直接 PCI的时间为 190 min ;比较两组 30 d 的复 合终点 (包括死亡、再次非致命性心肌梗死及非致命性脑卒 中)发生率为 812 %和 612 % ,差异无显著性[2 ] 。这说明 ,时 间是选择再灌注治疗方式的极为重要的因素[6 ] 。美国大规 模注册研究显示 ,仅有 8 %的患者能在发病 2 h 之内接受直 接 PCI的治疗[7 ] 。大部分患者接受再灌注治疗的时间都在 发病 2～3 h 之后。此时 ,溶栓药物已不如在发病 2 h 之内对 新鲜血栓那么有效 ,可挽救的心肌量也减少。相比之下 ,此 时直接介入治疗比溶栓的再灌注效果好[8 ] 。直接介入治疗 使心外膜下冠状动脉血流恢复更有效 , TIMI 血流 3 级者 > 90 %。在血管闭塞数小时后 ,也能较有效地恢复和改善心肌 微血管床血流。这将有利于限制心肌梗死范围 ,恢复冬眠心 肌的血流灌注 ,促进心肌梗死区的愈合 ,防止梗死区心室壁 的延展和心室重塑。症状发生 6 h 之后 ,溶栓的疗效更为有 限。尽管溶栓和介入治疗都是越早越好 ,但溶栓治疗对时间 的依赖性更大。在发病 2 h 之内溶栓或院前溶栓 ,其再灌注 的疗效可能与直接 PCI相当。但在症状发生 2～3 h 后 ,直接 介入治疗的疗效就明显优于溶栓治疗。因此 ,根据患者的发 病时间和他所到达医院的条件来选择不同的再灌注治疗策 略具有重要的实践意义[9 ] 。 时间决定再灌注治疗的方式。在发生症状 2～3 h 之 内 ,如果患者来到一家不能进行直接介入治疗的医院 ,或者 这家医院每年完成的冠脉介入量较小 ,患者不愿意在这家医 ·591·中华心血管病杂志 2004 年 3 月第 32 卷第 3 期　Chin J Cardiol , March 2004 , Vol . 32 No. 3 © 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 院接受介入治疗 ;是将这位患者转送到另一家医院接受介入 治疗 ,还是就地溶栓治疗 ? 这应根据需要多长时间患者才能 在另一家医院接受到直接介入治疗来决定。根据 Giugliano 和Braunwald 的建议[9 ] ,如果这个时间 > 90 min ,患者也无溶 栓的禁忌 ,应就地溶栓。否则 ,应选择直接介入治疗。如果 发病时间超过 2～3 h ,仍有胸痛或 ST 段抬高 ,首选介入治 疗 ;如果患者在以后 2 h 内不能接受介入治疗 ,且无溶栓禁 忌 ,应立即开始溶栓。溶栓后可选择介入治疗。对溶栓后仍 有或再出现心肌缺血症状、ST段抬高或合并左心功能不全 者 ,应尽快接受介入治疗。对低危患者 ,可在晚一些时候进 行冠状动脉造影。对发病 6 h 之后才到达医院者 ,溶栓的疗 效已显著降低。在这部分患者中 ,老年人居多 ,溶栓治疗的 出血并发症增加。对那些胸痛已开始缓解或上抬的 ST段已 开始下降的患者 ,溶栓治疗的价值就更有限。对这部分患 者 ,即时进行冠状动脉造影将是最好的选择。根据造影结 果 ,对患者进行危险分层。对适合介入治疗的患者 ,应同时 完成介入治疗。对不适合介入治疗的患者 ,可选择外科手术 或其他治疗方式。因此 ,再灌注治疗方式的选择除受发病时 间的影响外 ,还受医院条件的制约。不具备直接介入治疗条 件的医院 ,应根据不同情况 ,为患者选择溶栓治疗或转送到 附近医院进行直接介入治疗[10 ] 。 指南明确提出 ,再灌注治疗中还有一些问尚未解决 : (1)发病 2～3 h 之内 ,是采用直接介入治疗 ,还是先用半剂量 溶栓制剂溶栓 ,然后再进行介入治疗 (“易化性”介入治疗) ? (2)溶栓治疗后 ,无创性再灌注指标能否帮助我们识别哪些 患者需要冠状动脉造影和介入治疗 ,哪些患者不需要 ? (3) 从临床疗效和成本2效益分析的角度来看 ,直接介入治疗前 , 是否应常规使用血小板糖蛋白 Ⅱb/ Ⅲa 拮抗剂 ? (4) 溶栓和 抗血栓治疗能否使急性心梗介入治疗的时间窗扩大 ? 目前 正在进行的 OAT试验[11 ] ,观察急性心梗症状发生 48 h 后介 入治疗是否有益 ,尚未定论。这些问题的解决尚需等待进一 步临床试验的结果[12 ] 。 在急性心梗的再灌注治疗中 ,时间就是生命 ,时间就是 心肌 ,时间决定再灌注治疗方式的选择。 参 考 文 献 1 Werf FV , Ardissino D , Betriu A , et al1 Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST2segment elevation : the task force on the management of acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Euro Heart J ,2003 ,24 :28266. 2 Bonnefoy E , Lapostolle F , Leizorovicz A , et al . Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction : a randomized study. Lancet , 2002 ,360 :8252829. 3 Keeley EC , Boura JA , Grines CL. Primary angiolplasty versus intravenous thromblytic therapy for acute myocardial infarction : a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet , 2003 ,361 :13220. 4 O′Keefe JH , Bailey WL , Rutherford BD. Primary angioplasty for acute myocardial infarction in 1000 consecutive patients : results in an unselected population and high2risk subgroups. Am J Cardiol , 1993 , 107G2115G. 5 Morrison LJ , Verbeek RR , McDonald AC , et al . Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction : a meta2analysis. JAMA , 2000 , 283 :268622692. 6 Steg PG, Bonnefoy E , Chabaud S , et al . Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty data from the CAPTIM randomized clinical trial . Circulation ,2003 ,108 :285122856. 7 Cannon CP , Gibson CM , Lambrew CT , et al . Relationship of symptom2 onset2to2balloon time and door2to2balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardical infarction. JAMA , 2000 , 283 :294122947. 8 Schomig A , Ndrepepa G, Mehilli J , et al . Therapy2dependent influence of time2to2treatment interval on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction treated with coronary stenting or thrombolysis. Circulation , 2003 ,108 :108421088. 9 Giugliano RP , Braunwald E. Selecting the best reperfusion strategy in ST2elevation myocardial infarction it′s all a matter of time. Circulation , 2003 ,108 :282822830. 10 Weaver WD. All hospitals are not equal for treatment of patients with acute myocardial infarction. Circulation , 2003 , 108 :176821771. 11 Sadanandan S , Buller C , Menon V , et al . The late open artery hopothesis a decade later. Am Heart J , 2001 ,142 :4112421. 12 Katritsis D , Karvouni E , Webb2Peploe MM. Reperfusion in acute myocardial infarction : current concepts. Prog Cardiovas Dis , 2003 ,45 : 4812492. (收稿日期 :2004201206) (本文编辑 :郭林妮) 细胞电生理及心律失常专题研讨会通知 　　细胞膜片钳技术在我国开展已有 10 余年 ,随着离子通道与心律失常关系认识的深入 ,离子通道与分子生物学逐渐成为心 律失常研究的一个重要分支。但上述研究方法还存在一些问题 ,有待同道共同磋商。中华医学会心血管病学分会、中国生物 医学工程学会心脏起搏与电生理分会、中国心脏起搏与心电生理杂志编委会和中华心血管病杂志编委会决定 :2004 年 6 月 3～6 日在苏州市召开“细胞电生理及心律失常专题研讨会”,召集国内从事离子通道电生理、心律失常分子生物学的研究工作 者以及从事心律失常研究的临床工作者 ,其中也包括电子物理研究的工作者 ,汇聚一堂 ,共同讨论心律失常的基础理论和临 床治疗问题 ,以求研究和治疗方法的规范化。会议以系统专题和讨论形式进行。参会者获国家继续教育学分 10 分。 会议内容 : (1)心肌细胞电生理学的基本知识 , (2)各种离子通道的特性及表现 , (3) 单相动作电位技术的理论和方法 , (4) 心肌细胞的跨膜动作电位记录技术 , (5)离子通道疾病及其研究技术 , (6) 离子通道的药理学 , (7) 心律失常发生的分子机制及 其对策 , (8)细胞电生理学研究的临床意义 , (9)室上性心律失常的规范化治疗 , (10)心律失常的药物规范化治疗。 欲参加会议者 ,请与湖北省武汉市武昌紫阳路 5 号《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部联系 ,邮政编码 430060。联系 人 :向晋涛 ,电活 :027288075495 或 02728804191126453。 ·691· 中华心血管病杂志 2004 年 3 月第 32 卷第 3 期　Chin J Cardiol , March 2004 , Vol . 32 No. 3 © 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net