内伤发热 01

null第六节 内伤发热第六节 内伤发热目的要求目的要求1、掌握内伤发热的诊断及鉴别诊断,其治疗原则及各主要证候的辨证论治。 2、熟悉内伤发热的概念及病因病机。 3、了解内伤发热的预防调护。 [概 述][概 述]一、定义： 内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。 二、历史沿革二、历史沿革明·秦景明 首先明确提出“内伤发热”的病名。 汉· 张仲景《金匮要略》中小建中汤开创“甘温除热”先河。 金元时代李东垣 气虚发热——补中益气汤——“甘温除热”具体化。 内、外伤发热的区别 null《内经》中对阴虚发热论述较多。 宋·钱乙《小儿药证直诀》提出了五脏热证的用方，并将肾气九化裁为六味地黄丸，是治疗阴虚发热的代表方。 《景岳全-寒热》提出对阳虚发热的认识。 《医林改错》、《血证论》——瘀血发热。 清·李用粹将内伤发热分为11种之多——发热类型的归纳。三、范围三、范围功能性低热 肿瘤 血液病 结缔组织疾病 内分泌疾病 慢性感染性疾病 【病因病机】 【病因病机】 1、久病体虚 久病正虚 脾胃受损 中气不足血虚阴伤发热阴虚热病 寒证 脾肾阳虚 气损及阳虚阳外浮阴精亏虚 水不制火2、饮食劳倦2、饮食劳倦饮食失调 湿邪内生 脾胃受损 阴血不足 劳倦过度 中气不足 3、情志失调 发 情志抑郁 — 肝失调达— 郁而化火 恼怒过度 — 肝气上逆 — 肝火内盛 4、外伤出血 热 长期慢性失血或外伤失血—阴血不足 外伤出血—血循不畅，瘀血阻络1、病因1、病因2、 病机——气、血、阴、阳亏虚、以及气、血、湿等郁结，壅遏化热所致。 3、病位——脾胃、肝、肾 4、病性——虚实两大类，或虚实夹杂 实证——气郁、瘀血、痰湿 虚证——中气不足、血虚、阴虚阳亢、阳虚 5、预后【 诊查要点】【 诊查要点】一、诊断依据 主症：起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。 发病特点：一般有气、血、阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。 无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。二、病证鉴别二、病证鉴别内伤发热与外感发热鉴别： 内伤发热 外感发热 病因 由内伤病因引起 感受外邪所致 病机 气血壅遏，阴阳失调 正邪相争 虚实 多属虚证 多属实证 起病 缓 急 病程 较长，反复发作 短 特点 低热或自觉发热， 大多高热 恶寒 不恶寒，怯冷， 发热恶寒同时 得衣被则温存在， 得衣被而寒不减 兼症 常兼见头晕、神倦、 常兼见头身疼痛 自汗、盗汗、脉弱 鼻塞流涕咳嗽浮 三、相关检查三、相关检查 血、尿、粪三项常规检查，心电图，胸片，甲状腺功能（甲状腺疾病），肝功（肝脏疾病），肿瘤检查，风湿病，骨髓象检查（贫血、白血病）等。 【辨证论治】【辨证论治】一、辩证要点 1、辨证候虚实实证——气郁、瘀血、痰湿 虚证——中气不足、血虚、阴虚阳亢、阳虚 2、辨病情轻重 重——病程长，热势亢盛，持续发热，反复发作， 久治不愈，胃气衰败，正气虚，兼夹症多。 轻——病程短，热势不盛，发热时间短暂，正气不虚，兼夹症少二、治疗原则二、治疗原则基本原则——调理阴阳，补虚泻实 实者——解郁、活血、除湿为主，配清热药。 虚者——益气、养血、滋阴、温阳（阴虚发热者配退虚热药物）。 虚实夹杂者——兼顾之。 注意：禁用发散解表（耗气伤津） 慎用苦寒泻火（损伤中阳，化燥伤阴） 三、证治分类三、证治分类1、阴虚发热证 主症：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣 伴随症：手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。 证治概要：阴虚阳盛，虚火内炽 治法：滋阴清热 方药：清骨散加减 null方解 　银柴胡、知母、胡黄连 　　　　　　　　　　　　清退虚热 　地骨皮、青蒿、秦艽 　鳖甲－滋阴潜阳 加减： null2、血虚发热证 主症：发热，热势多为低热 伴随症：头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。 证机概要：血虚失养，阴不配阳 治法：益气养血 方药：归脾汤 null方解： 　黄芪、党参、茯苓、白术、甘草—益气健脾 　当归、龙眼肉—补血养血 　酸枣仁、远志—养心安神 　木香—健脾理气 加减：null3、气虚发热证 主症：发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧 伴随症：倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄，脉细弱。 证机概要：中气不足，阴火内生 治法：益气健脾，甘温除热 注意:甘温除热法——汉代张仲景首创小建中汤；金元时期李东垣倡气虚发热，用补中益气汤甘温除热，寓健脾气，益气除热。其治法称为“甘温除热法”。null方药：补中益气汤 方解： 　黄芪、党参、白术、甘草—益气健脾 　当归—养血活血 　陈皮—理气和胃 　升麻、柴胡—升举清阳，透泄热邪 加减：气虚兼湿或夏季感受暑湿——健脾益气，除湿清热——东垣清暑益气汤 null4、阳虚发热证 主症： 发热而欲近衣 伴随症：形寒怯冷，四肢不温，少气懒言， 头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色咣白，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。 证机概要：肾阳亏虚，火不归源 治法：温补阳气，引火归原。 方药：金匮肾气丸 null方解： 　附子、桂枝—温补阳气 　山茱萸、地黄—补养肝肾 　山药、茯苓—补肾健脾 　丹皮、泽泻—清泄肝肾 加减：null5、气郁发热证 主症：发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏 伴随症：精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。 证机概要：气郁日久，化火生热 治法：疏肝理气，解郁泻热 方药：丹栀逍遥散 null方解： 　丹皮、栀子—清肝泻热 　柴胡、薄荷—疏肝解热 　当归、白芍—养血柔肝 　白术、茯苓、甘草—培补脾土 加减：（1）肝经火热炽盛——清肝泻火——龙胆泻肝汤 （2）肝热阴伤——疏肝清热，滋养肝肾——滋水清肝饮 null6、痰湿郁热证 主症：低热，午后热甚 伴随症：心内烦热，胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或黏滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。 证机概要：痰湿内蕴，壅遏化热 治法：燥湿化痰，清热和中 方药：黄连温胆汤合中和汤加减 null方解： 　半夏、厚朴—燥湿化痰 　枳实、陈皮—理气和中 　茯苓、通草、竹叶—清热利湿 　黄连—清热除烦 加减：null7、血瘀发热证 主症：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热 伴随症：口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点，瘀斑，脉弦或涩。 证机概要：血行瘀滞，瘀热内生 治法：活血化瘀 方药：血府逐瘀汤 null方解: 当归、川芎、赤芍药、地黄—养血活血 桃仁、红花、牛膝—活血祛瘀 柴胡、枳壳、桔梗—理气行气 加减:【预防与调摄】【预防与调摄】内伤发热患者应注意休息，安心养病，注意保暖、避风，高热者宜卧床，减少活动。 饮食方面，以清淡、易消化又富有营养为原则。根据患者发热及一般情况，予以流质或半流质饮食，适当进食水果。忌烟酒、辛辣、肥腻粘滑等食物。 及时治疗其它疾病，防止久病伤正 null　　　由情志不舒、饮食失调、劳倦过度、久病伤正等导致脏腑功能失调，阴阳失衡所引起 的发热称为内伤发热。气滞、血瘀、痰湿郁结，壅遏化热，以及气、血、阴、阳亏虚发热，是内伤发热的两类病机。前者属实，后者属虚。在治疗上，实热宜泻，虚热宜补，并应根据证候的不同而采用解郁泻热，活血化瘀，化痰燥湿，甘温除热、益气养血，滋阴清热、引火归原等治法，对虚实夹杂者，当分清主次，适当兼顾。 小　结null　　某女，48岁。近二年月经不定期，延期多见。阵发性哄热、面色潮红、汗出、烦躁易怒、情绪抑郁，闷闷不乐，易因小事而发怒并哄热阵热表现更明显。心悸，梦多，口干，舌红苔薄微黄，脉弦细数。 体格检查未发现异常。 理化检查：性激素水平下降，交感神经兴奋性明显亢进。 病案分析思考：思考题： 1、如何鉴别内伤发热与外感发热？ 2、试述常见内伤发热类型治法及代表方