略谈“扶脾阳养胃阴”及应用

医杂志 2o08年第 49卷第 12期 Joumal of Trad|tional chinese Medicine，2()08，Vo1．49，No．12 ·ll39· 期 也，必生 于风 雨寒暑，循 毫毛而入腠理 ，或 复还，或 留 止 ⋯ ⋯ ” ，此段 辛曲述风雨 寒暑 。循毫 毛人 腠理而 留 止，就 是邪气 留 连之义。说明《内经》时代的医家已经认识到六淫邪气具有潜伏 性，能够潜伏体内，因而也才有过期而发的温病、洞泄、咳嗽、痿 厥等。再如《素问 ·金匮真 占沧》谓：“夏暑汗不 出者。秋成风 疟。”《素问 ·疟论》说：“夏伤于_人暑。其汗大出，腠理开发，闵遇 夏气凄沧之水寒，藏于腠理皮肤之中，秋伤于风，则病成矣。”言 夏季感受暑邪，如果汗出不透，褚热内伏，延至秋令．譬欲出而 凉欲人．金火相争．发为疟疾。《素问 ·疟沦》谓培邪“藏于腠理 皮肤之中”．说驯暑邪可以伏匿于人体．i五指出了病邪藏匿的部 位 。这些原 文 吖与《素 问 ·阴阳膻象 大 论》“夏伤 于暑 ，秋 必垓 疟”u】‘以互证 ，暑邪伏匿 ，逾期 发 ，发为疟疾 。他 如《素 问 ·风 论》云：“久风人中，则为肠风飧泄”、《素问 ·脉要精微论》云： “久风为飧泄”，亦可为“春伤于风，夏生飧泄”互证 所谓久风 ， 就是伙藏丁体内的风邪，日久发为飧泄， “存伤于风，夏生飧 泄”同义。同样，《素问 ·热论》云：“凡病伤寒而成温者，先夏至 日者为病温，后夏至 日者为病暑。”也足以佐证“冬伤于寒．春必 温病”的伏邪发病规，并且还说明伏寒化温，邪伏越久，热势 越重 。 再者，如果说“冬伤于寒”足“冬不藏精”的 巨词．暂且不承 认伏邪这种发病类型，那么。对于《灵枢 ·贼风》：“此亦有故邪 留而未发”所论之伏邪能视而不见吗?呵见此说是站不住脚的。 《素问 ·疟沦 》有“帝 日：论言 夏伤 于暑 ，秋 必病疟 ，今疟 不 必应者，何也?岐伯曰：此应四时者也。其病异形者．反四时也； 以其秋病者寒甚，以其冬病者寒不甚 ，以春病者恶风，以夏病者 多汗。”说明伏邪发病，变化无端，既与四时阴阳之变化有一定 关系，又不 一定随四时之变化而发病。故有夏伤于暑，秋必病疟 之应四时者，也有不应四时而其病异形者．这是非常符合临床 实际情况的。 云南省昭通市第一人民医院中医科(657∞O) 江顺奎 略谈“扶脾阳养胃阴”及应用 脾 胃病是临床常见多发病。闲脾体阴用阳，易阴盛伤阳，病 多阳虚；胃体阳用 阴，易阳盛伤阴，病多阴虚，所以调治脾胃病 常用扶脾 阳、养 胃阴之法 。 1 扶脾阳 脾 阳指脾的运化功能(脾气)以及在运化过程中所具有的 热能，具有运化精微，升益中气 ，温养脏腑、肌肉、四肢，统血，固 密腠理，强体御邪功能。叶天士云：“脾为阴土，得阳始运。”若脾 阳虚弱，运化失司，则可见体倦乏力、少气懒言、舌淡苔白、脉缓 无力；热能不足，不能温养脏腑组织、四肢百骸，则可见形寒肢 冷、腹痛泄泻、喜温喜按；脾失健运致气血虚少，则机体失养，诸 病由生。脾阳虚常见于胃脘痛、胃痞、泄泻、痰饮、带下、便血、崩 漏、痿证、自汗、内脏下垂等病证。 扶脾阳，即用甘温的药物扶助脾阳，病情较轻者用温热食 物食养、食疗，旨在补中气、强健运，升清复阳。李东垣在《内经》 和前人经验基础上。认为脾 胃是人体气血生化之源、气机之枢、 后天之本，在《睥胃论》中强调重视扶脾升阳，治疗重倡补中、益 气、升阳。创“补中益气汤”，选黄芪为主药，用其补气上升外达 之性，辅以人参、炙甘草、白术强健脾益气之功，配伍少量升麻、 柴胡升举清阳，佐陈皮理气和胃、使补而不滞，当归养血和营、 顾护脾阳。炙甘草调和药性为使 ，诸药配伍共成补脾益气、升阳 举陷之功。临床用治脾虚不运、清阳下陷，颇得效验。临床根据 脾阳虚辨证特点，可灵活选用 ：健脾益气助运的补中益气汤、香 砂六君子汤、参苓白术散；温中散寒的理中汤、黄芪建中汤；补 火生土的附桂八昧丸等。常用药有黄芪、党参、白术、甘草、升 麻、柴胡、山药、扁豆、茯苓、薏苡仁、附子、肉佳、补骨脂等。 例 l：陈某某 ，男 ，52岁 ，2OO4年 9月 l6日初 诊。患者间歇 性腹泄 8年，近来加重。某医院诊断为：“慢性结肠炎”，曾用抗 生素治疗，效果不显。现常间歇性发作，发作时每 日4～6次，一 般持续 2～3日。便前时有小腹痛，便如糊状夹有不消化物，纳 差，食后腹胀，少气乏力，舌淡、苔稍腻，脉濡缓。诊断为久泄，辨 证属脾阳虚弱、清气下陷，治以益气扶阳，升清举陷，宗补中益 气汤加减：黄芪 l5g，党参 l2g，炒 白术 12g，焦麦芽 l2g，茯苓 12g，川芎 6g，炙升麻 6g，炙甘草 6g，陈皮 1Og。l 5剂药毕，病愈 大半，大便先硬后溏，日行 1次，纳食不香，脉缓。守方去川芎加 山药 12g健脾 护阴 ，服 5剂后 ，改补脾益肠 丸善后 1个月收 功。 随访 2年未复发。 2 养 胃阴 胃阴，指 胃中津液 ，由水谷 化生 而来 主要有 濡润 胃气 ，通 顺纳降的作用 。叶天士云 ：“阳明 胃土 ，得 阴 自安 。”若 胃阴虚弱 ， 不能濡润胃气致纳腐失司，胃气涩滞，则可见 胃脘嘈杂或灼痛、 水谷不化、饥不欲食、口渴思饮、形瘦乏力、舌嫩红少苔或无苔， 脉细数等症状；通降不顺，则可见脘痞胀闷、暖气呕吐、大便干 结等症状。胃阴虚常见于胃脘痛、胃痞、嘈杂、中消、噎嗝、呃逆、 呕吐等病证。 养胃阴，即用甘凉柔润清降的药物润养胃阴，病情较轻者 用生津益胃的食物、或适当饮水护养胃阴。意在濡润胃气，恢复 其纳腐、通降功能。一般不取或少取苦寒之品，因其易化燥伤 阴。叶天士在深入研究《内经》、《伤寒论》、《脾胃论》后 ，博采众 长，师古不泥古 ，承袭仲景急下存阴、其治在胃的思想，结合临 床体验力倡 胃阴说，创制“养胃汤”，用甘凉濡润之沙参、麦冬、 玉竹等药物，润养胃阴以顺通降。养胃阴一般可选益胃汤、沙参 麦冬汤等，热性病选承气汤类或白虎汤，亦可护养胃阴。常用药 有沙参、麦冬、石斛、玉竹、花粉、白芍、山药等。 例 2：王某某 ，女，48岁，2。05年 8月 6日初诊。患者患胃病 5年，加重2年。近 2年来反复发作胃脘隐痛，食少乏力，身体渐 瘦。胃镜检查示“萎缩性胃炎”。用西药治疗年余，效果不佳。现 形瘦体倦，纳呆食少，脘腹胀痛，时有暖气 ，口渴便秘，舌嫩红、 少苔，脉细数 诊断为胃脘痛。辨证属胃阴虚少、纳降失司。治 以益阴养胃、润肠通便。宗养胃汤加减 ：麦冬 l5g，沙参 l2g，生 谷芽 l5g，甘草 6g，当归 12g，麻子仁 1眙，蒲公英 1og，大黄 lOg， 佛手 1Og。取 6剂，隔日1剂缓图，并嘱忌辛热粗糙、油炸及刺激 性食物，调畅情志。药后大便通畅，腹胀、嗳气、口渴消失，精神、 食少乏力好转 ，但仍时有胃脘隐痛，舌淡红、少苔，脉细。辨为阴 虚络涩。守方去大黄、麻子仁，加赤芍 1Og，丹参 1Og，山药 12g， 服 15剂后，守方炼蜜为丸，每丸 1o克，每日1丸，2个月后诸症 ·l14O· 中医杂志 2008年第 49卷第 12期 Joumal of Trad|tiona1 chinese Medicine，20o8，Vo1．49，No．12 消失 ，1年后 随访未发 。 3 扶脾阳与养胃阴的关 系 扶脾阳与养胃阴既各有不同，又相辅相成，既可分用，亦可 合用。具体运用应据临床实际，辨而施之。 临床上脾 胃病早期往往单发，即胃病或脾病，一般以胃病 为先。如李东垣云：“饮食不节，先伤及 胃，胃伤而后脾病。”因脾 胃里相合，经络相联，气血相通，一脏有病，每易互累。中后期 易阴损及阳，阳损及阴，继而气阴两伤。综上述，若胃阴虚或脾 阳虚单发，则养胃阴或扶脾阳分用 ，注意养阴顾阳，扶阳顾阴。 如辨属脾 阳虚与 胃阴虚并发 ，则扶脾 阳与 养 胃阴合用 。不过合 用易使人疑惑。因脾胃升降、温凉、喜恶之性相反，用药有别 ，如 温燥扶阳易伤胃阴，凉润养阴易伤脾阳，升举太过影响胃气下 降，通降太过影响脾气上升。但脾喜燥恶湿 ，温燥扶阳之剂多人 脾，胃喜润恶燥，濡润养阴之药多人胃，各走其经；阳生阴长、阴 为阳用，扶阳益阴合用可相辅相成。辨清脾阳虚与胃阴虚孰先 孰后，孰轻孰重，谨守病机，采用益阴为主、少佐扶阳，或扶阳为 主、少佐益阴有度，用药甘淡平缓，温而不燥，润养不腻，治疗上 自有相得益彰效果。但当有恶心呕吐、饥不能食症状时，一般以 养阴护胃为先，渐次佐人扶脾阳之药，因为胃若不受，则药食难 施 ，病也难 医。 例 3：徐某 ，男，49岁，2oo5年 2月 18日初诊。患 胃病 1O 年 ，反 复呕吐伴 黑便 3年 。3年前因十二指肠球部溃疡行 胃次全 切除术，术后常有腹痛。同年 2月住院治疗，诊断为“十二指肠 球部溃疡术后吻合口溃疡”。用中西药治疗效果不佳。现饥不欲 食，体倦乏力，腹胀食后及夜晚更甚，胃痛空腹甚，得食稍安。时 有恶心嗳气，大便较干黑、小便正常，舌嫩红、苔白，脉沉细数。 诊断胃脘痛。证属气阴两虚，纳运失司。思其有饥不欲食，恶心 嗳气，先不宜温燥之剂 ，宜润养胃阴为主，使 胃复纳降，再图益 阴扶阳。宗益 胃汤加减：北沙参 15g，麦冬 12g，白芍 l2g，当归 12g，太子参 lOg，甘草 6g，陈皮 10g，三 七粉 6g(冲服 )。共 服 7 剂。并进山药莲子糯米粥。再诊：服上药后饮食渐增 ，脉沉小，仍 感乏力。辨为胃阴渐复，脾阳欠振，守方渐加扶脾阳之药。太子 参改党参 l2g，加黄芪 1 5g、炒谷芽 l0g，再服 】5剂 ，症状消失， 改补中益气丸善后 2个月。1年后随访病情稳定。 湖南省常德职业技术学院医学系(415。()O) 王如茂 从“痰"论治举隅 汉代张仲景《金匮要略》，首创痰饮病名，并沿用至今。《杂 病源流犀烛》说 ：“痰其为物流动不测，故其为害，上至巅顶，下 致涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有，来去无端，聚 散靡定，失运则生，气滞则盛，风鼓则涌，变怪百端，故痰为诸病 之源，怪病皆由痰成也”。下面谈谈从“痰”论治的体会。 l 抑郁症 谢某某，男，46岁，2O07年6月1o日初诊。精神抑郁，失眠 lO余年。在北京某专科医院诊断为“抑郁症”。长期服用多种抗 抑郁药，对药物已产生严重依赖。伴有头晕健忘，头胀如蒙，表 情呆 滞 ，反应迟 钝 ，心烦易 怒 ，焦虑难 耐 ，悲观厌 世 ，不愿 与人 交 往，食欲不振，舌暗、苔黄厚腻如垢 ，脉弦。属痰浊阻滞。治宜涤 痰化浊。方以涤痰汤、连朴饮化裁。处方：竹茹 1Og，半夏 l2g，炒 枳实 15g，胆南星 8g，天竹黄 1Og，茯苓 3Og，陈皮 12g，石菖蒲 lOg，远志 lOg，黄连 lOg，厚朴 2Og，杏仁 lOg，黄芩 12g，党参 12g，甘草 1Og，神曲 15g，夜交藤 3Og，合欢花 2og。6月 24日二 诊：服上方 14剂，在停服安眠药的情况下，睡眠较前明显好转， 头晕减轻，纳增，心烦减轻。舌红、苔黄厚腻，脉弦。上方加郁金 1Og、苍术 l5g、桃仁 1Og、川芎 1 2g、呜内金 20g。7月 1日三诊： 基本可以正常睡眠，头晕减轻，纳增，心烦健忘。舌红、苔黄腻， 脉弦。后经涤痰清热，辟秽化浊，行气解郁 ，治疗近 4个月，基本 恢复正常。 按 ：抑郁症需要长期服药予以控制。由于抗抑郁的药物副 作用大，给患者生活带来一定影响。患者头胀如蒙，表情呆滞， 两眼充血，舌苔黄腻如垢 ，一派痰热壅盛之像。以涤痰汤、连朴 饮化裁 。清热涤痰 ，化浊除垢 。从 望舌可知患者之病势 ，苔厚则 病加 ，苔薄则症减 ，苔退 则病 愈。 2 慢性结肠炎 连某，男，47岁，2。O7年 3月 7日初诊。腹泻半年，每 日大 便 2～3次，多有黏液。伴有胃脘痞满，食欲不振，口中无味，吐 酸水。舌红、苔黄厚腻 ，脉沉。结肠镜检查：慢性结肠炎。属痰浊 阻滞，大肠湿热。治宜清热利湿 ，辟秽化痰。以泻心汤、达原饮化 裁。处方：黄连 1Og，黄芩 l2g，半夏 l2g，厚朴 15g，苍术 12g，草 果 6g，生薏苡仁 3Og，茯苓 3Og，白豆蔻 6g，滑石 l5g，甘草 1Og， 党参 l5g，神曲 15g，炒麦芽 15g，鸡内金 15g。以上方为基础 ，随 症加减治疗 5个月，饮食大便均 已正常，黄腻之苔已退 ，病 告愈 。 按：结肠炎是一种慢性非特异性炎症。患者饮食失节，嗜食 辛辣，饮酒害胃，助湿生热；又因素体脾虚，脾失健运，内生痰 湿，湿与热结，阻滞气机。脾胃气机郁滞，则胃脘痞满，脾胃升降 失司，清阳不升，浊阴不降，水谷不化，而致腹泻。方以黄连、黄 芩清热燥湿；半夏、厚朴、苍术、草果燥湿化痰，辟秽化浊；生薏 苡仁、茯苓、滑石淡渗利湿；白豆蔻芳香化湿；党参、甘草健脾益 气 ；神 曲、炒麦 芽、鸡 内金 消积化滞 。药后热清湿化 ，脾健痰 消， 苔退泻止，其病告愈。 3 帕金森病 马某 某 ，女 ，54岁 ，2 o()7年 9月 8目初 诊 。患 帕金 森病 1 年，服美多巴片，未能控制，表情呆板，肢体震颤，两手笨拙，动 作失灵，步履蹒跚，心情焦虑，烦躁失眠。舌红、苔黄微腻，脉弦 滑。属痰热扰心，肝风内动。治宜清热化痰 ，平肝熄风 ，镇心安 神。方似涤痰汤化裁。处方：竹茹 12g，半夏 12g，黄连 10g，茯苓 3Og，枳实 15g，太子参 15g，胆南星 8g，天竹黄 1Og，生龙骨、牡蛎 各 3Og，全蝎 l0g，僵蚕 1Og，赤芍、白芍各 15g，川芎 12g，甘草 1Og，夜交藤 3Og，合欢花 15g，远志 8g，蝉蜕 6g。9月 3O日二诊： 服上方 14剂，症状有明显改善，震颤基本控制，走路平稳，心烦 减轻，睡眠好转。舌红、苔薄黄，脉滑。加琥珀粉 3g(分冲)。11月 4日三诊：经上方加减服药 4O余剂，患者症状明显改善，精神正 常，面有表情，肢体己不震颤，走路正常，心不烦，睡眠好，舌红、 苔薄，脉沉。 按：帕金森病属中医“风痱病”的范畴，治疗多用补肾填精 之法。本案从心、肝、脾三脏人手，心主神明，痰浊扰心，则心烦 不眠，神识呆滞。肝主筋，为罢极之本，肝阳化风，肝风内动，则 肢体震颤，动作失灵，步履蹒跚。脾主运化，脾虚失运，则聚湿生 痰。方以竹茹、半夏、黄连、枳实、胆南星、天竹黄、远志清热化 痰；茯苓、党参、甘草健脾祛湿；生龙骨、生牡蛎、全蝎、僵蚕、蝉