111例毛母质瘤临床分析

l668 Journal of Chinese Physician，December，2004，Vol 6，No12 1 1 1例毛母质瘤临床 刘宇飞，朱忠尧，裴学菊，胡余昌，罗代珍，王飞 (三峡大学第一临床医学院湖北宜昌市中心人民医院病理科，湖北 宜昌 443003) [关键词] 毛母质瘤；病理学；回顾性研究 毛母质瘤又称毛发基质瘤及钙化上皮瘤(Piloma trixoma and eale ing epithelioma)，是一种发生于真皮或皮下组织的良性肿 瘤。起源于向毛母质细胞分化的原始上皮胚芽细胞。本病临 床少见．表现多样性，易误诊。本文对我院病理科 1977—2004 年27年问经病理确诊的111例毛母质瘤进行回顾性研究并结 合其临床进行分析。 l 资料与方法 1·1 一般资料 1·1·1 性别与年龄 111例中女 59例，男 52例。年龄最小 9 个月最大 75岁。其中9月 一lO岁28例，>10岁 28例，>21岁 2l例，>31岁 11例，>41岁 lO例，>51岁8例，>61岁3例，7】 一 80岁 2例。 1．1·2 发病部位 头面部64例、颈项部2O例、上肢 l8例、躯 干8例、下肢 1例。位于头面部 64例具体分布为：耳前后 2O 例、面部 11例、眉弓8例、头皮 7例、颞部5例、耳下、眶下及额 部各3例、耳廓背面、副耳基底部、上睑及内眦各 1例。 1·1·3 临床表现 本组109例为单发肿瘤，2例各有2处肿瘤 生长。瘤体直径在 0．3—3。6(平均 1、42)cm。发现包块到就诊 时同为3月至4年。肿物为位于皮肤深部的坚实结节，虽可与 皮肤粘连，但基底可推动。界清，质硬，可分叶，表面皮肤为肤 色或发红、紫红色。肿物偶呈囊性，极少破溃。本组病例仅 1 例表面皮肤破溃，挤压有灰白色豆渣样物溢出。全部病例均未 发现阳性家族史或合并有强直性肌营养不良。本组除9例外 均发生在头面部、颈项及上肢。本组病例术前诊断包块待查4l 例、皮脂腺囊肿24例、表皮样囊肿 l3例、淋巴结结核5例、血管 瘤4例、纤维瘤 3例、脂肪瘤3例、软骨瘤 1例、黄色瘤 1例、传 染性软疣 1例。除术前经针吸细胞学诊断的l5例外全部误 诊。 1·2 方法 所有的手术切除标本均经 10％中性福尔马林液固 定，常规脱水、石蜡包埋、4um厚连续切片，常规 HE染色，光镜 观察。并由两位高年资病理医师复阅无误。肉跟见肿瘤位于 皮下，界限清楚，大部分有完整包膜，较薄。色灰白，切面见钙 化，灰白色实性组织，质硬，切之有砂粒感，易碎。镜检：(1)瘤体 位于真皮网状层甚至皮下组织，界清，常有结缔组织包膜；(2)不 规则形状的瘤细胞嵌于富有成纤维细胞的基质中；(3)肿瘤主要 由嗜碱性细胞和影细胞两种细胞构成。嗜碱性细胞核呈圆形 ， 深嗜碱性，胞浆少，主要排列在肿瘤细胞团块周围，不排列成栅 栏状，胞界不清，密集成团，可见核分裂相；影细胞核消失，仅见 残影，胞质弱嗜酸性，主要在肿瘤细胞团块中央，影细胞核常见 钙盐沉积呈细颗粒状无定型小块。在两型细胞问有时可见界 于上述两型细胞之间的过渡细胞，胞核消失不清楚，·但胞界清 楚。肿瘤问质由纤维结缔组织构成，可见多核巨细胞反应，骨 化及轻度纤维增生。少数病例，肿瘤组织中可见黑色素颗粒。 2 结果 111例共 113个肿瘤均行单纯手术切除，术后未见复发和 恶性变者。 3 讨论 毛母质瘤临床少见，从婴儿到老年入均可发病。本组资料 从9月一2O岁56例，占5O．45％，有一个发病高峰。曾有文献 报道在5O一60岁还有第二个发病高峰fJ]。男女发病人数国内 外报告不一。高天文等认为此瘤好发于女性【2]，但本组病例男 女发病比为 1：1．13，差异无显著性。此瘤好发于头面部、颈项 部与上肢，与国内外文献报道一致 ]。毛母质瘤临床表现多 样，误诊率高。Pirouzmanesh A等 】回顾346例，术前诊断正确 率仅为28．9％。国内何弘等 报道 162例，术前无 1例确诊。 本组资料误诊率达86．49％(96／111)。值得注意的是误诊病例 术前均未做辅助检查，如针吸细胞学等，而术前确诊的 l5例均 于术前行针吸细胞学检查。裴学菊等 报道采用针吸细胞学 检查对52例毛母质瘤术前检查诊断符合率达98．o8％。作者 认为此项方法有助于毛母质瘤的术前正确诊断。毛母质瘤细 胞主要有两种 ，一种为嗜碱性细胞，一种为影细胞，并常见介于 两型细胞之间的过渡细胞。嗜碱性细胞和影细胞二者构成之 比的变化可反映出肿瘤的所处的阶段。即肿瘤发生的时问越 短嗜碱性细胞数 目越多．随着肿瘤生长的时间延长而嗜碱性细 胞的数目逐渐减少基至完全消失"】。一般认为，毛母质瘤中嗜 碱性细胞可直接演变成影细胞或经过渡细胞演变成影细胞。 由于影细胞和正常毛发角质细胞很相似，因而能长期存留，但 细胞内代谢障碍，钙质沉着刺激周围组织异物巨细胞反应，炎 症细胞浸润及纤维母细胞增生或骨组织化生，故钙化发生在细 胞团块内骨化生仅见于肿瘤间质。毛母质瘤恶变临床罕见，国 内外鲜有报道。作者收集的材料中未见恶变的病例。毛母质 瘤易与毛根鞘囊肿、表皮样囊肿相混淆，主要依靠病理组织学 鉴别。当肿瘤以嗜碱性细胞为主时应与鳞状上皮细胞癌相鉴 别。前者无明显异型，核分裂少见，且或多或少可见影细胞。 影细胞往往成为确诊毛母质瘤的依据 】。毛母质瘤较理想的 治疗是完整切除瘤体。 毛母质瘤无特征的临床表现．临床医师极易误诊。作者认 为对于浅表的、表面皮肤松驰的肿瘤，可加压紧绷皮肤．如观察 到结节状或类圆形硬性坚实的黄白色瘤体要考虑此瘤的可能。 如借助针吸细胞学检查见到具特征性的影细胞可提高诊断的 正确率。因而可避免不必要的扩大手术切除，减轻患者的痛 苦，此点对于肿瘤发生在面部的年轻女性尤为重要。 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国医师杂志 2004年 12月 第6卷第 12期 l669 脑立体定向血肿抽吸和置管引流治疗高血压脑出血20例 黄瑞宏，陈昌勇，朱铭，周希汉，林友诚，黄陈铭，黄秀美 (福建省三明市第二医院神经外科，福建 三明 366000) [关键词] 高血压；脑出血；立体定向；抽吸；引流 高血压脑出血发病率高，发病凶险，传统手术损伤大，死亡率 及残疾率较高。本科自20O3 20O4年，利用ASA一60ZS高精度立体 定向仪，结合立体定向手术系统，采取CT定位下血肿抽吸置 管引流，治疗高血压脑溢血病例共2o例，取得良好效果。 l 资料与方法 1·1 一般资料 本组病例男 12例，女8例，年龄：45—81(平均63) 岁，其中14例有明显高血压病史。病情分级：根据病人人院意识状 况评分：Gcs 9一l2分9例，6—8分7例，3—5分4例。瞳孔双侧散 大1例，双侧不等大4例，双侧等大 15例，术前血压，21～32／11 17kPa，平均 24．2,／13．1kPa。 1·2 CT检查 基底节区出血，l4例，丘脑血肿，4例，小脑出血，2 例。根据多田计算方法：出血量：18 105ml，平均61．5ml。破人侧 脑室及三，四脑室8例。 1·3 方法 所有病例均使用ASA一60ZS高精度立体定向仪，行Cr 定位后，资料输人立体定向手术计划系统(北京海军总医院研制)， 选择靶点(避开重要功能区和血供丰富区，可选择血肿最厚层面中 心或后部，血肿量大可取多靶点)。在局部麻醉或强化局麻下。用 穿刺针或Baekloud血肿碎吸器行血肿抽吸或碎吸，首次吸除血肿 量约5o％一踟％，如破人脑室可行侧脑室外引流。穿刺部位为额 或枕角。残余血肿腔术后加予 ul【冲洗，置管引流3 10d。可使用 直径为5—8mm硅胶引流管，如引流量少于lOmL／d，或cT检查血肿 基本消失后拔管。 2 结果 加例患者，死亡2例(1例死于肾功能衰竭，1例并发肺部感染 后呼吸衰竭)。存活出院复诊或随访3个月 2年，采用ADL(日常 生活能力)分级法评估，1级(完全恢复正常)9例，2级(部分恢复正 常或生活自理)4例，3级(需人帮助或扶拐行走)3例，4级(卧床但 意识存在)1例，5级(植物状态生存)1例。 3 讨论 应用脑立体定向技术，在cT定位下只需微创就可将穿刺针或 排空针及引流管准确置于血肿腔，且通过手术计划系统三维重建， 可较直观避开功能区。这样可减轻因手术对周围组织操作损伤， 又可解除血肿对脑组织的压迫损害和缓解颅高压⋯。本组 18例 病人术后第2—3d复查CT，血肿基本清除干净，中线移位情况，均 有不同程度恢复，该方法操作简便，缩短手术抢救时间，手术创伤 小，脑损伤轻，对其他系统干扰小，避免大手术带来的痛苦，而且定 位精确，能严格控制排血量，手术后病人意识恢复快，特别适合脑 深部像丘脑，脑干等手术难以到达的部位。老龄及体弱病人也能 耐受(2· 。 破人脑室的血肿，可同时行脑室外引流。术后予尿激酶灌洗， 这样能同时直接清除脑室内血肿和脑内血肿，保持脑室内与脑内 新的平衡防止再损伤及出血。同时行腰穿放血性脑脊液，尽快打 通脑脊液循环通路，提高抢救的成功率和远期的生存质量。 手术时机：应尽可能早期清除血肿，高血压脑出血时，血肿腔 压力大，压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，致残程度越 重，死亡率高。因此在卒中后7—12h及时清除血肿，早期解除对脑 组织的压迫，可改善局部血循环，保护有效神经功能，提高生存质 量。术后重点重视控制血压稳定，避免波动过大，造成再出血或供 血不足。控制颅内压可定期腰穿，即可了解颅内压情况又可清除 血红蛋白分解产物，预防蛛网膜下腔粘连，减低脑积水发生率和脑 血管痉挛。总之积极的术后处理，控制并发症，也是提高疗效的关 键。 参考文献 1 于新 ，刘宗惠，李士月 ．立体定向血肿排空术治疗高血压脑出血的 若干问题探讨[J]．功能性和立体定向神经外科杂志，1995。8(8)7—9 2 于新，李士月，田增民 ．立体定向血肿清除术治疗高血压脑 内血肿 的技术与临床应用[J]．海军总医院学报。1997，10(2)87 3 田增民主编．现代立体定向神经外科学[M]．北京：中国科学技术出 版社 ，1997，127 [收稿日期：2004—06—14] 参考文献 1 Julian CG，Bowers PW．A Clinical review of 2O9 Pilomatricomas[J]．Jam Acad Dermatol，1998，39(2pt1)：191—195 2 高天文，孙建方．现代皮肤组织病理学[M]．北京：人民卫生出版社． 2001，307 3 武忠弼，杨光华．中华外科病理学(中卷)[M]．北京：人民卫生出版 社 ，2OO2，2223—2224 4 Pirouzmanesh A，Reinisch JF，Gonzalez—Gomez I，et a1．Pilomatrixoma：a re． view of 346 cases【J]．PIast Reconstr Surg，2003，112(7)：1784—1789 5 何弘，高天文，李青。等．162例毛母质瘤误诊分析[J]．中国麻风皮肤 病杂志，2003，19(2)：126—127 6 裴学菊，柯芳，罗代珍，等．钙化上皮瘤的针吸细胞学诊断[J]．中华综 合医学杂志，2001，2(1)：82 7 中山医科大学病理教研室，同济医科大学病理教研室．外科病理学 (下册)(第2版)[M]．武汉：湖北科学技术出版社，1999，1388 [收稿日期：2004—04—20] 维普资讯 http://www.cqvip.com