门脉高压上消化道出血

null门脉高压上消化道出血门脉高压上消化道出血 肝胆胰外科－－徐海娟 2008-06 门脉高压临床表现门脉高压临床表现三大表现 1、脾大 2、侧支循环的建立和开放 3、腹水门脉高压定义门脉高压定义门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继续引起脾大及脾功能亢进、食道和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症。门脉压力门脉压力门脉正常压力：13-24cmH2O；平均18cmH2O 门脉高压可达：30-50cmH2O 门静脉和腔静脉之间交通支 ？ 食道胃底静脉交通支最易出血原因、诱因？null交通支示意图交通支示意图门静脉和腔静脉之间交通支门静脉和腔静脉之间交通支1、食道、胃底下段交通支 2、直肠下端、肛管交通支 3、前腹壁交通支 4、腹膜后交通支食道胃底静脉交通支最易出血原因食道胃底静脉交通支最易出血原因食道、胃底静脉离门静脉主干最近，离腔 静脉也近，故压力差最大，易发生静脉曲 张、破裂和上消化道出血。食道胃底静脉交通支出血常见诱因食道胃底静脉交通支出血常见诱因1、酸性 胃液反流入食管，腐蚀食管粘膜形 成溃疡。 2、进食质地较硬的粗糙食物，划破食管曲 张的静脉 3.剧烈咳嗽、呕吐、打喷嚏或用力排便腹内压剧增导致曲张静脉破裂。 4、进食刺激较强的食物或饮料使食管粘膜充血而易于破裂。临床表现临床表现 临床表现与出血病变的性质、部位、出血量 速度有关 1. 呕血、黑便 2.失血性休克(周围循环衰竭） | 3.氮质血症(肠性氮质血症) 4.发热 出血量估计出血量估计 大便隐血阳性提示：出血量> 5－10ml 黑便提示：出血量50-100 ml 呕血提示：出血量250-300 ml 全身症状示： >出血量400 －500 ml 休克表现提示>出血量1000 ml 化验检查化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括: 1、血常规、血型、测血细胞压积、出凝血时间 肝功能及血肌酐、尿素氮等。 2、大便或呕吐物的隐血试验治疗（一）迅速补充血容量治疗（一）迅速补充血容量 建立有效静脉通路，要求有一路深静脉。 交叉配血。 输入平衡液或葡萄糖盐水，输液速度要快。 血源缺乏时可用代血浆：万汶等 　 中心静脉压来监测输入量。治疗（二）输血治疗（二）输血加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67～12kPa（80～90mmHg）水平，血压能稳住则减慢输液速度。(输血量过多、过快引起的急性肺水肿。) 输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。 治疗治疗血容量已补足的指征有下列几点： 四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润； 脉搏由快、弱转为正常、有力； 收缩压接近正常，脉压差＞4kPa（30mmHg）； 肛温与皮温差从＞3℃转为＜1℃ 尿量＞30ml/h； 中心静脉压恢复正常（5～12cmH2O）。 治疗（三）止血治疗（三）止血气囊压迫    一般用三腔二囊管压迫胃底及食管中、下段止血,止血成功率44-90%,再出血率50%,作为一种暂时. 食管囊注气100-150ml,胃囊注气150-200ml,初压可维持12～24h，放气15-30分钟，以防止粘膜受压过久发生缺血性坏死。 止血24h后，放气观察1～2天才拔管。拔管前先喝些石腊油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。三腔二囊管压迫胃底及食管中、下段止血 三腔二囊管压迫胃底及食管中、下段止血 三腔二囊管压迫常见并发症有以下几项：三腔二囊管压迫常见并发症有以下几项： 窒息死亡 吸入性肺炎 食管粘膜受压过久发生坏死，食管穿孔 心律失常 药物止血药物止血 8％去甲冰盐水和凝血酶胃管内交替注入，间隔时间根据医嘱。 注意：去甲和凝血酶禁忌静脉使用内镜治疗（一）内镜治疗（一）   适应症 1、药物止血无效 2、术后再出血 3、三腔管压迫和血管加压素或生长抑素暂时止 血 后数小时 4、重度食管静脉曲张，有出血史，全身状况差，不能耐受手术者或能耐受手术者术前行EVS 5、预防食道静脉曲张破裂出血的择期治疗 内镜治疗（二）内镜治疗（二）内镜食管静脉曲张硬化剂治疗（EVS） 常用硬化剂：0.5-1.0％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠、95％乙醇 内镜食道静脉套扎术（EVL） 抑制胃酸及其他止血药 抑制胃酸及其他止血药   1、   控制胃酸的药物如: 洛赛克,潘立苏等. 2、生长抑素如： 善得定（善宁）、施他宁等。 ◆ 生长抑素的作用，副作用 ，使用注意 事项？判断是否继续出血（一）判断是否继续出血（一）临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续： 1、 出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便隐血可达1周； 2、出血2000ml，柏油样便可持续4～5天，大便隐血达2周。判断是否继续出血（二）判断是否继续出血（二） 1、反复呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以 致鲜红色血，胃管抽出物有较多新鲜血。 2、经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善，中心静脉压仍在下降。 3、血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。 4、补液和尿量足够的情况下血BUN 持续或再次升高。 5、肠鸣音活跃。该指征仅作参考？　　判断是否继续出血（三）判断是否继续出血（三）■如果病人自觉症状好转； ■能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安； ■脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降； ■可以认为出血已减少、减慢甚至停止。 病情观察病情观察   1．观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。  2．在大出血时，每15—30min测脉搏、血 压，且用心电监护仪进行监测。 3．观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。 4．有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时医师对症处理并做好。 对症护理对症护理  （一）出血期护理    1．绝对卧床休息至出血停止。    2．患者烦躁时慎用镇静剂。  3．减轻恐惧，稳定情绪。    4．及时清理呕吐物及血迹。    5．恢复血容量，纠正电解质紊乱。    6．注意保暖。    对症护理对症护理 （二）呕血护理     1．根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。   2．行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。  一般护理 一般护理    1、出血期间应随时做好口腔护理，保持口腔清洁、无味。 2、便血时，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。 3、出血期禁食；出血停止后按序给予温凉流质、半流质及 易消化的软饮食；出血后3d未解大使患者，慎用泻药。    一般护理一般护理 4、三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。 5、使用施他宁等特殊药物时，注意用药原则和注意事项。 三、手术治疗三、手术治疗 1、脾切除术 2、脾切+断流术 3、分流术术后护理 术后护理 1、病情观察 2、体位：血压平稳后取半卧位，预防膈下感染。 基础护理 并发症观察:出血,膈下感染,胰瘘,血栓形成 饮食   1、饮食禁烟酒，少喝咖啡、浓茶；避免进食粗糙、干硬 带骨渣的食物或鱼刺、油炸及辛辣食物； 饮食不宜过热。    2、合理休息和适当活动。    3、避免引起腹压增高的因素：剧烈咳嗽、喷嚏、 便秘，用力排便、提取重物。    4、 保持良好的心境和乐观主义精神，正确对 待疾病。 5、注意自身防护 用软毛刷刷牙，避免牙龈出血，防治外伤。 健康指导