阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南

生垡里盎咽噬基塑处登苤壶!Q堕生!旦筮丝鲞筮!翅壁些』Q唑趔璺业趔丛塑4塑!亟§坚坚。＆!型翌!Q堕，!些竺：坠!。95· 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断 和外科治疗指南 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组 定义 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleep apnea-hypopneasyndrome，OSAHS)是指睡眠时上气道塌陷阻 塞引起呼吸暂停和低通气，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频 繁发生血氧饱和度下降，白天嗜睡、注意力不集中等病症，并 可能导致高血压、冠心病、糖尿病Ⅱ型等多器官多系统损害。 呼吸暂停(apnea)是指睡眠过程中口鼻气流停止(较基 线水平下降≥90％)，持续时间≥108。 低通气(hypopnea)是指睡眠过程中口鼻气流较基线水 平降低≥30％，并伴动脉血氧饱和度(arterialoxygen saturation，Sa02)下降≥0．04，持续时间≥10s；或者是口鼻气 流较基线水平降低≥50％，并伴Sa02下降≥O．03或微觉 醒，持续时间≥10s。 呼吸努力相关微觉醒(respiratoryeffortrelatedarousal， RERA)是指未达到呼吸暂停或低通气，但有≥10s的异 常呼吸努力并伴有相关微觉醒。 呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopneaindex，AHI)是指 平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数。 呼吸紊乱指数(懒piratorydisturbanceindex，RDI)是指 平均每小时睡眠中呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关微觉醒 的次数。 诊断依据 一、OSAHS诊断依据 患者睡眠时打鼾、反复呼吸暂停，通常伴有白天嗜睡、 注意力不集中、情绪障碍等症状，可合并高血压、缺血性心脏 病或脑卒中、糖尿病Ⅱ型等。 多道睡眠监测(polysomno母'aphy，PSG)AHI≥5渺h，以 阻塞性呼吸事件为主。如有条件以RDI为标准。 二、OSAHS病情程度和低氧血症严重程度判断依据 OSAHS病情程度和低氧血症严重程度判断依据见1。 三、嗜睡程度判断依据 嗜睡是OSAHS主要的症状之一，其严重程度判定依据 如下。 1．轻度：嗜睡症状仅见于久坐时或不需要多少注意力 的情况下，而且不一定每天存在，对社交和职业活动仅有轻 DOI：10．3760／cma．j．isma．1673旬860．2009．02．003 ．诊疗． 表l OSAHS病情程度和低氧血症程度判断依据 注：以AHl为标准对OSAHS病情程度进行评判，注明低氧血症 程度。例如：AHI为25次／h，最低Sa02为0．88，则报告为“中度 OSAHS合并轻度低氧血症”。即使AHI判断病情程度较轻，如合并 高血压、缺血性心脏病、脑卒中、糖尿病Ⅱ型等相关疾病，应按重度积 极治疗 度妨碍；Epworth嗜睡量表(Epworthsleepscale，ESS)评分 ≤12分。 2．中度：嗜睡每天存在，发生于轻微体力活动或中等程 度注意力的情况下(如开车、开会或看电影时等)，对社交和 职业活动有中度妨碍；ESS评分13—17分。 3．重度：嗜睡每天存在，发生于重体力活动或需高度注 意力的情况下(如开车、谈话、进食或步行时等)，严重妨碍社 交和职业活动；ESs评分18～24分。 疗效评定依据 1．随访时间：近期随访至少6个月，长期随访至少1年， 必须有PSG监测结果。 2．疗效评定：治愈指AHI<5次／h；显效指AHI< 20次／h且降低幅度≥50％；有效指AHI降低幅度≥50％。 在判定疗效时，除AHI指标外，应考虑主观症状程度和低氧 血症的变化。 外科治疗 一、0SAHs多学科综合治疗模式 多学科综合治疗模式包括：长期行为干预，持续正压通 气(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)，121腔矫治器和 外科治疗等。合并较重心脑血管疾病等重症者，宜首先推荐 CPAP治疗。 二、手术前评估 1．手术风险评估：包括年龄、过度肥胖、心肺功能、神经 系统和内分泌系统等的评估。对合并高血压、缺血性心脏 病、心律失常、脑卒中、糖尿病Ⅱ型等相关疾病时，术前积极 内科治疗，减少围手术期并发症。 万方数据 ·96· 生堡里盎塑噬叁堡处赶塞查!Q塑笙呈旦筮丝鲞筮!翅垦塾鱼』尘业趔!她趔旦!鱼盟墼k!驾E：型型型!Q堕：里吐竺：盟垒至 2．上气道评估：术前口咽部检查，纤维内镜检查，x线 等影像学检查，上气道压力测定等评估有助于判定阻塞 部位和结构，有利于手术方案的制定。 三、围手术期处理 重度患者围手术期CPAP治疗或气管切开术有助于提 高手术安全性。呼吸意外是围手术期最常见的严重并发症． 术后ICU监护或麻醉完全复苏清醒后拔管能减少呼吸意外 的发生。 四、外科治疗主要方法、原理和适应证 外科治疗用于解除上气道存在的结构性狭窄和(或)降 低上气道软组织塌陷性。根据阻塞部位制定手术方案，多部 位阻塞可实施多层面手术。 1．鼻部手术：通常指鼻腔扩容手术，鼻中隔和筛窦等手 术。通过减少鼻阻力，减少气道吸气相的腔内负压，改善张 口呼吸引起的舌后区狭窄和改善口咽肌的张力。鼻部手术 治疗OSAHS通常需要联合其他手术。 2．腭咽层面手术：主要包括悬雍垂腭咽成形术 (uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)及改良术式。适合于阻塞 平面在口咽部，黏膜组织肥厚致咽腔狭小，悬雍垂肥大或过 长，软腭过低过长，扁桃体肥大或腭部狭窄为主者。应强调 对腭部生理功能保护。 3．舌咽层面手术：主要包括颏舌肌前移术、舌骨悬吊 术、舌根悬吊固定术等，适用于上气道评估显示舌后会厌区 气道有阻塞者。颏舌肌前移术通过改变颏舌肌在下颌骨附 着点，提高肌张力；舌骨悬吊术是通过舌骨悬吊牵拉，改变附 着舌骨软组织的张力；舌根悬吊固定术是通过铆在下颌骨内 的钛钉，固定置于舌内的牵拉线，改善睡眠时舌后坠。上述 手术通常需要联合UPPP。 4．上气道低温等离子打孔消融术：可硬化和减少软组 织容积。需要在软腭、扁桃体、舌根等处进行消融治疗。单 独应用适用于打鼾和轻度OSAHS患者。 5．颌骨前移术：正颌手术，通过颌骨截骨前移，牵拉附 着于颌骨的软组织，扩大气道容积和改变肌张力。适用于颌 骨畸形、CPAP失败和上述其他手术无效的重度患者。 6．辅助手术：为进一步治疗所施行的辅助性手术。 本指南适用于成人，仅供临床研究参考，不作为法律 依据。 主要参考文献 [1]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准 暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)．中华耳鼻咽喉科杂志， 2002，37：403-404． [2]IberC，Ancoli—IsraelS。ChessonA，andO．anSFforthe AmericanAcademyofSleepMedicine．The从SMmanualforthe scoringofsleepandassociatedevents：rulesTermiologyand 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