03儿童社区获得性肺炎[1]..

儿童社区获得性肺炎管理指南（试行） 儿童社区获得性肺炎管理指南解读 安徽医科大学第一附属医院 儿科 王亚亭 社区获得性肺炎定义 社区获得性肺炎（CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎而言。 指南的证据水平和推荐等级 根据循证医学的要求，本指南中主要观点的证据水平从高到低依次为Ia、Ib、II、III、IVa、IVb，而推荐的等级按高低排列分别是A+、A-、B+、B-、C和D，供儿科医师参考（1）。文中未表明证据等级者均按等级D对待。 病原学 一、病原学 1．病毒病原：占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段。 2．细菌病原：儿童CAP血细菌培养阳性率仅5％～15％。 3．肺炎支原体（MP）、肺炎衣原体（CP）、沙眼衣原体（CT）和嗜肺军团菌（LP）是小儿CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染，近年有报道5岁以下儿童感染并不少见【II】。 4．混合感染：儿童CAP混合感染率为8％～40％，年龄越小，混合感染的几率越高【II】。Korppi对7个儿科医学中心CAP有关病毒和细菌血清病原学研究结果显示：双病毒或双细菌感染各占0～14％，细菌和病毒混合感染占3％～30％。 20％～60％CAP病例无法作出病原学诊断【II】。 临床特征 一、临床征象诊断价值 1．发热：发热是小儿CAP的重要症状【III】，高热（腋温≥38.5℃）伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭闹、发热等所致者）应视为病情严重。 2．吸气性凹陷和（或）呼吸频率（RR）增快：在所有临床征象中，呼吸增快对肺炎的诊断有最高的敏感性(74%)与特异性（67％）；对1岁以下患儿有助于提示严重度： RR﹥70次/min与低氧血症的相关敏感性63％、特异性89％【II】。 3．呼吸困难（breathlessness）：呼吸困难对肺炎的提示性比呼吸增快更强【II】。 4．喘鸣（wheezing）：喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助【II】。约30％支原体肺炎可出现喘鸣症状【IVb】。 二、临床征象对病原学的提示 1．细菌性下呼吸道感染特征【IVa】：(1)腋温≥38.5℃；(2)呼吸增快；（3）存在吸气性胸壁凹陷；（4）可有两肺干湿性罗音，几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者应考虑是病毒或MP感染所致或伴有基础性疾病；（5）临床体征和胸X线片（简称胸片）呈肺实变征象，而不是肺不张征象；（6）尤其要注意可能并存其它病原感染。 2．病毒性下呼吸道感染特征：（1）多见于婴幼儿；（2）喘鸣症状常见；（3）腋温一般﹤38.5℃；（4）明显胸壁吸气性凹陷；（5）肺部多有过渡充气体征；（6）RR正常或加快；（7）胸片示肺部过度充气，25％患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶性肺不张【IV】。 3．支原体下呼吸道感染特征：（1）多见于学龄期儿童；（2）多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音；（3）胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大【IV】。 4．沙眼衣原体肺炎：新生儿沙眼衣原体肺炎近年有增多，患儿常有非特异的断续咳嗽，细湿罗音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影。有特征意义的是50％的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物病史【IV】。无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸粒细胞升高。 放射学诊断评估 对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸片【Ib】。根据胸部X线征象区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别不同病原的肺炎【II】。胸部侧位片和胸部CT扫描不宜列为常规【II】。 实验室检查 一、一般检查 1．外周血白细胞计数、分类；C反应蛋白（CRP）；红细胞沉降率（ESR）、前降钙素（PCT）等。 2．脉搏血氧饱和度测定：有条件的医院尤其对重症CAP患儿应做此项检测【A-】。 3．血清尿素和电解质： 二、CAP特异性病原微生物检测：详见附件1。 严重度评估 一、CAP病情程度可以从轻症直至危及生命。国内目前将病情分为重度肺炎、轻度肺炎。WHO重度肺炎是患儿出现胸壁吸气性凹陷，如果同时出现中心性紫绀考虑极重度肺炎。 二、住院指征【C】：具备以下任何1项者可收住院： 1．呼吸空气条件下，SaO2≤0.62（海平面）或≤0.90（高原）或中心性紫绀； 2．呼吸空气条件下，RR≥70次/min（婴儿），≥50次、min（年长儿），除外发热、哭吵等因素的影响； 3．呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇； 4．间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟； 5．持续高热3～5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者； 6．胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者； 7．拒食或并有脱水征； 8．家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿。 三、收住或转至ICU的指征：具备下列1项者 1．吸入氧浓度（FiO2）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）或0.90（高原）； 2．休克（或）意识障碍； 3．呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高； 4．反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。 治疗 一、一般治疗中若干问题 1．选择何级医院诊治 （1）轻度CAP：可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理【D】 （2）重度CAP：应收住院治疗，选择区/县级及以上医院【D】。 2．氧疗 （1）吸氧指征：海平面、呼吸空气条件下SaO2≤0.92，Pa2≤60mmHg【A】。 （2）给氧：可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法，无证据支持那一种方法为优【C】。 （3）对氧疗患儿应至少4h监测1次体温、脉率、呼吸频率和SaO2【D】。 3．液体疗法：略。 4．胸部物理疗法：无证据支持胸部物理疗法对住院天数、发热、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍击和头低位引流在危重CAP患儿并不适宜【II】。 5．糖皮质激素治疗 （1）CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”【C】。 （2）喘憋明显、重症肺炎、胸腔短期有大量渗出者、肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者等情况下可以短疗程（3～5d）使用糖皮质激素。 三、抗病原微生物治疗 1．指征： 2．抗生素选择中的几个具体问题 （1）病原治疗还是经验治疗： （2）经验选择抗生素的依据： （3）选择β内酰胺类还是选择大环内酯类抗生素: （4）小儿应尽量避免使用氨基糖甙类抗生素、喹诺酮类抗菌药以及四环素类抗生素。阿奇霉素静脉制剂在我国小儿CAP治疗中有过度使用现象。 （5）所有CAP患儿在选择抗生素时应排除肺结核的可能性，高度怀疑者可给予抗结核药物的诊断性治疗。 （6）有关PRSP对CAP治疗结局的影响：对于青霉素不敏感肺炎链球菌，文献中大部分资料均认为只要使用适当剂量的青霉素或阿莫西林依然有效。 3．抗生素的选择：明确CAP的病原，才能使抗生素疗法针对性强、治疗效果好、治疗费用低。有效和安全是选择抗生素的首要原则【Ib】。 （1）轻度CAP：可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的【II】。 （2）重度CAP：应该住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药。可以首选下列方案之一，胃肠道外给药： ①阿莫西林/克拉维酸（2：1）或氨苄西林/舒巴坦（2：1）； ②头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； ③怀疑SA肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选【B】； ④考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟【C】； （3）目标治疗——病原菌一旦明确，选择抗生素就是针对该病原【C】。 4．抗生素剂量、用药途径：抗生素剂量详见附表2。 5．抗生素疗程：CAP抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5天【C】。 6．抗生素疗效评估：初始治疗48h后应做病情和疗效评估。 7．关于抗生素序贯治疗法（SAT）：在我国当前，SAT可以减少1日1次静脉滴注β内酰胺类抗生素（除头孢曲松外）的不妥当用法；也是顺应医疗市场的举措，可以降低医疗费用。注意：改口服治疗的同时可以考虑出院并SAT家庭治疗【D】。 8.病毒性肺炎的病因治疗:支持疗法、对症疗法和加强等在病毒性CAP的治疗中仍居重要地位，特异性病毒感染病因治疗显得滞后，有肯定疗效的抗病毒药物也较少。 （1）流感病毒:金刚烷胺（amantadine）和金刚乙胺（rimantadine）是M2膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有效。 扎那米韦（zanamivir）和奥斯他韦（oseltamivir）是神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。我国批准奥斯他韦可用于流感病毒的病原治疗。儿童口服奥斯他韦2mg/（kg.次），每天2次，连服5d。强调在发病后36～48h内用药，否则疗效不佳。 （2）呼吸道合胞病毒：三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑）治疗重症RSV感染的有效给要途径是雾化吸入，国外推荐以20mg/ml浓度作氧驱动或空气驱动喷射雾化吸入，每天持续给药至少12h，疗程3～7d，可以缓解喘憋，降低病毒排泄量。也有将浓度提高至60mg/ml，每次持续吸入2h，每天吸入3次，疗程3～7d。 高RSV中和抗体滴度的静脉用免疫球蛋白（RSV intravenous immunoglobulin ， RSV-IVIG)治疗RSV肺炎，剂量1.5～2.0g/kg，1次静脉滴注； （3）巨细胞病毒：更昔洛韦（ganciclovir，GCV）是儿童CMV感染的一线用药。小儿CMV肺炎可先作诱导治疗，5mg/（kg.次），每12小时1次，静脉滴注，持续2周后再维持治疗：10mg/（kg.次），每周3次，持续3个月或5mg/（kg.次），每日1次，根据病情持续治疗10d以上。要注意该药的骨髓毒性致粒细胞、血小板减少，当外周血中性粒细胞≤0.5×109/L或血小板≤25×109/L时必须停药。 （4）腺病毒：目前尚无特异性治疗。可以试用α干扰素、人血丙种球蛋白和聚肌胞等。 疫苗预防：略。 【附件】 附件1 CAP相关实验室检查方法 附件2 CAP常用抗微生物药物的剂量和用法