多媒体教学备课-尿液2006

null尿 液 检 验尿 液 检 验华中科技大学同济医学院附属协和医院检验科 邢 辉Urine routine examination重点重点⑴ 尿液一般性状的临床意义，包括尿量、外观、气味、酸碱度和比重。 ⑵ 尿化学检查（尿十项检查）的临床意义。 ⑶ 尿显微镜检查：尿细胞、管型等尿沉渣计数的临床意义。讲授内容和要点讲授内容和要点⒈ 尿液一般性状： ⑴ 正常人的尿量，多尿和少尿或无尿的判断标准。 ⑵ 尿液外观的改变与疾病的关系。 ⑶ 正常人尿液的比重，尿比重升高或降低的临床意义。 ⒉ 尿蛋白产生的机理， 肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、混合性蛋白尿以及溢出性蛋白尿的特点和临床意义 3.血尿产生的原因，镜下血尿的定义和临床意义。 4 镜下脓尿的定义和临床意义。 5 管型的分类，管型形成的机理和临床意义。 6 尿沉渣检查的临床意义。 目 的目 的掌握： 1.临床常用尿液标本的采集及送检注意事项 2.尿常规测试项目及其临床应用 3.尿蛋白类型、意义、鉴别 熟悉： 1.尿量、尿比重等的临床意义 2.典型管型、结晶与相关疾病尿 液 检 验尿 液 检 验 尿液是血液经肾小球滤过、肾小管与集合管重吸收与排泌的终末代谢产物、机体不需要或过剩的物质。尿液检验通过尿液物理学和化学检查，观察尿液物理性状和化学成分的变化，对于肾脏和泌尿系统甚至全身各系统的疾病的诊断和鉴别诊断有重要的意义，有“无创肾脏活检”的说法。 泌尿系统的生理功能泌尿系统的生理功能排除终末代谢产物（如水、尿素与肌酐等）及进入机体的异物（如药物）。 调控机体水、电解质以及酸碱平衡。 内分泌功能。null 家庭、工厂废水 卫生下水道 （器官代谢废物） （血液、血管） 过滤 污水处理場 （肾小球） （肾小管） 排水沟 长江 （肾盂、尿道） （膀胱、体外） 尿液检查目的尿液检查目的泌尿系统疾病的辅助诊断:如急性肾小球肾炎、肾病综合征等。疗效的监测与预后的评估:肾移植等。 非泌尿系统疾病的辅助诊断：如糖尿病、急性胰腺炎等。 兴奋剂与药物的监测：磺胺等。 病例病例男性，30岁，突然发生少尿二天、入院日24小时尿量为300ml。检查：BP136/88mmHg，BUN17.9mmol/L、肌酐μmol/L、二氧化碳结合力40Vol%，尿比重1.014尿蛋白++、颗粒管型+、红细胞+、白细胞+。病人一向健康，起病前一天，为防病曾自服鱼胆一个。最可能的诊断是： 请选择请选择A. 急性肾小球肾炎 B. 慢性肾小球肾炎急性发作 C. 急性肾盂肾炎 D. 急性肾小管坏死 E. 红斑性狼疮肾脏病 尿液检查的历史尿液检查的历史记载：古印度医生将患者尿液倒到地上，如招来蚂蚁说明有尿糖。可诊断糖尿病。 尿液检查的历史尿液检查的历史公元前400年，古希腊学者Hippocrates已注意到发热时，尿液颜色和气味的变化。尿液检查的历史尿液检查的历史世界上最早确认和治疗 糖尿病的医生是中国唐代 名医王焘。王焘根据其父 患口渴难忍，饮量大增，身上多疖疮，小便水果 味，并根据甄立言《古今录验方》一书中指出的：消渴病者小便似麸片甜。于是他亲口尝其父小便，果然是甜的。故针对消渴病制定了治疗，辅以调整饮食，使其父病情得到控制。他把这些经验写进了《外台秘要》一书。 尿化学成分的测定尿化学成分的测定1673年，Frederick Dekkers用加热醋酸法测定尿蛋白。 1787年，Francesco Marabelli用硝酸法检测尿中的胆红素。 null1911年，Stanley Benedict发明碱性硫酸铜溶液测定尿糖。尿有形成分的测定尿有形成分的测定目前状况：使用尿干化学分析仪目前状况：使用尿干化学分析仪null尿有型成分测定尿有型成分测定以往：显微镜检查。 现在：各种半自动、全自动仪器测定。nullnull 尿液检验 一般性状：颜色、气味、pH以及比重等。 化学检查：蛋白质、糖以及酮体等。 显微镜检查：细胞、管型以及结晶等null标本收集注意事项标本收集注意事项收集容器要干净、清洁。 避免阴道分泌物、月经血、粪便等污染。 无干扰性化学物质混入。 尿量为12ml～50ml，如有必要应加入防腐剂。 如需培养应取中段尿。尿液标本的保存尿液标本的保存1.冷藏法：不能超过8小时。 2.化学防腐法： 防腐剂 使用范围 甲苯 化学检查 福尔马林 显微镜检查 浓盐酸 17-羟类固醇，儿茶酚胺等激素 麝香草酚 结核杆菌尿液标本的种类与应用尿液标本的种类与应用首次晨尿标本：浓缩和酸化较好，常规检查。 随机尿标本：门诊和急诊。 餐后尿标本：病理性蛋白尿、尿糖以及尿胆原的检测。 中段尿标本：主要用于细菌培养。 24h尿标本：记录尿量，混匀后取50ml加防腐剂再送检，用于化学物质的定量检测尿液颜色尿液颜色 类别 颜色 正常 无色~淡黄色 血尿 淡红色、洗肉水样 血红蛋白尿 浓茶色或酱油色 肌红蛋白尿 同上 胆红素尿 深黄色或棕黄色 脓尿 白色混浊状 菌尿 白色云雾状 乳糜尿 乳白色null尿液气味尿液气味正常新鲜尿液：有机芳香族气味。 陈旧尿液：氨臭味。 有机磷农药中毒：蒜臭味。 糖尿病酮症酸中毒：烂苹果味。 苯丙酮尿症: 鼠臭味。24小时尿量24小时尿量24小时尿量：连续完整收集24h尿液测定其体积。 尿量主要取决于肾小球肾的滤过率、肾小管重吸收。此外尿量变化还与外界因素 如每日饮水量、食物种类周围环境（温度、湿度）等有关。 参考值：1000ml~2000ml/24h。临床意义临床意义少尿(oliguria) ：成人尿量 < 0.4L/24h (尿量 < 100m1/24h称无尿) 肾前性少尿：休克、心衰等有效血容量减少。 肾性少尿：肾实质病变。 肾后性少尿：尿路梗阻或排尿障碍等。 多尿（polyuria)：成人尿量 >2.5L/24h。 内分泌功能障碍：抗利尿激素减少，糖尿病。 肾脏疾病：肾盂肾炎。 水摄入过多:大量饮水 输注生理盐水等。 比重（specific gravity、SG) 比重（specific gravity、SG) 比重指4℃条件下,尿液与同体积纯水的重量之比。 比重是初步估计肾脏浓缩的指标，与尿量、溶质的分子量以及与数量有关。 参考值：1.015~1.025，晨尿约1.020。临床意义null临床意义 临床意义 用于糖尿病与尿崩症的鉴别. 比重↑：可见于高热、心功能不全、碘造影剂等。 比重↓：可见于急性与慢性肾功衰、急性肾炎多尿期等。 尿pH 值 尿pH 值 尿液pH值主要取决于尿中酸碱缓冲对的相对含量，是反映肾脏调节机体酸碱平衡能力的一种指标， 正常尿液的pH值为4.5～8。 尿液pH值的影响因素 疾病 食物与药物 生理活动临床意义临床意义临床意义 pH值↑ pH值↓ 疾病 碱中毒、膀胱炎 酸中毒，糖尿病 食物 素菜、水果 蛋白质含量高食物 药物 小苏打、碳酸钾 氯化钙、氯化钾 生理活动 进餐后碱潮 剧烈运动、应激 注:1.低钾血症性碱中毒时，尿pH值↓ 2.变形杆菌性尿路感染，pH↑蛋白尿蛋白尿蛋白尿(proteinuria) ：正常人尿液中含有极微量的蛋白质，当尿内蛋白质含量>150mg/24h称为蛋白尿。蛋白尿的成因： 蛋白尿的成因： 1.肾小球毛细血管电荷屏障孔径屏障被破坏 2.肾小管重吸收功能受损 3.血液中小分子量蛋白与阳性电荷蛋白增加 4.组织性蛋白增加如T-H糖蛋白增加 5.生理性原因 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿定义：由于各种原因所致的肾小球毛细血管通透性增加，血浆蛋白大量滤过，超过肾小管的重吸收功能形成的蛋白尿。 选择性蛋白尿：尿中无大分子量的蛋白，以中分子量的蛋白为主，常见于肾病综合征。 非选择性蛋白尿：尿中大分子和中分子蛋白同时存在，免疫球蛋白/白蛋白 >5，各种肾小球肾炎常可阳性。 选择性蛋白尿指数：尿IgG/血IgG<0.1， 肾小管蛋白尿肾小管蛋白尿愿因：肾小管重吸收能力降低。 特点：以小分子量蛋白为主。 临床意义：（1）中毒性肾间质损害 （2）肾小管间质病变 （3）肾移植后的排斥反应混合性蛋白尿混合性蛋白尿原因：肾小球与肾小管同时病变。 特点：具备上述两种蛋白尿特点。 临床意义：（1）各种肾小球与肾小管疾病后期，（2）全身性疾病累及肾脏。溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿原因：血浆中出现异常增多的小分子量蛋白。 特点：异常的小分子。 见于：（1）急性血管内溶血 （2）急性肌肉损伤 （3）浆细胞病 组织性蛋白尿组织性蛋白尿原因：肾组织破坏和泌尿系统分泌的蛋白质增加。 特点:轻度蛋白尿,以T-H糖蛋白为主。 临床意义: (1)炎症与中毒时升高 (2)易成为管型的基质与结石的核心假性蛋白尿假性蛋白尿尿中混有大量的血、脓、粘液等成分导致蛋白定性试验阳性，一般不伴有肾脏本身的损坏，经治疗后很快恢复正常。尿蛋白电泳尿蛋白电泳蛋白质与SDS结合，形成负电荷的复合体。 聚丙烯酰胺交联网有分子筛效应。 尿蛋白电泳后按分子量大小排列。null临床意义临床意义 蛋白尿类别 电泳特点 临床意义 低分子量 在白蛋白及以下区带 单纯肾小管损害、溢出性蛋白尿 中分子量 主要区带在白蛋白及附近 肾小球损害 高分子量 主要区带在白蛋白以上 肾小球滤膜损害 混合性 低、高及白蛋白均有 肾小球与肾小管同时损害尿 糖 尿 糖 尿糖一般指尿中葡萄糖 参考值：定性：阴性 原因： ①糖代谢异常使血糖升高超过了肾糖阈（8.88mmol/L)所致； ②血糖虽未升高但肾糖阈降低致肾性糖尿。 临床意义临床意义血糖增高性糖尿：可见于糖尿病、甲亢、嗜铬细胞瘤、Cushing综合征等 血糖正常性糖尿：肾性糖尿，由于肾小管病变导致葡萄糖的重吸收减少所致，可见于慢性肾炎或肾病综合征等。null暂时性糖尿：1.生理性：大量进甜食后。2.应激性：急性心梗、脑颅外伤等出现的应激性糖尿。 其它糖尿：乳糖、半乳糖、果糖等。 假性糖尿：还原性物质导致班氏试验出现假阳性。 尿 酮尿 酮酮体是乙酰乙酸、β-羟丁酸及丙酮的总称。 脂肪 肝脏 酮体 其它组织 CO2+H20 肾脏 酮尿临床意义临床意义糖尿病性酮尿症：糖尿病患者尿中有酮体应考虑酮症酸中毒。 非糖尿病性酮尿症：儿童发热、禁食或出现妊娠反应的孕妇等均可出现酮尿。 服用双胍类降糖药：可出现血糖已降，酮尿阳性。 尿胆红素和尿胆原 尿胆红素和尿胆原 参考值参考值尿胆红素：阴性 尿胆原：阴性或弱阳性临床意义临床意义 尿胆红素 尿胆原 溶血性黄疸 阴性 阳性 阻塞性黄疸 阳性 减少或消失 肝细胞性黄疸 阳性 轻度增加 正常 阴性 阴性～弱阳性显微镜检查 显微镜检查 原因：排除假阳性。 检查内容：管型、红细胞、白细胞及各种结晶等， 检查方法：（1）离心沉淀尿：标准方法，10ml尿液，400g离心5min，保留底部0.2ml沉渣，用显微镜检查进行定性或定量检查。（2）不离心的随机混匀尿。方式报告方式玻片镜检：细胞 XX/HP；管型：XX/LP。有时采用+~++++表示（+：5~10 /HP； ++10~15 /HP； +++15~20 /HP； ++++： > 20 /HP ）。 定量：XX/l。红细胞红细胞参 考 值：玻片法：平均0～3/HP 镜下血尿：平均尿RBC＞3个/HP。 肾小球性血尿：红细胞多形性＞80%（1）大小变化、（2）形态变化（3）血红蛋白变化 非肾小球血尿：肾小球以下部位的出血，红细胞大小形态均一。红细胞红细胞nullHGB部分缺损 null临床意义临床意义肾小球性血尿：肾小球疾病。 非肾小球血尿：结石、肿瘤以及出血性疾病如血友病等。白细胞和脓细胞白细胞和脓细胞白细胞：以中性粒细胞为主。 脓细胞：在炎症过程中破坏或死亡的中性粒细胞。 参 考 值：平均0～5/HP 临床意义：见于泌尿系统炎症，如膀胱炎、肾盂肾炎等。null上皮细胞上皮细胞肾小管上皮细胞：来源于肾小管。 移行上皮细胞：肾盂、输尿管、膀胱以及尿道的大部分。 复层扁平上皮细胞：近尿道外口段。null临床意义临床意义肾小管上皮细胞↑：急性肾小管肾炎、急性肾小管坏死、肾移植术后排斥反应等。 移形上皮细胞↑：可见于肾盂、输尿管、膀胱等处的炎症。 复层扁平上皮细胞↑：见于尿道炎、阴道炎等。 尿管型尿管型管型：是蛋白质和（或）细胞或细胞碎片在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体。 管型的形成条件：（1）蛋白尿（原尿中的白蛋白和肾小管分泌的T-H蛋白），（2）肾小管有浓缩和酸化能力。（3）具有可供交替使用的肾单位 。 管型的分类与临床意义管型的分类与临床意义细胞管型：细胞体积超过管型的1/3 ①白细胞管型：常见于急性肾盂肾炎、间质性肾炎等。 ②红细胞管型：提示肾单位内有出血，可见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作。 ③上皮细胞管型：常见于肾小管病变如急性肾小管坏死、肾淀粉样变性、重金属、化学物质、药物中毒等。null透明管型与颗粒管型透明管型与颗粒管型透明管型：正常人尿中偶可见到，大量出现见于急、慢性肾小球肾炎，肾病，肾淤血，恶性高血压，心力衰竭等。 颗粒管型：可见于肾实质性疾病，提示肾单位内淤滞，如急、慢性肾小球肾炎，肾病，肾动脉硬化等。 null蜡样管型与脂肪管型蜡样管型与脂肪管型脂肪管型：为肾小管损伤后上皮细胞脂肪变性所致。可见于慢性肾炎，肾病综合征、中毒性肾病等。 蜡样管型：提示肾小管严重病变，预后差。可见于慢性肾小球肾炎晚期、肾功能不全及肾淀粉样变性时等。 肾衰竭管型：可见于肾功能不全、慢性肾炎晚期等。null病例病例男性，32岁，因浮肿，呕吐二周入院。检查：BP160/100mmHg，血液分析：红细胞2.80×1012/L，血红蛋白65g/L，白细胞11×109/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞22%，肾功能检查：BUN30.3mmol/L，尿液检查：SG：1.030，pH：6，蛋白（+++），红细胞5～8/HP，白细胞5～10/HP，颗粒管型3～5/HP，蜡样管型4～6/HP。最大可能诊断是： 请选择请选择A. 慢性肾炎，肾功能衰竭 B. 急性肾小球肾炎 C. 高血压病III期 D. 急性肾盂肾炎肾功能衰竭 E. 肾小球肾病 尿结晶 尿结晶 尿结晶：尿液中盐类物质的结晶体。尿结晶的析出取决于这些物质在尿中的溶解度、浓度、pH值、温度及胶体状况等因素。 酸性尿液中的结晶 酸性尿液中的结晶 尿酸和草酸钙结晶：持续出现，应考虑尿路结石的可能。 亮氨酸和酪氨酸结晶：应考虑大量组织坏死，如急性磷中毒及急性肝坏死等。 胱氨酸结晶：遗传性胱氨酸病。 胆红素结晶：阻塞性与肝细胞性黄疸者。 胆固醇结晶：肾淀粉样变性、肾盂炎、脓尿和乳糜尿等。 胆红素结晶 胆红素结晶 尿酸结晶 草 酸 钙 结 晶碱性尿液中的结晶与磺胺类药物结晶 碱性尿液中的结晶与磺胺类药物结晶 碳酸盐和尿酸盐结晶：无价值。 磷酸钙结晶：膀胱尿滞留、慢性膀胱炎及前列腺肥大等尿中。 磺胺类药物结晶：应考虑肾损害，并应立即停用此类药物。 尿酸氨结晶尿酸氨结晶磺铵结晶本—周氏蛋白（Bence-Jones protein，BJP）本—周氏蛋白（Bence-Jones protein，BJP）早期的肿瘤标记物之一，可诊断MM等。病例病例男性，26岁，因骨折前来就诊，X片示：null尿液检查：在pH4.9±0.1时，加热到40～60°C时凝固，90～100 °C时又可溶解，在温度下降至56 °C左右时又凝固。血清蛋白电泳血清蛋白电泳null骨髓细胞学检查可见诊断？Addis计数Addis计数Addis计数：用以测定12h尿液中管型、红细胞以及白细胞等有机有型成分的数量。 参考值：RBC ：<50万/12h WBC：<100万/12h 管型： <5000/12h尿液自动化检查尿液自动化检查干化学尿分析仪：pH， SG ， UBG， BIL， LEU，PRO，GLU，KET，BLD， NIT， VitC 尿沉渣自动化分析仪：RBC，WBC，CAST，BACT。null尿干化学分析仪null 干化学分析试剂条影响因素影响因素假阴性？ 假阳性？ 与传统方法的可比较性？nullnullnull自动化尿沉渣分析仪定量测定尿有形成分病例病例女性，26岁，生产第四天寒战、高热、腰痛、尿痛、下腹痛。体检：肾区叩痛（+），耻骨联合上压痛（+）。白细胞18×109/L，中性89%。尿常规：蛋白（+），白细胞20-30/HP、红细胞3—5/HP，应考虑产后并发： 请选择请选择A. 败血症 B. 产褥热 C. 急性肾盂肾炎 D. 肾小球肾炎 E. 急性膀胱炎