感染心内膜炎的诊断和治疗

null感染性心内膜炎感染性心内膜炎中南大学湘雅二医院 周胜华经典认识过程 （早期观点）经典认识过程 （早期观点）1554年，Fernel可能是第一位描述IE的学者。 1709年，Loncisi解剖一位牧师尸体，心脏外观正常，半月瓣上有“肉瘤”，脑、脾梗塞。 1749年，Glym解剖一位12岁女孩尸体，心脏增大，瓣膜被化脓灶和纤维素样物质腐蚀。 1769年，Movgagni论述IE患者心瓣膜上有“赘生物”，肝脾增大和周围血管栓塞现象。经典认识过程 （区别RH和IE）经典认识过程 （区别RH和IE）1797年，Bailie首次论述RH。 1810年，Well和Bowilland（1832）发展了观点。 1851年，Omerod论述了区别的要点（栓塞）。经典认识过程 （栓塞和细菌学）经典认识过程 （栓塞和细菌学）1847年，Virchow出版“动脉的炎症”。 Wingle最早提出瓣膜上有细菌。 1869年，Oslo（Virchow学生）在杂志上叙述IE患者心瓣膜上有点状颗粒。 1872年，Heiberg（Wingle学生）检查出细菌。 经典认识过程 （Osler经典问世）经典认识过程 （Osler经典论文问世）1885年， Osler了209例患者，划时代的论文。 1893年，Osler报告2例患者，描述“Osler小结”。 1890年以后，血培养相继开展。 经典认识过程 （抗生素的应用）经典认识过程 （抗生素的应用）1943年，Loewe首次报告用青霉素治疗IE，，50年代进入盛行，并促进血培养发展。 1956年，Belli报告血培养阳性率为90%--100%。 五十年诊疗慨况五十年诊疗慨况50年代初易于诊断。 60年代延误诊断，Brinderburg报告25%--30%常须3个月以上才能确诊。 70年代治疗困难。超声心动图诊断价值超声心动图诊断价值1973年，Dillon首次应用M型超声心动图诊断IE，可以确定2mm大小的赘生物。 1980年，Martin应用二维超声心动图诊断IE。达到80%以上诊断符合率，食道超声更具优势。 治疗的变迁治疗的变迁50年代2周疗法 60年代强调4周疗法 70—90年代大剂量和长疗程IE易发部位和条件（Rodbards因子IE易发部位和条件（Rodbards因子1 心脏瓣膜口存在返流 2 血液从高压腔流入低压腔 3 高压腔与低压腔之间的通道在舒张期有压力剃度。MI AI MI，PDA AS。 诊断诊断标准主要标准： 1 血培养阳性；2 心内膜感染证据（B超） 次要标准： 1 易感因素；2 T》38度；3 血管损害现象；4 免疫现象；5 微生物学证据；6 超声证据诊断标准诊断标准确诊IE的条件： 病理学条件： 微生物+病理改变 临床条件：1、2项主要标准； 2、1项主要标准+3项次要标准；3、5项次要标准 心血管病介入治疗的进展与未来 中南大学湘雅二医院 湖南省心血管病介入治疗中心 湖南省临床介入质量控制中心 周胜华 2004.5.20 长沙 心血管病介入治疗的进展与未来 中南大学湘雅二医院 湖南省心血管病介入治疗中心 湖南省临床介入质量控制中心 周胜华 2004.5.20 长沙上世纪心血管病治疗两大进展上世纪心血管病治疗两大进展冠心病介入治疗------PTCA冠心病介入治疗------PTCA逐年PTCA例数增长情况逐年PTCA例数增长情况支架置入成功率99%支架置入成功率99%null 药物支架-----冠心病介入治疗革命性进展 药物支架-----冠心病介入治疗革命性进展2001年注册医院完成PCI例数的分布2001年注册医院完成PCI例数的分布导管射频消融-----快速心律失常（RFCA）导管射频消融-----快速心律失常（RFCA）null射频导管消融是整个心脏病学中唯一的真正根治性治疗技术，而我们从事的其它任何治疗都是姑息性的. Douglas P. Zipes 不必过份夸张，射频消融技术的作用好比当年青霉素治疗感染。 Vance J.PlambDiagnosis of ArrhythmiasDiagnosis of ArrhythmiasKey Locations SA node (Origin of Heart Signals) Bundle of His (Junction Area for All Signals Traveling to Ventricles) Right Ventricular Apex (Near Distal End of Electrical Pathway) Diagnostic Catheter Placement nullnullIBI-1500T Cardiac Ablation Generator Biophysics of RF AblationBiophysics of RF AblationAlternating current 300-750 kHz Tissue heated with 45-100° C electrode contact Lesion diameter 5-6 mm Lesion depth 2-3 mmMorady F. N Engl. J Med. 1999;340:534-544.4.RF Ablation LesionRF Ablation LesionMorady F. N Engl. J Med. 1999;340:534-544..RF Ablation: Electrode CoagulumRF Ablation: Electrode CoagulumCourtesy of Dr. Brian Olshansky.RF Ablation: Typical FlutterRF Ablation: Typical FlutterCourtesy of Dr. Brian Olshansky.Ablation of Right Atrial TachycardiaAblation of Right Atrial TachycardiaFocal Origin Near Tricuspid AnnulusCourtesy of Dr. Brian Olshansky.Local electrogram at successful siteTermination of Idiopathic RVOT VT with RFTermination of Idiopathic RVOT VT with RFCourtesy of Brian Olshansky.This VT, not adenosine sensitive was from the septum房颤的消融进展------肺静脉隔离术房颤的消融进展------肺静脉隔离术nullnullnullnullnullnull恶性室性心律失常---------ICD（埋藏式心脏除颤器）恶性室性心律失常---------ICD（埋藏式心脏除颤器）nullnullnullICD系统透视先天性心脏病介入治疗先天性心脏病介入治疗 肺动脉瓣狭窄——PBPV 肺动脉瓣狭窄——PBPV扩张前造影nullnull肺动脉瓣狭窄——PBPV扩张后造影 主A缩窄球囊扩张术 主A缩窄球囊扩张术null心健PDA堵闭器 型号4-6， 6-8， 8-10， 10-12， 12-14，14-16，16-18mm null堵闭术后一周主动脉及肺动脉端堵闭器上可见纤维组织覆盖 广东心血管病研究所nullAmplatzerCardioseal After plantation from selected cineradiogram 心衰治疗慨况心衰治疗慨况HF是各种心脏疾病的严重阶段，发生率1—5%；并有不断增高趋势。 全美目前约有200-250万HF ，每年新增35-40万，欧洲100-500HF，我国调查住院率仅占同期心血管病的20%，死亡率却占40%。 CHF年死亡率为10%，约1/3新发HF死于诊断后6个月内，60%CHF在3年内死亡。 没有明确的证据表明过去15年中HF的预后有明显改善，强有力的药物治疗，人口老年化等使HF更加常见HF的非药物治疗HF的非药物治疗HF的非药物治疗HF的非药物治疗心脏再同步化治疗（双心室起搏治疗）心脏再同步化治疗（双心室起搏治疗）双心室脉冲发生器 3电极接头 高能量输出 (7.5 伏) 诊断功能 房性心率失常 室性心率失常 房室传导状况为什么需要双心室起搏？为什么需要双心室起搏？心室失同步化 ： 心室间传导障碍或束支传导阻滞导致 心室非同步化激动导致心室充盈及室壁运动异常 通常表现为左束支传导阻滞 心脏再同步化： 双心室起搏的治疗目的 适用于心室失同步化的患者如何用双室起搏治疗心力衰竭如何用双室起搏治疗心力衰竭相当大一部分心力衰竭患者具有临床上有害的心室失同步化，通常药物无法治疗 心房同步双心室起搏初期研究结果有希望 需要进行对照研究通过双心室起搏心脏再同步化治疗的疗效心室失同步化的发生率心室失同步化的发生率Shamin et al. Eur Heart J 1998;19:abstract 926. Lamp, et al. PACE 1998;2:II-975 Aaronson et al. Circulation 1997; 95:2660-2667. (1) derivation sample; (2) validation sample Schoeller et al. Am J Cardiol 1993;71:720-72631%46%27%53%41%Number of PatientsWide QRS – Proportional Mortality IncreaseWide QRS – Proportional Mortality IncreaseNYHA Class II-IV patients 3,654 ECGs digitally scanned Age, creatinine, LVEF, heart rate, and QRS duration found to be independent predictors of mortality Relative risk of widest QRS group 5x greater than narrowest1 Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4].Vesnarinone Study1 (VEST study analysis)心脏再同步化治疗机制心脏再同步化治疗机制心室传导障碍的影响 充盈时间减少心脏再同步化治疗机制心脏再同步化治疗机制心室传导障碍的影响 充盈时间减少 室间隔运动障碍 二尖瓣返流心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗患者选择 宽 QRS*波 EF <35%* NYHA III-IV**Representative of criteria used in referenced studies心电图QRS波宽度下降心电图QRS波宽度下降-------Therapy OFF----------------Therapy ON-------------QRS=160 msQRS=120 msLead V3Ventricular Dysynchrony and Cardiac ResynchronizationVentricular Dysynchrony and Cardiac ResynchronizationVentricular Dysynchrony1 Electrical: Inter- or Intraventricular conduction delays typically manifested as left bundle branch block Structural: disruption of myocardial collagen matrix impairing electrical conduction and mechanical efficiency Mechanical: Regional wall motion abnormalities with increased workload and stress—compromising ventricular mechanics Cardiac Resynchronization Therapeutic intent of atrial synchronized biventricular pacing Modification of interventricular, intraventricular, and atrial-ventricular activation sequences in patients with ventricular dysynchrony Complement to optimal medical therapy1 Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214null可能的治疗机制：小结A.B.C.D.E.心脏再同步化治疗机制心脏再同步化治疗机制双心室起搏的期望效果 延长充盈时间 Therapy ONTherapy OFF心脏再同步化治疗机制心脏再同步化治疗机制双心室起搏的效果 延长充盈时间 减少室间隔 运动障碍 减少二尖瓣返流Therapy ONTherapy OFFnullnullCRT 的临床研究心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗null谢 谢 大家！