关节镜下诊治青少年肘关节剥脱性骨软骨炎

1一般资料 本组男6例，女5例。年龄13～19岁，平均15，6 岁。左侧4例，右侧7例。6例体操运动员，3例柔道运 万方数据 986· !生竺!型!!!!!!垦!鬯!!!!!!型里竺!!!!!!!!竖!i!!E!：!：坠!!!翌!!!；!!!：兰!：!!：坐．! 动员，2例体育爱好者。其中7例有明显外伤史。伤后 7个月～12年，平均30．6个月手术。患者均有不同程 度的关节疼痛和活动受限。术前VAS评分0380+10 分，屈伸活动度80士10。，旋转活动度1004-5。。所有患 者常规行肘关节X线检查，患者均有不同程度的关节 问隙改变，关节边缘不规则囊状疏松区域和关节面不 规则缺损，其中4例可见游离体形成。3例行CT检 查，患者关节软骨缺损和游离体形成。2例行MRI检 查，示软骨下关节面及软骨碎片高信号，软骨缺损部可 见积液。 1．2手术方法 患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，肩外展 90。，屈肘90。，腕0。。肩部川绷带同定于手术台上，上臂 上部扎气囊止血带，前臂平放于手术侧台，手术时根据 需要可适当变换前臂位置。标记肱骨内外上髁、桡骨 头、尺骨鹰嘴尖及各入路穿刺点。 术中操作时均采用手法牵引，先于软点(即桡骨 头、尺骨鹰嘴、肱骨外上髁连线形成的三角形中心)向 肘关节内注入20m1左右生理盐水。自软点建立第 1个人路(即软点人路)插入关节镜，再经各入路 部位将空注射器针头插入肘关节腔，有生理盐水流出 即可引导建立后续通道，关节镜与器械在各个通道交 替操作。常用手术人路：①内上人路，于内上髁上 2cm、前1cnl处行0．5cm皮肤切口，用直蚊嘴钳钝性 分开软组织至关节囊，避开肌腱、神经和血管，用钝头 穿刺器套管紧贴胧骨前面，沿桡骨头方向穿刺入关节， 拔出穿刺器，见有液体自套管溢出，即可插人肘关节镜 或手术器械。本组5例采用此种人路。②外上人路，于 外上髁上2CIII．前1～2crll处进入。本组4例采用此 种人路。⑧软点旁人路，于第1个软点人路外侧1．5cm 处进入。本组2例采用此种入路。 依次探查肱桡关节间隙、脏尺关节间隙、上尺桡关 节、尺骨鹰嘴山、外侧淘和鹰嘴窝。关节镜下见患肘关 节滑膜组织不同程度的充血、增生，关节软骨部分剥 脱，游离骨软骨片，关节内骨赘增生等，软骨剥脱主要 见于肱骨小头和桡骨小头，3例患者在鹰嘴滑车和尺 骨桡切迹亦可见软骨剥脱(图1)。术中清除增生滑膜 和骨赘，墩出游离体。去除关节面不稳定的骨软骨片， 对于较深的缺损进行磨平、钻孔。 术后12h内冰敷肘关节，如有关节积血可行关节 穿刺抽出积血，术后第2天疼痛和肿胀缓解后即开始 主、被动功能锻炼及强化练习。 1．3疗效评定标准 关节活动度参照改良HSS肘关节评分系统oo进 行疗效评定。优：功能及关节活动范围改善在33分以 上，良：23～33分，差：低于23分。 1．4统计学方法 采用SPSSl3．0统计软件包进行。数据以均 数±标准差表示，组问比较采用配对t检验，P值< 0．05为有统计学意义。 2结果 术后7～12d患者均恢复日常生活及工作，未出 现神经，血管损伤及其他并发症。11例均获随访6～18 个月，平均12．5个月。改良HSS肘关节评分系统进行 疗效评定，优7例，良4例。术后末次随访VAS评分 32土15分；屈仲活动度为1lo士lo。，旋转活动度为 120±5。，与术前比较，差异均有统计学意义(P< 0．05)。 3讨论 剥脱性骨软骨炎是一种累及关节丧面的疾患，主 要发生于膝关节，也见于踝(距骨的滑车内关节面)、肘 (肱骨小头)、髋(股骨头与承重区)等关节。本病原因不 图1肘关节镜手术 匿)术中⑤尺骨桡切迹软骨剥脱(卜示软骨剥脱)④鹰嘴滑车软骨剥脱(一示软骨剥脱)@胜骨小头与桡骨小头软骨剥脱(一示软甘剥脱) Fig．1Operationbyarthroscop_e ④D⋯igopera60n⑤Cho㈣dl denudatlonintunat¨Ⅲinsofu】ⅢCArow)@Chondraldenudati⋯㈥leerantro㈨hiCArrow)@ Chondraldenudationincapitellumandcapkulumradius(Arrow) 万方数据 生虽修复重建外科杂志2007年0月第21卷第9期 明，损伤、缺血性坏死、骨化异常及遗传等都被认为可 能是其致病因素，但以损伤(包括直接损伤和间接的反 复微小损伤)更为重要，本组11例中7例(64％)有明 显外伤史。 本病以青年运动员多见，体操为此种损伤最多发 的运动项目n]，本组有6例为体操运动员，占54％。临 床症状轻重不一，病变关节可有轻微疼痛、触痛和运动 受限。影像学诊断：x线片表现为从关节面剥离的小骨 片密度较高，边缘锐利；周围环绕透光线，其下为容纳 骨片的骨窝，可见透明缺损区，关节腔内可见游离体。 x线片诊断价值有限，有许多的隐匿性病灶不能被发 现和确诊。MRI因多参数、多方位的优势，不但能显示 x线片、CT显示的病变，而且能发现隐匿性病灶，对 明确诊断能提供更多信息。有学者认为软骨下骨在 TlWI呈低信号即为剥脱性骨软骨炎早期MRI表现， 在T2WI的信号强度作为判断骨软骨碎片稳定与否是 最可靠的标准之一口]。 肘关节镜的应用始于1931年。20世纪80年代中 后期，Andrews等“1确定了肘关节镜手术操作的规范 化标准。同传统的切开手术相比，肘关节镜手术具有以 下优点：①手术切口小，创伤小，z～4个小切口即可完 成前后关节内软组织松解、增生滑膜清除、骨赘及游离 体取出；②肘关节为非负重关节，同膝关节相比术后 更易进行康复训练口]，恢复快，术后7d即可恢复正常 生活与活动；⑧对肘关节损伤及疾病范围观察全面，诊 断较为确切。肘关节镜手术与开放手术相比可早期康 复、减少瘢痕及关节囊挛缩∞]，并使桡神经一过性损伤 发生率降至0．2％～o．6％口1；如肱骨小头剥脱性骨软 骨炎，常台并桡骨头软骨损伤及肱、桡关节滑膜嵌入， 手术时这些伴发病变在镜下清晰可见，可一次性清 除⋯。 目前，肘关节剥脱性骨软骨炎的处理应遵循分期， 即分阶段治疗的原则。对早期骨块未完全分离、脱落之 前且症状较轻者，采用限制活动等非手术治疗，可使病 变重新愈合而痊愈，此保守疗法对少年、儿童患者更易 成功；如经3～6个月后症状仍存在，甚至加重或发现 游离体者可行手术治疗；如就诊时骨软骨块已脱落，症 状明显，应手术清除游离体，修平关节面缺损基底部； 如系大块骨软骨片脱落去除后明显有碍功能者应行原 位内固定术，以恢复关节面的一致性。 肘关节剥脱性骨软骨炎的关节镜治疗国内外有报 道，但尚无一致的关节镜下治疗，对于不稳定的软 骨片是否去除也无一致意见。Woodward等““报道42 例肱骨小头剥脱性骨软骨炎患者，其中38例肘接受手 术，钻孔、搔刮、病损边缘修整后的效果并不比单纯游 ·987· 离碎片取出的疗效好}建议只切除游离碎片，游离碎片 取出术后几年内，肘关节活动范围和功能逐步恢复正 常。Bojanic等。“应用关节镜下清理术加微骨折治疗 3例肘关节剥脱性骨软骨炎患者近期疗效满意。 Brownlow等““应用关节镜下清理术、游离体取出治 疗29例保守治疗失败的症状性脏骨小头剥脱性骨软 骨炎，术后仅有4例持续存在肘关节不适。Shimada 等⋯3应用自体骨软骨移植治疗肘关节剥脱性骨软骨 炎患者10例，随访18～45个月，临床和放射学结果显 示优8例，差2例。Takahara等。43回顾性观察106例 肱骨小头剥脱性骨软骨炎患者，其中36例行非手术治 疗，55例行游离碎片清理，12例行游离碎片原位固定， 3例行自体骨软骨移植，结果显示手术治疗较非手术 治疗效果好，游离碎片原位固定和白体骨软骨移植较 游离碎片清理效果好。我们认为，对于保守治疗3～ 6个月效果不佳的肘关节剥脱性骨软骨炎患者、软骨 损伤面积<2am2或慢性损伤无手术治疗史者，首选 关节镜下清理、钻空、微骨折、骨软骨移植，术后行物理 治疗6个月，如效果不佳者再行关节镜下自体软骨细 胞移植或间充质干细胞移植；而软骨损伤面积>2cm2 或既往手术后效果不佳者，则直接行关节镜下自体软 骨细胞移植或问充质干细胞移植[1“。关节内游离体一 定要争取全部取出，以免遗留影响关节活动，这需要术 前认真分析影像学资料，了解游离体的数量和部位。 神经、血管损伤是肘关节镜手术常见的术中并发 症。Kim等061报道25例肘关节镜松解手术，2例出现 一过性正中神经麻痹；Dumonski等r1”报道l例肘关 节镜术后尺神经麻痹。避免损伤神经的方法有：①熟悉 神经走行关系，如尺神经在尺神经沟内，可在内上髁处 扪及，也可在关节内用钝性探钩触及并标明位置；②术 前准确标记手术切口并减少器械进出次数；③一旦关 节囊切开，可用探针仔细探查神经；④进行刨削及磨除 骨赘时，应防止负压将关节囊卷入。 通过对本组ll例患者手术后的疗效观察及VAS 疼痛评分、关节活动度术前与术后的比较，认为肘关节 镜具有损伤小、恢复快、功能改善显著、并发症少等优 点，是诊断和治疗青少年肘关节剥脱性骨软骨炎的有 效方法。 4参考文献 1 ObedianRS，GrelsamerRP．Osteochondfitlsdisscansofthedistal fenlurandpatella．ClinSportsMed．1997，16(1)：157—174． 2 KingGJ，RiehardsRR，ZuckenmanJD，e／一．Astandardized 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SurgSportsTraumato[Arthrosc，2006，14(5)1491—496． 12 BrowniowHC，O’ConnorReadLM．PerkoM．Arthroscopic treatmentofosteochondritisdisseeansofthecapitellurnKnee SurgSportsTraunmtolArthrosc，2006，14(2)：198—202 13 ShimadaK，YoshidaT．NakataK．eta1．Reconstnlcclonwith8tl osteochondra】autograftforadvancedosteochondritisdlsseeansof theelbow．ClinOrthopRelatRes，2005，(435)：140—147 14 TakaharaM，MuraN，SasakiJ，dal Classification，[rea[ment， andoutcomeof osteochondritisdlssecansof thehumeral capiteliumJBoneJointSurgfAro)，2007，80(6)：1205—1214． 15 高曙光，雷光华．李康华关节软骨损伤细胞修复研究进展中国矫 形外科杂忐，2006，14(11)：857—860． 16 KimSJ，ShinSj．Arthroscopictreatment[orlimitationofmotion oftheelbow．ClinOrthopRelatRes，2000，(376)；140148 17 DumonskiML，ArcieroRA，MazzoceaAD．Ulnarnervepalsy afterelbowarthroscopy．Arthroseopy．2006．22(5)：577 (收稿；2007—06—20修回：2007—0704) (本文编辑：周淑英) 《中国修复重建外科杂志》数据库收录情况(截至2006年底) IndexMedieug(IM) MedicalLiteratureAnalysisandRetrievalSystem(MEDLlNE) 俄罗斯《文摘杂志》(P瓜) 美国化学文摘(CA) 中国科学引文数据库(核心库)来源期刊(CSCD) 《中文核心期刊要目总览))2004年版 中国科技论文统计源期刊(CSTPCD) 中国学术期刊综合数据库统计源期刊(CAJCED) 中国科技期刊精品数据库 万方数据——数字化期刊群 中国期刊全文数据库(CJFD) 中文科技期刊数据库(维普数据库) 《中国学术期刊文摘》 《中文科技资料目录医药卫生》核心期刊 《中国医学文摘·外科学》 《中国医学文摘·儿科学》 《中国医学文摘·老年医学》 本刊编辑部 万方数据 关节镜下诊治青少年肘关节剥脱性骨软骨炎 作者： 雷光华， 高曙光， 李康华， 白云峰， 刘伟， 周海波， 李良军， 曾凯斌 作者单位： 雷光华,高曙光,李康华,李良军,曾凯斌(中南大学湘雅医院骨科,长沙,410008)， 白云峰,刘 伟,周海波(湖南省体育运动专科医院) 刊名： 中国修复重建外科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF REPARATIVE AND RECONSTRUCTIVE SURGERY 年，卷(期)： 2007，21(9) 被引用次数： 1次 参考文献(17条) 1.Obedian RS.Grelsamer RP Osteochondritis disscans of the distal femur and patella 1997(01) 2.King GJ.Richards RR.Zuckenman JD A standardized method for assessment of elbow fuction.Research Committee,American Shoulder and Elbow Surgeons 1999(04) 3.崔国庆.敖英芳.于长隆 肘关节镜手术初步疗效报告[期刊论文]-中华骨科杂志 2000(09) 4.林共周.焦晨.胡跃林 青少年运动员肱骨小头剥脱性骨软骨炎临床流行病学分析[期刊论文]-中国运动医学杂志 2000(04) 5.葛夕洪.王滨.孙西河 剥脱性骨软骨炎的影像学诊断[期刊论文]-国外医学(临床放射学分册) 2002(04) 6.Andrews JR.St Pierre RK.Carson WG Jr Arthroscopy of elbow 1986(04) 7.张雪松.陈德生.张军军 关节镜下滑膜切除治疗肘关节类风湿性关节炎的疗效[期刊论文]-中国修复重建外科杂志 2006(05) 8.Kim SJ.Kim 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arthroscopy 2006(05) 相似文献(10条) 1.期刊论文 郭新毅.纪斌平.GUO Xin-yi.JI Bin-ping 关节镜下青少年盘状半月板成形术的近期疗效观察 -山西医 科大学学报2009,40(1) 目的 探讨关节镜下青少年膝关节盘状半月板成形术的近期疗效.方法 2007-01～2008-06收治的26例青少年膝关节盘状半月板损伤患者行关节镜下盘 状半月板成形术,术后根据Ikeuchi膝关节功能评分对患者进行随访评价手术疗效.结果 术后26例患者均获得随访.随访时间为3-18个月,其疗效为:优16例 (61.5%),良8例(30.8%),可1例(3.8%),差1例(3.8%).优良率为92.3%.结论 关节镜下青少年盘状半月板成形术可以获得良好的近期疗效,是治疗青少年膝关 节盘状半月板损伤的主要方法. 2.期刊论文 郭林.杨柳.戴刚.陈光兴.段小军.代伟.王凤铃.古凌川 关节镜技术在青少年膝关节结核诊治中的初步 应用 -中华骨科杂志2008,28(7) 目的 总结关节镜技术在青少年膝关节结核诊断和治疗中的经验.方法 2002年6月至2006年12月,对36例诊断为结核,5例不具备结核诊断标准,按滑膜 炎待查的患儿采用膝关节镜下清理及抗结核药物治疗,男13例,女28例;年龄7~16岁,平均12.5岁;均有不同程度的膝关节肿胀、轻度疼痛及功能障碍;病史 3~14个月,平均4.8个月.随访时利用Lysholm进行问卷调查,同时对其临床资料进行回顾性分析.结果 41例患儿,术后病理共确诊37例,另4例报告为滑膜组 织慢性炎症或坏死组织.随访6~58个月,平均43.5个月,所有患膝经关节镜和术后药物治疗均无复发.Lysholm评分75~98分,平均91.4分.6例患儿残留不同程 度膝关节活动受限,活动范围70°~110°,其中2例全关节结核伸直滞缺分别为10°和25°.结论 青少年膝关节结核的诊治较为特殊,在病程早期采用膝关 节镜下清理、药物治疗结合术后早期康复锻炼的方案具有创伤小、病灶清除彻底等优点,并可最大限度保留膝关节功能,避免外科介入过晚而导致的膝关 节融合,是一种较为理想的治疗方法. 3.期刊论文 崔正礼.孟险峰 青少年外侧盘状半月板损伤的关节镜治疗 -中外医疗2010,29(30) 目的 观察关节镜下半月板成形术治疗青少年膝关节盘状半月板损伤的临床疗效.方法 白2006年4月至2009年12月我科共收治75例膝关节盘状半月板 损伤的青少年患者,行关节镜下半月板成形术.术后随访6～24个月,手术前后均采用Ikeuchi评分对膝关节进行功能评定.结果 75例志者均获得随访,经关 节镜下半月板成形术后,患者临床症状和体征较术前有很大的改善;术后Ikeuchi膝关节评分:优41例,良19例,可9例,差6例,优良率为80.0%,手术前后比较 差异有统计学意义(P<0.05).结论 关节镜下盘状半月板成形术治疗青少年盘状半月板损伤具有很好的临床疗效,值得推广应用. 4.期刊论文 刘玉杰.陈继营.贾金鹏.王岩.蔡谞.王志刚.李众利.高丽.朱娟丽 关节镜下射频汽化松解治疗青少年先 天性肌斜颈 -中国微创外科杂志2005,5(7) 目的探讨关节镜辅助下射频胸锁乳突肌腱切断治疗青少年先天性斜颈的疗效. 方法本组12例,右侧4例,左侧8例.在胸锁关节以下5 cm,切开皮肤3 ,沿 皮下组织插入剥离器进行钝性分离,达胸锁乳突肌的附着点,人工制作工作腔隙3 cm× 3 cm,置入30°广角关节镜.患侧锁骨中段下5 cm处切口置入双极射 频电极(Arthrocare 2000).在关节镜监视下逐层切断胸锁乳突肌在胸骨头和锁骨头的附着点. 结果手术时间15～30 min,平均20 min.术中无出血和血管 、神经损伤.12例随访5～10个月,平均7个月,斜颈畸形解除,术后无复发,无复视. 结论关节镜辅助下射频治疗先天性斜颈操作简便,创伤小,疗效满意. 5.期刊论文 陈鑫.雷光华.高曙光.李康华.曾凯斌.李良军.李雄.CHEN Xin.LEI Guang-hua.GAO Shu-guang.LI Kang-hua.ZENG Kai-bin.LI Liang-jun.LI Xiong 膝关节镜下治疗青少年盘状半月板损伤14例 -中国内镜杂志 2008,14(4) 目的 探讨关节镜下青少年膝关节盘状半月板损伤的治疗方法及疗效.方法 2002年2月～2006年1月,14例青少年膝关节盘状半月板损伤行关节镜下成 形术,均为外侧盘状半月板,左10例,右4例,完全型8例.不完全型6例.男9例,女5例.年龄最小9岁,最大21岁,平均年龄15.2岁.结果 14例获随访,随访 8～22个月(平均13.6个月),根据Ikeuchi膝关节评分标准,疗效优12例,良1例,可1例,优良率92.8%.按Lysholm评分方法术前术后功能评定疗效差异有显著 性(P＜0.01).结论关节镜下盘状半月板成形术创伤小,术后恢复快,是治疗青少年膝关节盘状半月板损伤的理想方法,主张尽可能施行关节镜下成形术治疗 盘状半月板以保留半月板的生理功能,恢复接近正常生物力学状态,防止晚期关节退变. 6.期刊论文 周宇.许建中.李广贤.ZHOU Yu.XU Jian-zhong.LI Guang-xian 膝关节镜下青少年盘状半月板损伤的诊 治和疗效分析 -中国实用医刊2010,37(3) 目的 探讨膝关节镜下青少年盘状半月板损伤的形态、治疗方法及疗效分析.方法 对38例盘状半月板损伤患者,年龄9～30岁,平均17岁,行关节镜下盘 状半月板损伤缝合成形术.随访时间13～24个月,平均16个月,并进行术前术后疗效分析.结果 患者术前交锁、疼痛症状消失,关节功能恢复良好,无其他并 发症.术后3个月MRI示半月板愈合良好,所有患者术前Lysholm膝关节功能评分(54±4)分,术后(87±4)分,二者比较差异有统计学意义(P＜0.01).结论 关 节镜下青少年盘状半月板缝合成形术可以获得良好的效果,是治疗青少年膝关节盘状半月板损伤的良好选择. 7.期刊论文 黄俊.常维东 关节镜下半月板成形术治疗青少年膝关节盘状半月板损伤15例分析 -蚌埠医学院学报 2009,34(10) 目的:探讨关节镜下半月板成形术治疗青少年膝关节盘状半月板损伤的疗效.方法:对15例青少年膝关节盘状半月板损伤行关节镜下半月板成形术,均 为外侧盘状半月板.结果:平均随访1年以上,Ikeuchi膝关节评分标准评定优11例,良3例,可1例,优良率为93.33%.结论:关节镜下盘状半月板成形术是治疗 青少年盘状半月板损伤的理想方法.在具体操作中,主张在形成一个稳定半月板的前提下尽可能多地保留半月板的生理功能,防止晚期关节退变. 8.期刊论文 刘玉杰.王志刚.李众利.魏民.蔡胥.周密.朱娟丽.LIU YU-jie.WANG Zhi-gang.LI Zhong-li.WEI Min. CAI Xu.ZHOU Mi.ZHU Juan-li 关节镜清理术治疗青少年强直性脊柱炎早期髋关节病变的疗效 -中华医学杂志 2010,90(15) 目的 探讨关节镜清理术治疗青少年强直性脊柱炎早期髋关节病变的疗效.方法 本组为自2001至2008年22例(26髋),男15例,女7例.平均年龄16岁 (14～19岁).左侧10例,右侧8例,双髋4例.麻醉下推拿活动解除髋关节粘连,关节镜下清理增生肥厚的滑膜和剥脱的软骨碎屑,术后进行髋关节功能康复训 练.结果 术后随访22例,平均26个月(6个月至7年).疗效评价采用Harrss髋关节功能评分和VAS疼痛评分,优6例,良14例,差2例.本组无人工关节置换病例 .结论 髋关节镜清理术治疗青少年强直性脊柱炎早期髋关节病变,有利于减轻髋关节症状,增加髋关节活动度. 9.期刊论文 吕秉伦.范明.黄东生 关节镜技术在青少年膝关节骨软骨骨折诊治中的应用 -中医正骨2000,12　(1) 10.期刊论文 王勇.姜西良.张长青.宋登浩.韩杰.随义.贾志祥 青少年膝关节盘状半月板低场MRI临床应用 -河北医 药2009,31(10) 外侧盘状半月板伴撕裂在骨科比较常见,外侧盘状半月板是外侧半月板的一种解剖学变异,这种变异改变了半月板的形状及运动.容易引起半月板损伤 ,造成关节活动障碍,形成膝关节骨性关节炎,晚期关节退变. 引证文献(1条) 1.闫飞.王忠远.张湘生.刘傥.黎志宏.邵云峰.漆林 关节镜治疗肘骨关节病[期刊论文]-中国内镜杂志 2010(1) 本文链接：http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgxfcjwkzz200709020.aspx 授权使用：吉林大学(jldx)，授权号：66f84abc-6335-41d6-876b-9e88016f7238 下载时间：2011年2月12日