重症肺炎抗感染用药分析

铜绿假单胞菌的耐药性存在着较大的地区差异 ,随着广谱 抗生素的大量使用 ,铜绿假单胞菌耐药性都有较大幅度的升 高 ,并存在较严重的交叉耐药现象 ,因此应在不同地区开展耐 药性监测 ,强调合理应用抗生素 ,以延缓耐药株的产生 ,预防或 减少医院内感染。 [参考文献 ] [1 ] 　肖　征 ,吴　坚 ,赵莉萍. 对 1 055 株病原菌抗生素耐药特性的分析 [J ] . 中华医院感染学杂志 ,1998 ,8 (2) :117 - 118. [2 ] 　张凤凯 ,Malcom G,Page P ,等. 铜绿假单胞菌对β2内酰胺类抗生素 耐药性主决定因素的研究[J ] . 中国抗生素杂志 ,2000 ,25 (5) :362 - 367. [3 ] 　黄明珠 ,张幸国 ,魏泽庆 ,等. 重症监护病房革兰阴性菌耐药现状研 究[J ] . 中国现代应用药学杂志 ,2002 ,19 (5) :414 - 417. 重症肺炎抗感染用药分析 叶华进1 ,吴小彤2 (1. 杭州市第一人民医院药剂科 ,310007 ;2. 杭州市拱墅区人民医院药剂科 ,310007) [摘 　要 ] 　目的 :通过对重症肺炎患者抗菌药物的调查分析 ,提高临床医生合理用药水平。方法 :采用限定日剂量 (DDD) 、药物利用指数 (DUI) 、住院天数及药品费用 ,分析重症肺炎患者使用抗菌药物的情况。结果 :大多数抗菌药物的 DUI≤1 ,药物使用基本合理。用药频次 (DDDs)排序结果 (删除抗感染植物药) ,化学合成类抗生素的使用量为 29. 71 % ,排 序从过去的第 2 ,3 位上升为第 1 位[1 ] , 其次为头孢菌素类 19. 54 % ,使用量大幅降低 ,β内酰胺类及其酶抑制药复合制剂 为 16. 41 % ,抗真菌类为 5. 24 % ,青霉素类仅为 1. 94 %。用药起点高 ,新一代抗菌药物包括新喹诺酮类、肽类、碳青霉烯 类、新氨基苷类及第 3 ,4 代头孢菌素 (使用量达到全部抗菌药物 DDDs 的 86. 48 %)被广泛地使用 ,联用率为 100. 0 % ,均为 双联 (抗感染植物药不包括在内) 。结论 :医师在剂量方面 ,以常规剂量为主 ,较少考虑年龄、肝肾功能、药物相互作用及 适应证剂量等因素。药物经济学理论 (序贯理论、替代疗法)在临床实践中较少被应用 ,临床药师在临床实践中应发挥更 为积极地作用。 [关键词 ] 　肺炎 ,重症 ;抗菌药物 ;药物利用分析 [中图分类号 ] 　R969. 3 ;R563. 1 　　　[文献标识码 ] 　A 　　　[文章编号 ] 　100420781 (2004) 1220964203 　　药物利用研究 (drug utilization research)是临床药学工作的主 要任务之一 ,目的是通过对医院用药现状的调查分析 ,了解医 生处方习惯 ,监测用药是否合理 ,提高医院的合理用药水平。 WHO建议限定日剂量 (defined daily dose ,DDD) [1 ] 作为测定药物 利用的客观估计 ;药物利用指数 (drug utilization idex , DUI) 作为 医生是否合理使用药物的技术指标 ,规定 DUI ≤1 为合理 ; DDD数 (DDDs)作为不同药品间可比较指标。笔者采用 DDD 和 DUI对我院重症肺炎患者抗菌药物的使用进行研究 ,并对我院 临床抗菌药物的合理使用进行分析和讨论。 1 　材料与方法 1. 1 　资料 　收集 2002 年 6 月～2003 年 6 月在我院肺科病房住 院被确诊为重症肺炎的患者共 133 例 ,男 69 例 ,女 64 例 ,年龄 30～90 岁 ,平均 (64. 0 ±17. 2) 岁。其中参加了医疗保险 (医保) 患者 68 例 ,年龄 30～81 岁 ,平均 (66. 0 ±16. 6) 岁 ,自费患者 65 例 ,年龄 31～90 岁 ,平均 (61. 0 ±18. 6) 岁。全部患者作常规检 查 (血、尿、生化、B 超、X 线、心电图) ,部分作了 CT、磁共振、痰 培养和药敏试验。患者住院天数为 6～37 d ,平均 (18. 0 ±11. 5) d。治愈 105 例 ,好转 24 例 ,死亡 4 例。 1. 2 　方法 　调查抗菌药物的使用情况 ,包括药物的名称、规格、 剂型、用法、用量、住院天数、总用药量、总用药费用、联合用药。 [收稿日期 ] 　2003211226 　　　[修回日期 ] 　2003212224 [作者简介 ] 　叶华进 (1960 - ) ,男 ,浙江杭州人 ,副主任药师 ,学士 , 主要从事临床药学研究工作。 大多数抗菌药物的 DDD 值根据《中华人民共和国药典》2000 年 版的配套书《临床用药须知》和《实用抗感染药物手册》,采用主 要适应证剂量 ,其他抗菌药物的 DDD 值结合临床习惯及用药手 册而定 ,然后用其计算用药频次 (DDDs) = 总用药量Π该药 DDD 值 ,并按次排序 ,DUI = DDDsΠ用药总天数。对医保患者和自费 患者的住院天数和总用药费用进行数理统计 ,比较其差异有无 显著性。 2 　结果 2. 1 　用药情况 　共涉及 9 类抗菌药物 ,26 个品种 ,其中青霉素 类 3 个 ,头孢菌素类 5 个 ,氨基苷类 3 个 ,喹诺酮类 4 个 ,β2内酰 胺类及其酶抑制药复合制剂 5 个 ,肽类 2 个 ,碳青霉烯类 1 个 , 抗真菌类 2 个 ,抗感染植物药 1 个。各种药的使用情况见表 1。 2. 2 　抗菌药物消耗 DDDs 分类排序 　依次为抗感染植物药 (27. 16 %) ,化学合成类 (21. 64 %) ,头孢菌素类 (14. 21 %) ,β2内 酰胺类及其酶抑制药复合制剂 (11. 95 %) ,氨基苷类 (9. 05 %) , 碳青霉烯类 (5. 52 %) ,肽类 (5. 23 %) ,抗真菌类 (3. 82 %) ,青霉 素类 (1. 41 %) 。 若不考虑抗感染植物药 ,则 DDDs 分类排序依次为化学合 成类 (29. 71 %) ,头孢菌素类 (19. 54 %) ,β2内酰胺类及其酶抑制 药复合制剂 ( 16. 41 %) , 氨基苷类 ( 12. 43 %) , 碳青霉烯类 (7. 57 %) ,肽类 (7. 18 %) ,抗真菌类 (5. 24 %) ,青霉素类 (1. 94 %) 。 2. 3 　抗菌药物的种类与比例 　依次为抗感染植物药 3. 85 % , 化学合成类 15. 38 % ,头孢菌素类 19. 23 % ,β内酰胺类及其酶抑 ·469· Herald of Medicine Vol . 23 No. 12 December 2004 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 表 1 　药物的用药频度及利用情况 药物名称 总用量Πg DDDΠg·d21 DDDs 用药总天数Πd DUI DDDs 排序 鱼腥草 76 800. 0 (mL) 50. 0 (mL) 1 536. 0 600 3. 07 1 左氧氟沙星 　398. 8 0. 4 997. 0 1 200 0. 83 2 头孢哌酮钠Π舒巴坦钠 1 952. 0 4. 0 543. 9 504 0. 97 3 头孢他啶 1 584. 0 4. 0 488. 0 476 0. 83 4 亚胺培南Π西司他丁钠 　466. 0 1. 5 396. 0 260 1. 19 5 乙基西梭霉素 　 57. 6 0. 2 288. 0 268 1. 07 6 万古霉素 　428. 0 1. 5 214. 0 180 1. 20 7 依替米星 　 41. 6 0. 2 204. 0 204 1. 00 8 头孢呋辛 　834. 0 4. 5 185. 2 176 1. 05 9 环丙沙星 　 69. 6 0. 4 174. 0 156 1. 12 10 氟康唑 　 30. 4 0. 2 152. 0 152 1. 00 11 头孢曲松 　288. 0 2. 0 144. 0 216 0. 67 12 哌拉西林Π他唑巴坦 1 242. 0 13. 5 　92. 0 108 0. 82 13 去甲万古霉素 　 80. 0 1. 5 　80. 0 　84 0. 95 14 头孢吡肟 　272. 0 4. 0 　68. 0 　84 1. 00 15 制霉菌素 　　3. 2 1. 5 　64. 0 　64 1. 00 16 氨苄西林Π舒巴坦 　264. 0 6. 0 　44. 0 　44 1. 00 17 甲磺酸培氟沙星 　　35. 2 0. 8 　44 　44 1. 00 18 青霉素钠 　364. 0 9. 4 　38. 8 　64 0. 61 19 阿莫西林Π克拉维酸 　100. 8 3. 6 　28. 0 　28 1. 00 20 阿米卡星 　 12. 0 0. 6 　20. 0 　20 1. 00 21 替卡西林Π克拉维酸钾 　230. 4 14. 4 　16. 0 　24 0. 67 22 头孢唑林 　 48. 0 3. 0 　12. 0 　12 1. 00 23 美洛西林 　120. 0 12. 0 　10. 0 　20 0. 50 24 氧氟沙星 　　3. 2 0. 4 　　8. 0 　 8 1. 00 25 氨氯西林 　 48. 0 9. 0 　　8. 0 　 8 1. 00 26 制药复合制剂 19. 23 % ,氨基苷类 11. 54 % ,青霉烯类 11. 54 % ,肽 类 3. 85 % ,抗真菌类药、青霉素类各占 7. 77 %。 2. 4 　抗菌药品单品种用药比例 　以 DDDs 为计算单位 ,前 5 位 分别是鱼腥草 27. 16 % ,左氧氟沙星 (来立信) 17. 61 % ,头孢哌酮Π舒巴坦 (舒普深) 8. 63 % ,头孢他啶 (复达欣) 7. 00 % ,依替米星 (悉能) 5. 49 %。 2. 5 　抗菌药物的联用情况 　本次调查显示药物的联用全部为 二联 ,中药类全部在与两种西药联用的基础上使用。左氧氟沙星 与头孢哌酮Π舒巴坦联用最多有 44 例 (33. 0 %) ,133 例都选用了 2 组以上的联用 ,最多为 7 组。3 组以上有 44 例。表 2 是 DDDs 排 序前 10 位的药品联用情况统计。若将鱼腥草作为抗菌药一联 , 则共有 40 例三联 ,占 30 %。表 3 为前 6 位抗菌药物联用情况。 表 2 　抗菌药物二联应用情况 药物名称 二联应用 例数 % 左氧氟沙星 80 60. 2 头孢哌酮钠Π舒巴坦钠 56 42. 1 头孢他啶 20 15. 0 亚胺培南Π西司他丁钠 48 36. 1 乙基西梭霉素 24 18. 0 万古霉素 44 33. 1 依替米星 28 21. 1 头孢呋辛 28 21. 1 环丙沙星 20 15. 0 氟康唑 28 21. 1 表 3 　抗菌药物联用情况 药物名称 联用药物名称 左氧氟沙星 头孢哌酮钠Π舒巴坦钠、头孢他啶、亚胺培南Π西 司他丁钠、阿莫西林Π克拉维酸、头孢呋辛、替卡 西林Π克拉维酸钾、万古霉素、头孢曲松、哌拉西 林Π他唑巴坦、头孢吡肟 亚胺培南Π西司他丁钠 环丙沙星、去甲万古霉素、万古霉素、依替米星、 头孢呋辛、制霉菌素 头孢哌酮钠Π舒巴坦钠 氟康唑、依替米星、万古霉素、环丙沙星、制霉菌素 甲磺酸培氟沙星 头孢曲松、美洛西林、氨苄西林Π舒巴坦、氨氯西林 依替米星 头孢呋辛、万古霉素、氨苄西林Π舒巴坦 头孢他啶 依替米星、万古霉素、乙基西梭霉素 2. 6 　医保和自费住院患者年龄、住院天数和总用药费用比较 　 医保住院患者年龄 30～81 岁 ,平均 (66. 0 ±16. 6)岁 ;自费住院患 者年龄 31～91 岁 ,平均 (61. 0 ±18. 6)岁 ;医保和自费住院患者的 住院天数分别是 (24. 0 ±16. 1) 和 (18. 0 ±12. 3) d ;医保和自费住 院患者总用药费用分别是 (2. 55 ±1. 69)和 (1. 27 ±0. 95)万元。 3 　讨论 依据 WHO 提出 DDD 值和 Ghodse 教授提出的 DUI 理论 ,评 价我院肺科重症肺炎患者抗菌药物的使用情况 ,表明大多数抗 菌药物的 DUI≤1 ,药物的使用在剂量上基本合理 ,DDD 数排序 结果 (删除抗感染植物药) 显示 ,化学合成类抗生素的使用排序 从过去的第 2 ,3 位上升为第 1 位 [2 ] , 其次为头孢菌素类 ,其使用 量大幅降低。与傅若秋等 [3 ] 作的抗菌药物调查分析一致 。但 在使用的剂量变化上 ,特别在老年人、肝肾功能减退患者合并应 ·569·医药导报 2004 年 12 月第 23 卷第 12 期卷终 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 用氨基苷类、碳青霉烯类或肽类抗生素时 ,未能在病案记录上发 现有所增减 ,或进行血药浓度测定以确定合理的用药剂量。 抗感染植物药鱼腥草的使用 ,DUI为 3. 07 ,大大超过DUI≤1 的要求 ,对未使用鱼腥草的患者的疗程进行统计发现 ,与大剂量 应用鱼腥草的患者的疗程差异并无显著性 ( P > 0. 05) 。也间接 证明鱼腥草并不能与其他抗生素起协同作用 [4 ] 。 在抗菌药选用上 ,除鱼腥草外 ,左氧氟沙星制剂明显多于其 他抗菌药 ,其 DDDs 达到 24. 17 % ,近抗菌药总用量的 1Π4。可能 有两种原因 ,其一 ,左氧氟沙星疗效肯定 ,不良反应较少 ;其二 , 不排除有医药代表促销因素。 对医保和自费住院患者年龄、住院天数和总用药费用统计 分析发现 ,医保和自费住院患者在年龄和治疗结果上差异无显 著性 ( P > 0. 05) ,但两者在住院天数和总用药费用方面差异有 显著性 ( P < 0. 05) 。表明临床医生在治疗相同疾症的过程中 , 对不同的治疗对象在选用药物和住院时间的按排上有所区别。 因此 ,在降低医保患者的费用和缩短住院日上应有潜力可挖。 在选用抗菌药的品种上 ,正改变过去过度依赖头孢菌素类抗生 素的现象。从使用的抗菌药物的种类和比例分布可知 ,各品种 趋于分散 ,对防止耐药性的产生 ,提高治愈率 ,降低病死率有利。 美国胸科学会、美国感染病学会 ( IDSA) 、美国疾病控制中心 耐药肺炎链球菌治疗工作组 (CDC2DRSPWG) 、加拿大感染病学 会和胸科学会 (CIDSΠCTS) 以及英国胸科学 (BTS) 制定的社区获 得性肺炎 (CAP)治疗指南均不主张将“呼吸”喹诺酮类用作第一 线治疗 ,而仅作为备选药物。CDC2DRSPWG主张“呼吸”喹诺酮 类的应用仅限于成人 CAP 的某些亚组或特殊人群 : ①β2内酰胺 类药物和大环内酯类药物治疗无效 ; ②β2内酰胺类药物或大环 内酯类药物过敏 ; ③确证为青霉素高水平耐药菌感染 (MIC ≥4 mg·mL21 ) [5 ] 。本院全部喹诺酮类药物均用作第一线治疗 ,使用 量 DDD 值多达 29. 71 % ,甚至所有病例均未有大环内酯类药物 使用和过敏记录 ,显然与上述 CAP治疗指南不符。 [参考文献 ] [1 ] 　邹　豪 ,邵元福. 医院药品 DDD 数分析的原理及利用 [J ] . 中国药 房 ,1996 ,7 (5) :215 - 217. [2 ] 　徐芳芳 ,朱蓓德. 我院下呼吸道感染患者抗菌药物的利用分析[J ] . 药物服务和研究 ,2001 ,1 (1) :19 - 21. [3 ] 　傅若秋 ,孟德胜 ,陈　亮. 大坪医院抗菌药物应用分析[J ] . 医药导 报 ,2003 ,22 (5) :340 - 341. [4 ] 　陈卫兵 ,姜彩娥. 鱼腥草对青霉素和头孢菌素抗菌作用的影响[J ] . 医药导报 ,2003 ,22 (2) :80 - 81. [5 ] 　何礼贤. 呼吸喹诺酮类抗菌药物评价 [J ] . 医药导报 ,2003 ,22 (1) : 21 - 23. 肺炎克雷白杆菌的耐药性分析 侯 　伟 ,涂文辉 (浙江省台州市立医院感染科 ,318000) [摘 　要 ] 　目的 :调查台州地区引起肺部感染的肺炎克雷白杆菌 ( KP)耐药性及产超广谱β2内酰胺酶 ( ESBLs) 菌株的 发生趋势。方法 :以 VITEK2AMA 分析系统收集台州市立医院 2000～2003 年引起肺部感染的 KP 共 531 株 ,用 GNS2120 药 敏卡检测其对 12 种抗菌药物的耐药性。结果 :4 a 来引起肺部感染的 KP对氨曲南、头孢匹肟、头孢曲松、环丙沙星、哌拉 西林Π他唑巴坦等抗菌药物的耐药率明显增高 ,而对头孢唑林、头孢他啶、头孢呋辛、左氧氟沙星、妥布霉素、复方磺胺甲 唑等抗菌药物的耐药率变化较小 ,所有菌株对亚胺培南敏感。2000～2003 年 4 a 间产 ESBLs 的 KP 检出率分别为 32. 53 % ,41. 35 % ,63. 03 % ,68. 72 %。有逐年递增趋势 (χ2 = 42. 658 , P < 0. 01) 。结论 :本地区近 4 a 来引起肺部感染的 KP 对氨曲南、头孢匹肟、头孢曲松、环丙沙星、哌拉西林Π他唑巴坦等耐药率明显增高 ,产 ESBLs 的 KP逐年增高。 [关键词 ] 　肺炎克雷白杆菌 ;超广谱β2内酰胺酶 ; 耐药性 [中图分类号 ] 　R378. 996 ;R969. 3 　　　[文献标识码 ] 　A 　　　[文章编号 ] 　100420781 (2004) 1220966202 　　笔者对我院 2000 年 1 月～2003 年 12 月引起肺部感染的 531 株肺炎克雷白杆菌 ( Klebsiella pneumoniae , KP) 的耐药情况进 行回顾性分析 ,旨在为临床医生合理用药提供参考。 1 　材料与方法 1. 1 　材料 　菌株均取自我院住院患者的痰液及气管抽吸物。 质控菌株为大肠埃希菌 (ATCC25922) ,由中国医学菌种保藏中 心提供。血平板由梅里埃公司提供的哥伦比亚琼脂粉加 5 %脱 纤维羊血自制。采用 VITEK2AMA 分析系统 , GNI + 鉴定卡和 [收稿日期 ] 　2004208216 　　　[修回日期 ] 　2004209210 [作者简介 ] 　侯　伟 (1960 - ) 男 ,浙江台州人 ,主治医师 ,学士 ,从 事感染病学专业工作。 GNS2120 药敏卡 ,均由法国梅里埃公司提供。 1. 2 　方法 　采用氯己定含漱液漱口后留痰法 (气管切开患者 , 将切气管口常规消毒后 ,吸取物送检) 。根据《全国临床检验手 册操作规程》推荐程序进行细菌分离培养。将分离菌株的 18～ 24 h 纯培养物接种 GNI + 和 GNS2120 ,按仪器说明书推荐的方法 进行鉴定并判定结果。按仪器专家系统说明书推荐的方法进 行产超广谱β2内酰胺酶 ( ESBLs)的 KP检测。 1. 3 　统计学方法 　采用χ2 检验。 2 　结果 2. 1 　531 株 KP 对 12 种抗菌药物的耐药率 　见表 1。KP 对氨 曲南、头孢匹肟、头孢曲松、环丙沙星、哌拉西林Π他唑巴坦的耐 药率有逐年增高的趋势。 ·669· Herald of Medicine Vol . 23 No. 12 December 2004 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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