抑郁症案例

化病人专科病例 标准化病人专科病例 1.编制的要求 选择编制的病例应为具有实际应用价值的常见病例或者是早期诊断和干预都具有重要意义的病例。临床问应适当覆盖主要器官系统。多数病例应当是需要分析鉴别的，诊断不完全清楚，具有多种可能需进一步检查确诊的，而不应是经过几个病史提问就能作出诊断的过于简单的病例。 如果通过病史收集就能作出鉴别诊断，那就不需要包括体检部分。如果体检能提供对诊断有用的信息，就应有体检部分，体检的阳性发现可为病人的真正体征，也可为模拟的体征。一般来说，如有体检部分，应排出直肠或生殖器检查。 病例也可以包括交流技能，例如简单的病人教育、咨询，严重病情的说明等，如告知病人或家属严重病情、患有癌症等坏消息，教育病人戒除不良嗜好，说服病人遵守医嘱、服从治疗，以及与不合作、持敌意的病人接触等。病例中涉及的交流技能应是普通的和常见的情形，也可以是用真病人难以练习的情形，这使得考生会很珍惜用标准化病人来练习此技能的机会（如：要求尸检）。 病例应尽可能反映真实的病人与医生相遇的情景，尽可能在每个病例合适之处表述所有三个部分（病史、体检及交流技能）。病例应具有真实、可信、合乎逻辑的特点，其难易程度可视教学的对象及目的确定。 2.编制的内容及技巧 1）主诉 2）病例概述 这部分应提供对病例的良好的概括。应包括对病史和体检的概述（如有阳性体征，也应包括在内），最可能的诊断和适当的初始检查和处理。 3）场景 急诊，门诊，病房，时间（如果与疾病的情况有关）。 4）病人行为、情感、秉性的描述 描述病人行为、情感，与医生接触过程中的反应及病人最关心的问题等，以便SP的扮演及保持扮演的一致性。描述应尽可能详细。提供病人对问诊态度的信息（他或她在积极寻求帮助，不情愿，或反感），以及检查者的哪些问题或行为会激发病人行为的改变。 如果可能的话表明你希望病人模拟的症状（气短、腹痛、跋行、震颤等），还要说明病人的着装方式和他或她的外表（干净、脏、出汗等），以及说话方式。最后，通过病人感情色彩的描述表明病人对他／她疾病的感受及对诊断或治疗的反应。 5）病人统计资料 （1）年龄范围（请尽可能提供较大的范围）； （2）性别（男、女或男女不限，如果此点不重要，请标明男女不限）； （3）种族（白人、黑人或种族不限，如果此点不重要，请标明种族不限）； （4）社会经济情况（将被模拟的）； （5）教育背景（将被模拟的）。 6）病人最关心问题的描述 病人持续提出的问题或病人向检查者提供的线索请尽可能详细。这将能使病人的陈述标准化。例如：“得了此病我还能够继续工作吗？”，“我怎么得的这个病？”，“我该怎样告诉我的配偶／孩子？”，“此病会怎样影响他们？”，“我不知道我是否需要这样的治疗”。还应包括病人主动向检查者提供的信息，如：“我父亲差点死于此病”。 7）病例所需的临时设备 例如：呕吐盆，房间里的X光灯，拐杖，扶车，踏脚凳。房间的自然环境如有要求也要明确 8）病情简介 贴在检查室门上。应相对简短地提供检查者见病人之前所需了解的病人的背景情况，包括病人姓名、性别、年龄，看病的理由或主诉（用病人的语言表述）。也可包括会诊医生或转院医生的一封信或实验室检查结果。简介中的信息不应含有在问诊内容评分表中要求的。如果你认为没有必要让检查者获得病人的生命体征，请把它们包括在简介里。 9）考生的任务（核对所需完成的任务） 考生的任务通常包括： （1）获取重点相关病史； （2）进行重点相关体检； （3）做出诊断与鉴别诊断（按可能性大小排列）； （4）提出进一步的检查（强调有的放矢，考虑效价关系及检查的得失利弊）； （5）与病人讨论最初诊断（分清主次及顺序）； （6）与病人讨论随访检查； （7）与病人讨论最初的治疗计划； （8）对病人进行教育； （9）给病人提供咨询； （10）问诊体检后，回答与病例有关的问题。 10）专业内容介绍 如果病例涉及的专业内容是不要求熟悉的，请提供考生与病人接触所需要的关键信息，并应包括考生处理当前情况需要的医学信息。此信息应用医学术语书写，象应该出现在医学教课书或杂志那样。 考生的部分任务是为病人把这些信息翻译成普通语言或非专业术语。提供专业内容介绍的目的是不让专业内容影响考生的交流能力。 11）问诊内容评分表 评分表应包括检查者在采集病史时应获得病人的所有重要病史。每一项应以答案而不是问句形式列出，因为几个不同的问题可能引出同样的回答。 如果病例中涉及病人教育或交流技能，请在评分表中给出检查者应提供给病人的关键信息。如可能，评分表中各项的用词应为非专业术语，而不是医学术语，因为病人要完成此评分表以检查者获得的信息。 12）查体内容评分表 如果要对病人进行体检就需完成查体内容评分表。此评分表应包括体检中要进行的主要检查。不要含有标准化病人无法判断的项目（如：观查皮肤颜色的变化）。 13）建议的初步诊断 从此次相遇提供的信息中得出诊断。 14）推荐的进一步检查 在此次相遇中应进行的检查。 15）建议的治疗与处置 在此次相遇中应进行的治疗和处置。 3.病例后的测试 1）测试的内容 （1）关于诊断、鉴别诊断、进一步检查治疗或处置的内容； （2）与病人表现有关的病理生理方面的内容或关于其它相关基础医学知识的内容； （3）检查者应解释的辅助检查，包括：血液检测、心电图、X光等； （4）根据体检作出鉴别诊断并写出体检中的阳性发现及阴性体检结果。 2）测试形式 (1）多选题或简答题； （2）要学生按要求书写病人记录； （3）写出有关真阳性及真阴性体检结果； （4）写出鉴别诊断，应按最可能，可能（需考虑），不可能的顺序列出。 4.编制病例应注意的问题 1）不要挑选不能模拟或不能持续模拟的体征； 2）不要寄希望找到真有阳性体征的标准化病人； 3）不要假定学生以前看过此病人，这次是复诊，因为学生很难进入角色。如果是慢性病，要提供病人的背景信息，说明以前另外一位医生看过此病人。病情简介中可以概述病人过去看病的有关信息； 4）不要编写单纯交流技能的病例，应先从收集资料开始。 （四）评分 学生完成考试后，通常考试成绩包括三部分： 1、标准化病人考站的评分： （1） SP对学生问诊查体的技巧和内容的评分，使用检核表进行，包括问诊主要发现、体检主要阳性和有关重要阴性发现。 检核表要事先制定，包括问诊内容、技巧评分表、和查体内容、技巧评分表（如病历要求体检），然后标准化病人根据检核表评定成绩。 一般说来，检核表越详尽，就越能区分不同学生的能力。过于一般性的问题不容易被评分。例如，如果应试者只需询问患者的疼痛就能得分的话，那么是指疼痛的起始时间、持续时间、部位、性质、次数、放散痛之一呢还是这些问题的部分或全部呢。 通常一张检核表不能过长。有人建议一个5分钟的考站应该有大约10至20个项目，一个10分钟的考站应该有大约15至20个项目。 检核表上的每一项目应该有相应的评分标准，这些分数应该能反映出题目的相对重要性，每个考站都可以有自己的总分，当考试结果被用于分析时，这些分数可以恰当的说明问题。 检核表还可以包括一项由主考者填写的对学生掌握问题的程度或他们对患者的态度的全面或总体的评价。还应该留出评语的填写空间。 制定评分表的原则： ①至少你想要观察的每一个操作或任务都有一个条目； ②按照可见的行为制定条目； ③标尺应该是可区别的（比例或有无）； ④主要技能与次要技能的条目分布应该与病例设计的目的一致； ⑤每一条目应表达一个观点； ⑥以标准化病人的语言制定条目； ⑦多于25个条目将降低准确性； ⑧标准化病人完成的评分表通常是15-20个条目； ⑨如果主考人评分的话，较多的评分条目比较少更可靠； ⑩删除不重要或多余的条目； ⑾按逻辑顺序组织评分条目 抑郁症 病历摘要 场景：心理卫生科病房 病人资料：男性，45岁，职员 主诉：情绪低落半年，加重一个月 现病史： 患者半年来时常情绪低落，总觉得没意思，对什么事都打不起兴趣。总认为自己没有用，不愿意接触人，不上班时就喜欢呆在家里，总觉得浑身没劲，有时头晕，食欲差，入睡困难，时常有轻生的念头。发病以来睡眠差，无明显消瘦。近一个月加重，为进一步诊断及治疗故来我院就诊。 既往史： 1. 无家族精神病史， 2. 无外伤史；无输血史； 3.无肝炎史，无结核病史，无糖尿病史；否认高血压，冠心病史； 4.无药物及食物过敏史； 个人史： 1.​ 生于长春市，未到过疫区； 2.​ 平时性格内向。 3.​ 23岁与一健康女子结婚，生有一子，身体健康； 4.​ 无工业毒物接触史； 家族史： 父母身体健康； 体格检查 生命体征：T：36.8℃ P: 86次/分　R:18次/分　Bp:120/65mmHg 发育正常，营养一般，面色略苍白，精神较紧张，皮肤巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧锁骨上淋巴结无肿大，心音有力，节律整，心率86次/分，双肺呼吸音清，肠鸣音７次/分，无亢进，腹软，无肌紧张，平坦，肝脾未及，腹部无反跳痛，无包块，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。病理反射未引出。 辅助检查：头部CT未见异常　　血型：“O”型 精神检查：意识清晰，主动接触，注意力不集中，表情略紧张，情绪低落，时而叹气。悲观，担心自己治不好了。智力正常，定向力正常，自知力完整。 患者关心的问题 1、​ 我得的是什么病，为什么这么痛苦？ 2、​ 下一步怎么办？ SP需扮演的角色任务 (sp模拟要点) 接诊地点：心理卫生科门诊 患者描述：拟模拟的年龄范围35-45岁，男（女）性，中等经济地位，中专或大专教育水平，衣着外表符合上述社会角色。 患者行为态度：情绪低落，主动求治 SP培训剧本 医生：您好！我是精神科的王医生！ 患者：您好！ 医生：今天我要对您的病情进行了解以及体格检查，以便于对您的病情做出诊断，希望您能配合！ 患者：好的！ 医生：请问您叫什么名字？ 患者：刘** 医生：今年多大岁数了？ 患者：45 医生：您是做什么工作的？ 患者：公司职员 医生：我想了解一下您的病情，请您告诉我，这次住院您主要是哪里不舒服？ 患者：主要是心情不好。 医生：有多长时间了？ 患者：半年多了，这一个月严重了。 医生：有什么原因吗？ 患者：在单位一直很累，感觉压力大，而且一个月前妻子做生意赔了不少钱。 医生：心情不好时你会做什么。 患者：什么都不愿意做，就想呆在家里，甚至都不愿意出门见人。 医生：为什么不想见人呢？ 患者：我觉得自己没有用，怕出去别人笑话自己。 医生：心情最不好时会什么样，会有轻生的想法吗？ 患者：时常有，甚至有过自杀的冲动。 医生：身体有不舒服的感受吗？ 患者：就是有时头晕，还时常没劲，胃口不好，还总睡不着觉，但是神经科和消化科查了都没事。 医生：有时会突然情绪很好嘛？ 患者：没有。 医生：有时会有一些奇特的体验吗，如看到一些别人看不到的东西？ 患者：没有。 医生：有时会总怀疑别人吗？ 患者：不会。 医生：之间看过医生吗？ 患者：没有。 医生：有时会反复的想一件事或总是重复一些动作如洗手、关门等。 患者：不会。 医生：好，我把刚才您说的主要情况总结一下，您看有没有漏下什么，因为这对诊治很重要。 患者：好。 医生：半年前开始出现情绪低落，总觉得没意思，对什么事都打不起兴趣。总认为自己没有用，不愿意接触人，总觉得浑身没劲，有时头晕，食欲差，入睡困难，时常有轻生的念头。这一个月加重了。 患者：对，就是这些。 医生：因为这是我们第一次见面，我想了解一下您过去的健康情况， 患者：好。 医生：您以前身体健康吗？ 患者：身体挺好的。 医生：有没有什么药物或食物过敏？ 患者：没有。 医生：有没有作过手术或受过外伤？ 患者：没有。 医生：您出生在什么地方？到那些地方长时间居住过？ 患者：我出生在，没到那些地方长时间居住过。 医生：您有什么特殊嗜好吗？比如烟酒方面。 患者：没有。 医生：结婚了吗？ 患者：结婚22年了。 医生：有孩子吗？身体好吗？ 患者：有个儿子，18岁了，身体健康。 医生：爱人身体如何？ 患者：很好。 医生：父母还健在吗？ 患者：健在，身体很好。 医生：您家里人得过什么精神疾病吗？ 患者：没有。 医生：您有兄弟姐妹吗？身体好吗？ 患者：我有一个妹妹，身体不错。医生，我得的什么病？，我太痛苦了，（焦虑，不安）我该怎么办那？ 医生：您先别急，根据您的症状，我考虑您可能得了抑郁症，现在我希望你做一个心理测试来进一步明确诊断。 患者：好的，我会配合的。 重点问诊查体评分项目及标准细则 （满分100分）总分： （一）问诊内容评分 （开始） 1.​ 检查者作自我介绍 2.​ 检查者介绍自己的职责 3.​ 检查者询问病人姓名等一般情况 （主体） 主诉： 4.　情绪低落 现病史： 5.​ 发病时间：半年，加重一周 6.​ 严重程度：时常有轻生念头 7.​ 加重及减轻因素：劳累，休息不好时明显，与季节有关 8.​ 近一月加重原因：妻子生意赔钱 9.​ 伴随症状：（有）乏力，头晕 10.​ 伴随症状：（无）情绪高涨、幻觉、妄想、重复行为；（问出2项以上给分） 11.​ 诊治经过：分别于神经内科及消化内科检查未见异常，医生建议到我科室就诊； 12.​ 一般情况：消瘦10余斤，睡眠差 既往史： 13.​ 无精神疾病史； 个人史： 14.​ 吸烟史：20年，每日10支 15.​ 饮酒史：偶尔饮酒 家族史： 16. 智力：计算力、知识 17、记忆力： 18、定向力： 19、自知力 20、诊治经过 21、父母健在 （结束） 22.　总结＋过渡语 满分：20分　　得分：　　　　　　　 （二）问诊技巧评分 技巧 内　　　容 得　分 （每项1分） 收集资料 的技巧 1. （组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：开始－主体－结束） 2. （问题类型）从一般到特殊的提问 3. （问题类型）无诱导，连续，责难提问 4. 引证核实信息---追问：（如诊治经过，吸烟、饮酒史等） 5.有小结 （主体之中） 6.有过渡语（主体之中） 7.有结束语 交流 技巧 8.注意聆听，不轻易打断病人讲话（进度） 9.不出现难堪的停顿（进度） 10.给予患者赞扬性肯定或鼓励 11.不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释 12.友好的眼神，大方的体语 医患关系沟通技巧 13.衣冠整洁，举止端庄 14.谦虚礼貌，尊重病人 15.有同情心，使病人感到温暖 满分：15分　　　得分：　　　 （三）体格检查内容评分标准 1、洗手（当患者面洗手） 2、检查双侧巩膜有无黄染 3、检查双侧睑结膜有无苍白 4、检查双侧锁骨上淋巴结有无肿大 5、听诊前肺野――至少双侧２个部位 6、听诊心前区――心音，心率 7、视诊腹部――手术瘢痕 8、听诊腹部 9、叩诊腹部――移动性浊音 10、触诊前双下肢屈曲 11、触诊全腹 12、触诊上腹有无压痛――轻度压痛（阳性体征） 13、触诊肝脏及脾脏 14、讨论初步诊断和下一步诊治计划 满分：15分　　得分：　　　　　　　 （四）体格检查技巧评分标准 三、查体技巧打分表 查体技巧 细　　　则 分值 得分 1、系统性 按查体条目顺序检查 （头－颈－肺－心－腹部－四肢） 2 2、有序性 局部顺序正确 （腹部：视－听－叩/触） 2 3、手法正 确规范性 2 4、查体熟练性 2 5、查体中的医患沟通 （1）暖手（听诊器） （2）为患者盖被，整理衣服…… （3）腹部查体时关注患者反应 2 总分 10 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　满分：50分　得分：　　　　　　 重点问诊查体考核 您是一位心理卫生科的医生，在病房值班，门诊收治一位患者，需要您来诊治。 病例简介 病人，男（女）性，45岁 生命体征： T：36.8℃ P:86次/分 R:18次/分 Bp:120/65mmHg 实验室检查：（在门诊做过的） 检查者任务 （15分钟内完成1-3条） 1.​ 进行重点问诊； 2.​ 进行重点查体（不要重复检查生命体征） 3.​ 与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划； 4.​ 离开检查室后完成相应的答卷； 需要评估的能力： 1.​ 基本问诊技巧、对病人进行重点问诊（包括主要和相关病史）的技能； 2.​ 基本体格检查技能，针对某一具体病人进行重点体格检查的技能； 3.​ 针对某一具体病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划，反映学生的交流沟通技能； 4.​ 离开检查室后，完成有关此病例的相应答卷，反映考生在此方面的专业知识。 问诊、查体打分表 一、问诊内容打分表 序号 问诊项目 分值 得分 1 检查者作自我介绍； 2 2 检查者介绍自己职务及职责； 2 3 检查者询问或使用病人姓名； 2 4 主诉：情绪低落、兴趣减退、动力差 3 5 发病时间：半年（1）加重一月（1） 2 6 起病诱因：工作压力大（1）妻子生意赔钱（1） 2 7 感知觉障碍：无幻听（1） 2 8 思维障碍：思维迟缓（2） 2 9 情感：抑郁、焦虑 2 10 注意力：难以集中 3 11 性格：内向、敏感、害羞 2 12 意志行为：减退 2 13 智力：计算力、常识、推理 6 14 记忆力： 2 15 定向力： 2 16 自知力： 2 17 诊治经过 2 18 一般情况：睡眠差，饮食欠佳、性功能减退 6 19 无其他脏器疾病；无外伤及手术史；无过敏史 3 20 无烟酒嗜好，无精神活性物质服用史 2 21 父母健康 2 22 总结＋过渡语 2 总分 50 二、问诊技巧打分表 序号 重点问诊技巧项目 分值 得分 收集资料 的技巧 1、（组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：开始－主体－结束） 1 2、（问题类型）从一般到特殊的提问 1 3. （问题类型）无诱导，连续，责难提问 1 4、引证核实信息---追问：（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮酒史等） 1 5、有小结 （主体之中） 1 6、有过渡语（主体之中） 1 7、有结束语 1 交流 技巧 8、倾听 2 9、接受 1 10、肯定 1 11、开放性交谈为主 2 12、主导谈话 1 13、鼓励病人表达 1 14、不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释 1 医患关系沟通技巧 15、友好的眼神，大方的体语 1 16、衣冠整洁，举止端庄 1 17、谦虚礼貌，尊重病人 1 18、有同情心，使病人感到温暖 1 总分 20 三、查体内容打分表 序号 体格检查评分项目 分值 得分 1 检查者洗手； 0.5 2 检查双侧巩膜有无黄染； 0.5 3 检查双侧睑结膜有无苍白 0.5 4 检查双侧锁骨上淋巴结有无肿大 0.5 5 听诊前肺野 0.5 6 听诊心前区 0.5 7 视诊腹部 0.5 8 听诊腹部 0.5 9 叩诊全腹部 0.5 10 叩诊移动性浊音 0.5 11 触诊前双下肢屈曲 0.5 12 浅触诊全腹 0.5 13 深触诊全腹 0.5 14 触诊上腹有无压痛――轻度压痛（阳性体征） 0.5 15 在右锁骨中线上触诊肝脏； 0.5 16 在前正中线上触诊肝脏； 0.5 17 仰卧位触诊脾脏 0.5 18 侧卧位触诊脾脏 0.5 19 莫菲氏征检查 0.5 20 肢体运动、感觉 0.5 21 肌张力、腱反射、病理反射、脑膜刺激征、 4 22 讨论初步诊断和下一步诊治计划 1 总分 20 三、查体技巧打分表 查体技巧 细　　　则 分值 得分 1、系统性 按查体条目顺序检查 （头－颈－肺－心－腹部－四肢） 2 2、有序性 局部顺序正确 （腹部：视－听－叩/触） 2 3、手法正 确规范性 2 4、查体熟练性 2 5、查体中的医患沟通 （1）暖手（听诊器） （2）为患者盖被，整理衣服…… （3）腹部查体时关注患者反应 2 总分 10