崩漏讲稿

崩 漏 第二临床医学院针灸教研室 米建平 讲述一崩漏的典型病例，从病例引入。 1、​ 定义： 妇女不在行经期间阴道突然大量出血，或淋漓下血不断者，称为“崩漏”，前者称为“崩中”，后者称为“漏下”。若经期延长达2周以上者，应届崩漏范畴，称为“经崩”或“经漏”。 《诸病源候论》云：“非时而下淋漓不断，谓之漏下。”“忽然漏下，谓之崩中，属经乱之甚也”。崩与漏义虽有异，但“崩为漏之甚，漏为崩之渐”，且在疾病演变过程中，二者常相转化，故临床上概称崩漏。一般突然出血，来势急，血量多的叫崩；淋漓下血，来势缓，血量少的叫漏。崩与漏的出血情况虽不相同，但其发病机理是一致的，而且在疾病发展过程中常相互转化，如血崩日久，气血耗伤，可变成漏，久漏不止，病势日进，也能成崩，所以临床上常常崩漏并称。正如《济生方》说：“崩漏之病，本乎一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。” 本病属常见病，常因崩与漏交替，因果相干，致使病变缠绵难愈，成为妇科的疑难重症。 本病相当于西医学无排卵型功能失调性子宫出血病。生殖器炎症和某些生殖器肿瘤引起的不规则阴道出血亦可参照本病辨证治疗。 （图片一张） 二、病因病机 主要病机是冲任损伤，不能制约经血。引起冲任不固的常见原因有肾虚、脾虚、血热和血瘀。 一、肾虚：先天肾气不足，少女肾气稚弱，更年期肾气渐衰，或早婚多产，房事不节，损伤肾气，若耗伤精血，则肾阴虚损，阴虚内热，热伏冲任，迫血妄行，以致经血非时而下；或命门火衰，肾阳虚损，封藏失职，冲任不固，不能制约经血，亦致经血非时而下，遂成崩漏。 二、脾虚：忧思过度，饮食劳倦，损伤脾气，中气下陷，冲任不固，血失统摄，非时而下，遂致崩漏。 三、血热：素体阳盛，或情志不遂，肝郁化火，或感受热邪，或过食辛辣助阳之品，火热内盛，热伤冲任，迫血妄行，非时而下，遂致崩漏。 四、血瘀：七情内伤，气滞血瘀，或感受寒、热之邪，寒凝或热灼致瘀，瘀阻冲任，血不循经，非时而下，发为崩漏。 三、诊断要点 1.必须具备月经的周期、经期及经量的严重紊乱才能诊断本病，即指狭义崩漏。 2.与月经过多、月经先期、月经先后无定期、月经过少、经期延长和月经中期出血等月经失调进行鉴别，主要从月经的周期、经期和经量的特点进行鉴别。 3.如发现漏下不止，有时腹痛，有时无腹痛，需与胎漏鉴别，胎漏者也有月经后期，伴阴道少量滴血或流血，有的有恶心泛呕，厌食，有的无早孕反应症状。检查尿或血妊娠试验或B超可予鉴别。如上述症状伴剧烈下腹部疼痛者，警惕宫外孕。需严密观察。 四、常出现哪些并发症 崩漏是月经量严重失常的一类月经病，致病原因多，病机复杂，发病过程常因果相干，气血同病，多脏受累，故崩漏常反复难愈。就病之新久而言，“暴崩者，其来骤，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦难”。《女科证治约旨》云：崩漏“崩中者，势急症危，漏下者，势缓症重，其实皆属危重之候”。临床上崩漏以虚证见多，若病情严重，或失治迁延，常会出现一些严重的并发症，甚至危及生命。主要并发症有： （1）贫血：崩漏失血过多，就会出现面色苍白、唇色淡 白、头晕目眩、精神倦怠、气短无力、心悸怔仲、失眠多梦、脉象细弱等一系列贫血征象。 （2）虚脱：崩漏病起，如来势猛，出血量多，崩下不止， 常可引起虚脱，出现神昏面白、四肢冰冷、汗出淋漓、气短 喘促、脉浮大无根或沉伏不见的危重证候，如不及时抢救，则有生命危险。 （3）邪毒感染：现为下腹疼痛拒按，腰痛，带下稠粘， 色黄气秽或五色并见，伴有烦躁口渴，小便黄，大便于，舌苔黄腻，脉象细滑等。 五、中医中药辨证论治 治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。 塞流即是止血。崩漏以失血为主，止血乃是治疗本病的当务之急。具体运用止血方法时，还要注意崩与漏的不同点。治崩宜固摄升提，不宜辛温行血，以免失血过多导致阴竭阳脱；治漏宜养血行气，不可偏于固涩，以免血止成瘀。塞流之药可酌用十灰散、云南白药、紫地宁血散等。 澄源即是求因治本。崩漏是由多种原因引起的，针对引起崩漏的具体原因，采用补肾、健脾、清热、理气、化瘀等法，使崩漏得到根本上的治疗。塞流、澄源两法常常是同步进行的。 复旧即是调理善后。崩漏在血止之后，应理脾益肾以善其后。历代诸家都认为崩漏之后应调理脾胃，化生气血，使之康复。近代研究指出，补益肾气，重建月经周期，才能使崩漏得到彻底的治疗。“经水出诸肾”，肾气盛，月事才能以时下，对青春期、育龄期的虚证患者，补肾调经则更为重要。当然复旧也需兼顾澄源。 总之，塞流、澄源、复旧有分别，又有内在联系，必须结合具体病情灵活运用。 一、肾虚型 （一）肾阴虚证：左归丸（《景岳全书》）；可用育阴汤（《百灵妇科》）。 （二）肾阳虚证：大补元煎。 二、脾虚型：固冲汤（《医学衷中参西录》）。 若阴道大量出血，兼肢冷汗出，昏仆不知人，脉微细欲绝者，为气随血脱之危候，急宜补气固脱，方用独参汤（《景岳全书》）。或用生脉散（《内外伤辨惑论》）救治，益气生津，敛阴止汗以固脱。若症见四肢厥逆，冷汗淋漓，又为亡阳之候，治宜回阳固脱，方用参附汤（《校注妇人良方》）。 三、血热型：清热固经汤（《简明中医妇科学》）。 四、血瘀型：逐瘀止崩汤（《安徽中医验方选集》）。 六、针灸治疗 （1）基本治疗 ①实证：取任脉、足太阴经穴。 主穴：关元 三阴交 隐白 配穴：血热者，配血海；血瘀者，配地机。 操作：毫针针刺，泻法，隐白用直接灸。 方义：关元穴为任脉与冲脉、足三阴交会穴，可通调冲任，固摄经血；三阴交为足三阴经交会穴，可清泻三阴经瘀、热之邪，为治疗妇科病之要穴；隐白为脾经井穴，用直接灸是治疗功能失调性子宫出血经验之法。 ②虚证：取任脉、足太阴经穴及背俞穴。 主穴：气海 三阴交 肾俞 脾俞 配穴：脾虚者，配百会、足三里、胃俞；肾阳虚者，配命门、腰阳关；肾阴虚者，配内关、然谷、太溪。 操作：毫针针刺，补法，背俞穴可用灸法。 方义：气海为任脉要穴，益气固本，补肾气而调冲任；三阴交为足三阴经交会穴，可健脾益肾；肾俞加强补肾固摄作用，脾俞促进脾之统血作用。 （2）其他针灸疗法 ①耳针法：选穴：内生殖器、内分泌、卵巢、皮质下、肝、脾、肾。每次选穴2～4个，毫针刺，中等强度刺激，每次留针20～30’。或用王不留行籽、六神丸耳穴贴压法，每3日更换1次。 ②皮肤针法：选腰骶部、夹脊穴、足三阴经循行部位等。用皮肤针从上而下轻或中等强度叩刺至皮肤潮红，每次10～15’，隔日一次。 ③穴位注射法：选足三里、血海、归来、三阴交、肝俞、脾俞、肾俞。用当归注射液或红花注射液2ml，每次选2穴，每穴注射1ml，隔日一次。 ④艾灸：用艾条直接灸涌泉穴、隐白，每穴灸5～10’，至皮肤潮红；或艾炷直接灸，每穴灸3～5壮。或艾灸百会穴。 ⑤腹针疗法：中脘、关元、气海、中极、气穴、气旁、外陵、大横、滑肉门，针刺上述穴位，其中中脘、关元、气海、中极、气穴、气旁、大横中刺，外陵、滑肉门浅刺，留针20分钟，每日一次。 ⑥断红穴：二、三掌骨之间，指端下一寸，先针后灸，留针20汾钟，有减少血量作用。 七、崩漏一般自疗法 1．成药自疗法 （1）云南白药，每次0.3～0.5克，每日2－3次，温水吞服。 （2）乌鸡白凤丸，每次1粒，每日2次，开水化服。 2．验方自疗法 （1）地榆30克、醋适量，加水煎服，每日1剂，分2次服。 （2）红鸡冠花晒干（烘干）研粉，每次6克，每日2次，温水吞服。 （3）荠菜花30克，水煎，每日1剂，分2次服。 3．饮食自疗法 (1)葱3根、姜50克、鸡腹内蛋1、麻油适量。葱、姜、鸡腹内蛋共捣如泥，用麻油在锅内同炒，去姜葱，绍兴酒热服。本方用于妇女血崩过久，气血虚弱者。 (2)姜碳30克、伏龙肝60克。二者与2杯水煮，一直到剩1杯水的水量后，将残渣沥出，喝其汁液即可。伏龙肝即灶心土，姜碳是将老姜放入土锅中烤，烤至表皮成黑褐色即成。本方主治崩漏兼具者。 (3)黑木耳20克、红枣30克，煎汤服食。 (4)母鸡1只、艾叶20克，将艾叶及调料放入鸡肚内，盛入瓷罐内加水适量蒸熟。按胃口食用。 (5)鲜猪皮300克、红枣150克。先将猪皮煮烂，汤成粘稠状。再将煮透的红枣连汤（汤不宜多）同适量冰糖一起投入猪皮汤内烧开熬透即可。每日1－2次，分3－4天食完。 (6)生萝卜（青白均可，无生萝卜可用萝卜干代）1500－2000克，捣烂取汁250－300毫升，略加糖炖热服，每日2次。或水煎加糖适量服用。 八、注意事项 1.崩漏常反复出现或崩或漏，出血持续不止，严重影响患者健康，如暴崩出血不止又可危及生命，故崩漏是一种难治的危重病证。大出血时应住院治疗，血止出院也需继续调治，恢复正常月经周期，才能防止复发。更年期反复崩漏，或者年老停经后又见崩漏，如不作进一步检查，可导致其它疾病发展。育龄期妇女未避孕，突然大出血，兼有小腹下垂、腰极酸，经血中有大血块，需防流产，不宜按一般崩漏自疗，速赴医院检查。 2.有关崩漏的治疗必须根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握塞流、澄源、复旧三法。即在暴崩之际，急当止血防脱，用塞流止血法。血减后进一步求因治本，标本同治，止血和调理同时进行，即用澄源法。出血完全止后，脏腑气血尚未恢复正常功能，采用复旧法进行善后调理和调整月经周期。以上治法是古人治疗崩漏重要的经验，也是现在临床上用之有效的治疗方法。崩漏治疗三法必须循序进行：塞流一澄源一复旧。如果不循此规律治疗，就会耽误病情。 3.抢救暴崩血脱如不能及时止血，病情加重时，应采用中西医结合治疗迅速止血，血止后再予辨证调治。 （l）独参汤 野山人参1支（约2～3克），即刻煎，频频服。或吉林人参3～5克，煎汤后频服。用于暴崩血脱之急救方。 （2）参附龙牡汤 吉林人参3～5克、熟附片12克、煅牡蛎30克（先煎）、煅龙骨30克（先煎），煎服，每日2帖，分4次服。用于暴崩厥脱，大汗亡阳者。若伴舌淡红，两颧淡红，为阴阳俱脱，于上方中加入五味子9克、沙参15克、麦冬10克，用于急救暴脱者。 （3）对症处理 输液、输血、吸氧等，测血压，出血量和全身情况。 （4）崩漏血止后，可配合食疗。如党参30克，红枣30克，煎服代茶。如胃纳不佳可加生山楂15克同煮，或服红枣赤豆羹等。并注意保暖，慎防感冒等。 4.经量多，来势猛烈时，患者一定要卧床休息少翻动，上半身宜稍垫高以 利经血排出。饭菜品种要杂，荤蔬混合食用，并且容易消化。蛋类、猪肝、猪血、鱼类、菠菜、油菜、黑木耳、米苋、红枣等食品既富含高蛋白又含有大量铁质 和微量元素，混和食用可互补长短。石榴、莲子肉、芡实、榛子、胡桃肉、藕、龟肉有补脾肾固经血作用，可以适量辅助食用。山楂、桃子、鲨鱼、蟹、酒、酒酿、辛辣等食品有活血刺激作用，不宜食用。 及复习 崩漏 ​ 定义 ​ 病因病机 ​ 临床表现 ​ 治疗