综合医院情绪障碍的识别与治疗课件（贾福军教授）

null综合医院抑郁和焦虑障碍的识别与治疗综合医院抑郁和焦虑障碍的识别与治疗 广东省人民医院 广东省精神卫生研究所 贾福军 综合医院常见的精神症状综合医院常见的精神症状睡眠障碍 抑郁 焦虑 谵妄 问 题 问 题非精神科医师在临床实践中有无认识抑郁的必要（诊断与治疗） 高发生率,危言耸听？ 心理疾病，与己无关吗？ 与躯体疾病无关吗？ 认识抑郁的必要性 认识抑郁的必要性人性化医疗 病人不只是“病”，更重要的是“人”。有思维、情感、需求 抑郁症是门诊的常见疾患（躯体症状掩盖情绪症状） 躯体疾患与抑郁综合征（状态）并存（共病） 大多数不复杂的抑郁障碍可由非精神科医师处理社区医疗机构中抑郁症的患病率社区医疗机构中抑郁症的患病率美国社区医疗机构中，目前抑郁症的患病率为 17% 社区医疗机构中，单纯的抑郁障碍是少见的：62% 的抑郁发作患者伴有其他精神障碍抑郁障碍在综合医院中的流行病学资料抑郁障碍在综合医院中的流行病学资料流行学资料-1流行学资料-1抑郁与焦虑是一种负性情绪，正常人群中，抑郁发生率约5-10%，焦虑发生率约3% 持久存在的抑郁与焦虑可诱发心身疾病，或加重躯体疾病的症状 据国内外研究，已发现在综合性医院的内外科病人中伴发的情绪抑郁比率相当高，在内外科病房中约1/4～1/3的病人伴有抑郁或其它心理障碍流行病学资料-2流行病学资料-2一项WHO在15个国家或地区所作的多中心合 作研究发现，抑郁症在内科门诊病人的患病率 为2.6% ~ 29.5%(平均10.4%）。 中国上海两所综合性医院内科门诊病人所作 的研究发现，心理问题的发生率为15.4%，其 中抑郁症为4.0%。不同疾病的抑郁与焦虑症状分布不同疾病的抑郁与焦虑症状分布血液/内分泌/肾病比例最高 （44.7％） 其次为神经内科 （37.5％） 心血管内科 （34.5％） 消化内科 （30.4％） 60岁以上老年人占 （41.4％）抑郁症的临床现抑郁症的临床表现综合性医院中的内外科病人患抑郁症或有情绪抑郁和心理问题 常以躯体不适等症状为主诉，病人常伴有一定程度的躯体症状，症状表现形式涉及全身各系统： 胃肠道症状(恶心、呕吐) 心血管症状(心慌、早搏、心动过速、心前区痛) 皮肤及运动系统症状(脱发、瘙痒、运动迟缓)等， null常见的功能性胃肠疾病患者伴发抑郁比例高1-31. Walker EA et al. Irritable bowel syndrome and psychiatric illness. Am J Psychiatry 1940;147:565-572. 2. Clouse RE et al. Psychiatric illness and contraction abnormalities of the esophagus. N Eng J Med 1983;309:1337-1342. 3. Clouse RE et al. Aeiment Phonmacol Ther. 1994;8:409.抑郁1肠易激综合征(IBS)患者功能性食道病患者功能性消化不良(FD)患者50%抑郁252%抑郁352% 抑郁症病人的首发症状 抑郁症病人的首发症状 睡眠障碍47例 （51.6%） 情绪障碍27例 （29.7%） 各种躯体不适10例（11.0%） 其它7例 （7.7%）抑郁症病人伴发躯体症状的出现率抑郁症病人伴发躯体症状的出现率睡眠障碍 98％ 疲乏 83％ 喉头及胸部缩窄感 75％ 胃纳失常 71％ 便秘 67％ 体重减轻 63％ 头痛 42％ 颈、背部疼痛 42％ 胃肠症状 36％ 心血管症状 25％躯体疾病患者伴发抑郁症比例躯体疾病患者伴发抑郁症比例( WPA / PTD , 1997)null不同人群抑郁障碍的患病率 (共病现象普遍）一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中风 心肌梗塞 帕金森病患 病 率抑郁症状与躯体疾病共病的关系抑郁症状与躯体疾病共病的关系综合医院常见的两种情况： 有躯体疾病也有抑郁或焦虑，抑郁或焦虑可能是躯体疾病的一种直接后果（特别是躯体疾病老年患者），抑郁或焦虑加重躯体疾病的痛苦 是抑郁或焦虑，但以躯体症状或大量的植物神经症状来表现（植物神经紊乱）抑郁症的识别抑郁症的识别抑郁症的诊断-1抑郁症的诊断-1 抑郁症是以情绪低落、哭泣、悲伤、失望，活 动能力减退，以及思维认知功能的迟缓为主要特征的一类情绪障碍 诊断标准：以情绪低落为主要特征，表现闷闷不乐或悲伤欲绝，持续至少二周，并伴有下述症状中的4项：抑郁症的诊断-2抑郁症的诊断-21)对日常生活丧失兴趣，无愉快感； 2)精力明显减退，无原因的持续疲乏感； 3)精神运动性迟滞或激越； 4)自我评价过低，或自责，或有内疚感； 5)联想困难，自觉思考能力显著下降； 6)反复出现想死的念头； 7)失眠、早醒或睡眠过多； 8)食欲不振，体重明显减轻； 9)性欲明显减退抑郁未能识别原因抑郁未能识别原因1)抑郁伴有躯体疾病：——隐匿性抑郁 2)抑郁以躯体症状为主：——抑郁躯体化 3)单一诊断原则——内外科疾病诊断，忽略抑郁；把不能明确诊断的病人一概归之于精神疾患 4)临床医生忙碌，无足够的时间与病人交谈 5)缺乏有关精神障碍的诊断识别技巧的培训 慢性疼痛-1 慢性疼痛-1两种可能性： --抑郁引起疼痛 --慢性疼痛引起抑郁 “抑郁-疼痛综合征”： --慢性疼痛与抑郁的生物学相关性及治疗学上的相似性 慢性疼痛-2 慢性疼痛-2抗抑郁药作为疼痛治疗的首选药物 1/3的慢性疼痛病人抗抑郁药治疗效果肯定 慢性疼痛和抑郁有一条潜在的神经化学共同通路抑郁发作快速简便识别步骤 抑郁发作快速简便识别步骤 请你谈谈，你在最近两周内是否天天，且每天大部分时间中都存在下列情况。（在询问症状时需重复此指导语） 核心症状询问法： 1、  心境抑郁：你是否每天大部分时间内总是感到不开心、或闷闷不乐，甚至感到痛苦。 2、兴趣或愉快感减退或丧失（必要时提示所谓兴趣的项目）   ---你对平时所爱好的，有兴趣的活动或事情是否仍如以往一样地愿意每天或经常去做，去参加？在这些活动中是否像过去同样程度的感到高兴和愉快？ （如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问）null（如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问） ---如果一些熟人在一起谈个可笑的事情，大家都笑起来。你也在场听到，你会否像过去一样地开心笑起来而无勉强或不得不陪笑的感觉；或甚至完全不感到可笑或高兴。 [：如患者具备上述两项或其中一项，就应高度考虑可能具有抑郁症状，应继续询问症状标准中其他七项附加症状。或完全不具备此二项症状，则说明患者无明显抑郁，不必再询问其他七项症状。]null附加症状 - --失去自信或失去自尊 - --不合理的罪恶感 - --反复想死或自杀 - --主诉思考或集中注意力能力下降 ----精神运动活动改变，激越或迟滞 ---睡眠紊乱 ---胃口改变抑郁症抑郁症睡眠障碍 失眠 早醒 睡眠过多抑郁症抑郁症性欲减退抑郁症的治疗抑郁症的治疗null 抑郁发作的类型与治疗重度抑郁发作 中度抑郁发作 轻度抑郁发作 心境恶劣在精神科治疗在综合医院可 给予有效治疗治疗：选择治疗：选择抗抑郁药物 正规的心理治疗（认知行为治疗） rTMS ECT治疗成败关键治疗成败关键1、开始服药到抑郁症状缓解 -----应确保病人的依从性 告知病人： -----起效的时间 -----早期药物不良反应及预防处理 2、巩固与维持治疗 -----应确保一定时间的巩固和维持治疗期，一般不少于6-9个月null缓解恢复复发复发复发反应无抑郁症状综合征急性 6-12周巩固 4-9月维持 1年时间治疗：三个阶段 告诉患者：症状是逐渐来的，也会逐渐消失，是可以治好的严 重治疗相XX(Kupfer, 1991)常用抗抑郁药物常用抗抑郁药物三环类 四环类 单胺氧化酶抑制剂 SSRIs SNRI NDRI NaSSA中国抑郁症防治指南：常用抗抑郁药物中国抑郁症防治指南：常用抗抑郁药物1、5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)。 2、选择性5-HT及NE再摄取抑制剂(SNRIs)如文拉法辛。 3、NE及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)如米氮平。null4、 三环类抗抑郁药（TCAs）。 马普替林(Maprotiline)属四环类，但其药理性质与TCAs相似。 5、 5-HT2A受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂(SARIs)如曲唑酮。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其他受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应，被称为5-HT受体拮抗和摄取抑制剂。null6、NE及DA再摄取抑制剂(NDRIs)如安非他酮 7、 可逆性单胺氧化酶抑制剂(RMAOI)如吗氯贝胺等 8、MT1和MT2受体激动剂，如阿戈美拉汀SSRIsSSRIs20世纪70年代开发的5-HT再摄取抑制作用抗抑郁药，90年代陆续进入我国市场 和TCAs比较：疗效稍弱，但副作用减少 主要副作用为胃肠反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，价格也较昂贵 适应证为各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁症 主要禁忌证为对药物过敏者，严重肝、肾病及孕妇慎用。禁与MAOIs联用 SSRIsSSRIs氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普兰 Citalopram 艾司西酞普兰 EscitalopramSSRIs的药用特点SSRIs的药用特点主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的 特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便 白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量SNRISNRI新一代抗抑郁药， 5-HT、NE双重再摄取抑制 特点：疗效和TCAs相当，但副作用少 通俗的讲，保留了TCAs的疗效优势，减少了TCAs副作用的缺点，是药物学发展史，螺旋式上升的一个例证 主要副作用：和SSRI相似，缓释剂型的副作用无剂量相关性，常见胃肠道副作用呈一过性，一周左右消失。偶见轻度血压升高SNRIs（5-HT和NE双重再摄取抑制）SNRIs（5-HT和NE双重再摄取抑制）主要有文拉法辛（venlafaxine） ，起效较快，在服用后1-2周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用 适应证 主要为各种类型抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症 禁忌证 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征 抗抑郁药治疗－急性期 抗抑郁药治疗－急性期 诊断开始治疗6周后评价每1-2周检查明显好转没有好转6周评估：明显好转6周评估：明显好转继续治疗6周完全缓解？继续治疗4-9月 考虑维持治疗增加剂量 或换药 或专家咨询没有是6周评估：没有好转6周评估：没有好转增加剂量或换药每12周检查12周后评估缓解完全持续治疗4-9月 考虑维持治疗增加剂量或换药 或专家咨询 明显好转没有好转否是维持治疗：适应证维持治疗：适应证3次抑郁发作 2次抑郁发作，同时具有 —上次复发至今1年 —3年内有过严重的、突然的威胁 生命的发作 用药注意事项 用药注意事项要提高病人的依从性 从半剂量开始，避免药物在早期加重焦虑与失眠症状 (氟西汀) 早期及短期合用小剂量BZ或 受体拮抗剂 改善失眠症状 误区－（1） 误区－（1）认为病人的情绪低落是正常现象(1-2w) 认为抑郁症是一种少见病，与自己的专业无关 认为只有精神科医生才能用抗抑郁药 认为抑郁症是心理疾病，药物治疗无效 担心抗抑郁药与内外科用药产生相互作用 误区－（2） 误区－（2）认为抗抑郁药使用复杂，难以掌握( 剂量、用法、饮食) 认为躯体疾病伴发抑郁症与否对躯体疾病没什么影响 认为抑郁症缺乏客观指标难以诊断 认为以躯体不适为主诉者就不会是抑郁症焦虑障碍焦虑障碍焦虑谱系焦虑谱系焦虑 焦虑症状 焦虑症 焦虑障碍焦虑障碍焦虑障碍核心症状：（DSM-Ⅳ ） 在6个月以上的多数日子里，对一些事情和活动，出现过分焦虑、担心，患者难以控制不去担心。 附加症状：（六条中具有三条以上） （1）坐立不安或感到紧张 （2）易疲劳 （3）注意力难集中或感到脑中变得一片空白 （4）易激怒 （5）肌肉紧张 （6）睡眠障碍 有社会功能损害及痛苦感 注：约50%抑郁症患者同时伴有广泛性焦虑症状 焦虑症焦虑症恶魔缠身 恶 梦 恶 梦 焦虑障碍有多常见？焦虑障碍有多常见？不同国家和研究的评估结果： 在美国，焦虑障碍的终生发病率大约为25％，与物质滥用的终身发病率相似(27％)。1 WHO（世界卫生组织）的一项关于心理问题的调查显示，就诊于初级保健医生的患者有10％存在焦虑障碍。21Kessler et al. Arch Gen Psych 1994; 51: 8–19 2Costa e Silva. Acta Psychiatr Scand 1998; 98 (Suppl 393): 2–5焦虑障碍的临床表现 ——围绕核心症状的焦虑亚型焦虑障碍的临床表现 ——围绕核心症状的焦虑亚型紧张不安和担心 恐惧症：出现回避行为以应对消除紧张不安 强迫症：采取重复动作或反复思考以求减轻内心紧张 惊恐障碍：急性发作，并伴明显的呼吸和心血管系统等症状，担心下次发作而出现期待性焦虑不安 广泛性焦虑：长期存在紧张不安，并无明显的急性发作特点 创伤后应激障碍：出现回避行为和持续警惕性增高当前社区医疗机构焦虑和抑郁障碍患病率 (15国) (WHO 1995, Sartorius et al 1996)当前社区医疗机构焦虑和抑郁障碍患病率 (15国) (WHO 1995, Sartorius et al 1996)0.02.04.06.08.010.012.014.016.018.0抑郁发作未明确的抑郁障碍心境恶劣抑郁障碍（总称）广泛性焦虑障碍惊恐障碍广场恐惧症未明确的焦虑障碍焦虑障碍（总称）当前患病率 (%)ICD-10/CIDI 诊断名称焦虑/抑郁障碍患者就在我们身边--焦虑障碍的分类焦虑障碍的分类焦虑障碍的终生患病率焦虑障碍的终生患病率Devane CL, Chiao E, Franklin M, Kruep EJ. Anxiety Disorders in the 21st Century: Status, Challenges, Opportunities, and Comorbidity With Depression. Am J Manag Care. 2005 Oct;11(12 Suppl):S344-53焦虑障碍未得到足够的认识和治疗焦虑障碍未得到足够的认识和治疗接受药物或心理的任何治疗: 广泛性焦虑障碍 8% (n=302) 惊恐障碍 14% (n=81) 特定恐惧症 22% (n=105) 混合焦虑抑郁障碍 11% (n=752) 抑郁症 28% (n=206) 治疗的可能性与症状的严重程度成正比*患者根据ICD-10 标准诊断 Bebbington PE, et al. Psychol Med. 2000;30:1369-1376.惊恐发作和心脏病发作的鉴别惊恐发作和心脏病发作的鉴别null焦虑症核心症状的询问方法焦虑症核心症状的询问方法1、长时间以来(数周或数月)是否无缘无故的经常感到心烦？不耐烦？或易发脾气？(女性与月经周期无关) 2、紧张：长时间以来是否每天感到心神不定、或总感到似有什么事似的(实无)，或感到心情绷得很紧，松弛不下来。 3、过分担心：长时间以来经常为一些小事(平时未想到的或不会担心受怕的事)而感到担心害怕。如身体、工作、人际关系、家庭成员、生活等。抗焦虑治疗 抗焦虑治疗 主要为苯二氮杂卓类（BZDs），常用者有舒乐安定、阿普唑仑（佳静安定）、罗拉、氯硝安定等。 抗抑郁剂 心理治疗焦虑障碍的治疗——一线用药的变迁焦虑障碍的治疗——一线用药的变迁21世纪，抗抑郁药成为焦虑障碍的一线用药一线使用抗抑郁药一线使用抗焦虑药一线使用其它抗抑郁/焦虑药FDA批准用于治疗焦虑的药物FDA批准用于治疗焦虑的药物PTSDSADPDOCDGAD丁螺环酮氯丙咪嗪氯硝西泮阿普唑仑依地普仑文拉发辛氟伏沙明舍曲林氟西汀帕罗西汀西酞普兰艾司西酞普兰三类抗焦虑药物的作用特点三类抗焦虑药物的作用特点CNS Spectr. 2005;10(1):49-5焦虑障碍的治疗指导焦虑障碍的治疗指导方案Devane CL, Chiao E, Franklin M, Kruep EJ. Anxiety Disorders in the 21st Century: Status, Challenges, Opportunities, and Comorbidity With Depression. Am J Manag Care. 2005 Oct;11(12 Suppl):S344-53 ICGDA：抑郁焦虑国际标准组织，AACAP：美国儿童青少年精神病学学会加拿大医学会焦虑障碍治疗指南加拿大医学会焦虑障碍治疗指南Swinson RP,et al. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES Management of Anxiety Disorders. The Canadian Journal of Psychiatry，2006, 51(S2)：51s-56s. 对临床医师的建议对临床医师的建议多听几句叙述 多看几眼表情 多问几句情感或体验Thank you! Thank you!