阿司匹林共识

动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识 过去的 100 年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病 导致全球总死亡的比例从20世纪初的1/10 发展到21世纪初的1/3， 已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。2006 年中国卫生部统 计信息中心发布的《中国卫生事业发展情况统计公报》显示[1]，我 国心血管疾病的流行趋势与全球完全相符，心脑血管疾病从 1990 年 起一直是国人的主要死亡原因，目前已占全国总死亡人数的1/3 强。 如果不加以控制，到 2020 年我国心血管疾病死亡将再增加 50%。因 此控制心血管疾病蔓延成为我国 21世纪提高人民健康水平的重中之 重。 动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病（coronary artery disease, CAD）、脑卒中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病，是心血管疾病致残致死 的主要原因。动脉粥样硬化性疾病的发生发展是一个漫长的过程，无 症状动脉粥样硬化早在儿童时期就已经存在[2，3，4]，常在首次发 病就有致死、致残的高风险，有报道男性约 60%、女性约45%首发症 状即为急性心肌梗死【Murabito et al Circ 1993 88: 2548】，70% 首发症状即为脑卒中 [2006stroke]。一系列儿童和青年动脉粥样硬 化早期干预研究和动物研究证实[5，6，7]，在症状出现前的早期病 理阶段有效控制致病因素，将延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展成 临床心血管疾病，即心血管疾病一级预防。 ACC/AHA 1997 年制定了第一个《心血管病及中风一级预防指南》， 并于 2002 年作了更新，此后相继发布了大量的一级预防循证证据， 2006 年 ACC/ASA 联合发布了《脑卒中一级预防指南》，2006 年 WHO 公 布的《心血管疾病预防指南》和 2007 年欧洲心脏病学会更新的《心 血管疾病预防指南》都强调了心血管一级预防。我国目前尚没有动脉 粥样硬化性疾病一级预防指导性文件，为推动我国心血管疾病防治战 线前移，提高中国医生对心血管疾病一级预防的重视，合理应用 一级预防治疗措施，由中国医师协会心血管内科医师分会发起，联合 心血管专家、神经科专家、外周血管病专家、肾内科专家共同讨论， 最终形成动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识。目前我国尚没 有足够的循证医学证据来制定一项完全本土化一级预防指导性文件， 但近半个世纪不同国家和种族所作的心血管疾病流行病学研究和临 床研究一致显示，心血管疾病的预防策略适用于全球各国，因此本共 识借鉴国外相关一级预防指南，同时应用我国已有的一级预防证据， 使之更具有本土化特点。 一、加强动脉粥样硬化性疾病一级预防，将心血管疾病防治战线 前移 动脉粥样硬化性疾病导致心血管死亡和事件增加，主要是由于心 血管危险因素的流行。据2002 年世界卫生组织（WHO）报告，全球因 心血管疾病所致死亡中，大约 50%归因于高血压，31%归因于高胆固 醇，14%归因于吸烟，大约65%的心血管死亡归因于此三个危险因素 的综合作用。2004 年全球 52个国家参与的 Interheart 研究结果公 布，再次证明，个体未来心肌梗死的发病危险90%可以由目前已知的 9 种传统心血管危险因素预测：高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、 腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒【8】。 欧美发达国家心血管疾病的流行趋势充分证明了心血管疾病的治疗 中加强心血管危险因素控制的重要性。美国从 20世纪初开始心血管 死亡逐年增加，但从 1950 年代把心血管病预防、积极控制危险因素 纳入国家卫生工作重点后，近40年来美国心血管疾病死亡率下降了 25%。2007 年美国卫生统计报告了美国心血管疾病死亡率下降的 原因，发现 44%-76%归功于心血管危险因素的控制，只有 23%-47%与 治疗相关。其中强调控制血压达标、控制胆固醇达标以及吸烟率下降 功不可没，贡献值分别为降低胆固醇24%、降低血压20%、减少吸烟 12%。增加体育锻炼5% 。同样，英国通过改善医疗保健措施，近 20 年间人口死亡率逐年下降，在所减少死亡人数中，大约三分之二可归 因于整个人群吸烟、胆固醇和血压的下降。综合分析显示，英美两国 人口死亡率大幅降低的关键因素是将心血管疾病的治疗战线迁移，加 强了心血管疾病的一级预防[9]。 在欧美发达国家心血管疾病死亡人数下降的同时，我国心血管疾 病的发病率死亡率却急剧增加。2006 年心血管疾病年报公布数据显 示，目前我国每年新发脑卒中200 万人，现患脑卒中700 万人；每年 新发心肌梗死 50万人，现患心肌梗死 200 万人，1984-1995 年仅北 京市男性心肌梗死的死亡率就增加了111%。；1990 年、1995 年、2000 年、2005 年中国城乡居民心血管疾病死亡率持续居首位[10]。估计 目前每年全国心血管病死亡人数达 300万人，约占总死亡人数的1/3 强。心血管疾病造成我国 35-64岁人群每年损失 300亿美元，如果这 个趋势持续下去，2005-2015年我国因心血管疾病造成的累计损失将 达到5560 亿美元[11]。 对我国不同地区 14组人群（年龄 35～59 岁，17 330 人）进行 的前瞻性队列研究，平均随访 6.4 年，结果显示，我国人群中缺血 性心血管病(冠心病、缺血性脑卒中)同样与目前公认的心血管危险因 素密切相关，约 34.9% 归因于高血压, 31.9%归因于吸烟, 11.4%归 因于高胆固醇, 3%归因于糖尿病, 约 24%归因于其他因素【12】。 我国人群心血管危险因素控制不利。2002 年公布的中国城乡居 民健康营养调查表明，我国烟民达3.5亿，被动吸烟5.4 亿，高血压 患者1.6 亿，血脂异常患者1.6亿，糖尿病4000 万，肥胖 6000 万， 超重2亿。1992 年至 2002 年 10 年间，我国居民超重和肥胖患病 人数增加了 1 亿， 其中 18 岁以上成年人超重和肥胖率分别上升 40.7% 和 97.2%，同期大城市人群糖尿病患病率上升 40%。《2006 年 中国心血管病报告》显示，中国每年新增高血压病患或血脂异常人数 1000 万人，估计2006 年高血压人数或血脂异常人数各达 2亿。随着 我国经济发展，人民生活水平的提高，上述不健康状态人群仍将不断 增加。在我国人群高血压、血脂异常、糖尿病、超重和肥胖的发病率 增加的同时，控制率却极低，2002 年调查资料显示全国血压控制率 仅为6.1%，2006 年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究表 明，血脂控制率仅为50%，高危、极高危人群仅为49%和 38%，2003、 2004 和 2006 调查表明糖尿病患者 HbA1c达标（<6.5%）仅占25%。2002 年全国第三次吸烟流行病学调查显示，男性吸烟率为高达66.0%。与 1996 年比，尽管吸烟率略有下降，随着总人口的增加， 吸烟人数仍 然增加了 3000 万。吸烟者中只有 26%的人希望戒烟，戒烟成功率仅 为11.5%，超过70%的吸烟者没有意识到吸烟对心血管健康的危害， 而吸烟的危害在未来 10年会逐渐显现，将是我国巨大的医疗和经济 负担。所以在我国，心血管疾病危险因素的控制任重而道远。 二、危险因素评估方法 心血管疾病的发病是多种危险因素共同作用的结果，“整体危险 评估”的概念已经为全球心血管预防和控制专家广泛认可[31]，从 20世纪末以来，国际上各种心血管疾病控制指南均采用了“根据整 体危险度大小决定危险因素控制措施”的策略。这些指南都一致强调， 心血管一级预防中危险分层的重要性，根据不同危险分层决定干预的 强度。虽然危险评估方法并不一定适用于所有年龄、性别和种族，但 作为一种心血管危险初筛工具仍具有明确的临床价值，已被广泛采 用，包括Framingham 危险评估模型、欧洲SCORE危险评估模型、WHO 提出的 WHO/ISH 风险预测图、中国缺血性心血管病危险评估模型。其 中最经典的、被广泛使用的仍是 Framingham 危险评估模型，包括评 估未来 10年发生冠心病或脑卒中风险两种评分方法。评估未来 10年 发生冠心病风险的危险因素包括：年龄、糖尿病、总胆固醇、高密度 脂蛋白胆固醇、吸烟、血压；评估未来 10年发生脑卒中风险的危险 因素包括：年龄、高血压、糖尿病、吸烟、心血管病史、房颤、左室 肥厚。两种评分方法网上可以免费使用专用的计算器，输入参数即可 （ http://healthlink.mew.edu/article/923521437.html, www.westernstroke org/ personal stroke risk1.xls）。根据不同 危险分层决定控制目标和干预力度，不但有益于降低高危患者心血管 风险，同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源浪费。对 未来10年心血管事件发生风险为高危的个体，应进行强化干预，包 括生活方式改变、阿司匹林和降脂治疗、降压、降糖治疗；评分在 5-10%之间的中危个体，临床医生要考虑强化干预的风险和获益大小， 选择治疗；评分在 5%以下的低危个体应集中在生活方式的改变。 由于这些危险评分工具计算的是个体未来 10年发生心血管事件 绝对风险的大小，对于年轻个体来说，其未来 10年心血管事件绝对 风险很低，不能准确识别出危险程度较高的对象，因此 2008 年内科 医师协会心血管医师分会组织相关专家制定了“know your risk”危 险评估量表，该量表包括6种元素，分别为年龄、性别、血胆固醇水 平、血压、糖尿病和吸烟，是与同年龄、同性别、健康个体比较，评 估个体未来 10年发生心血管事件的相对风险。该量表可预测个体未 来 10年发生心血管事件的相对危险，分别增加 2倍、3-4 倍和 5倍 以上。 共识： 危险因素评估：40岁以上或有2个以上危险因素的个体，应该 至少每5年进行一次危险评估。危险评估推荐使用 Framingham 危险 评估模型，所有 40岁以上个体应该了解其发生心血管疾病的绝对风 险。对绝对风险低的个体推荐使用“know your risk” 危险评估量 表，了解其心血管疾病的相对危险程度。 三、动脉粥样硬化性疾病一级预防建议具体内容 目前公认的心血管危险因素包括：年龄、性别、种族、家族史、 高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少 蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。除年龄、性别、家族史和种族不可 改变，其他9种心血管危险因素都是可以改变的，因此也是可以预防 的。除上述已知的危险因素，血小板的激活是动脉粥样硬化性心血管 事件的最终共同环节，因此抗血小板治疗也是一级预防的重要内容。 我国是卫生资源相对匮乏的国家，这就要求医生在医疗行为的每 个方面“规范行医”，用有限的卫生资源解决普通大众实际面临的问 。对于心血管疾病的预防来说，“规范行医”就是把准确的医疗保 健信息和预防医学、循证医学的证据规范整合到医疗行为的每一方 面。只有坚持循证医学的原则，推行健康的生活方式，有效控制危险 因素，合理使用循证药物，才能有效预防心血管疾病。 一、血脂异常 大量的流行病学资料和大规模前瞻性临床研究证实血浆胆固醇 水平与发生冠心病风险之间成线性相关，即胆固醇每升高 1%，冠心 病风险升高2%。反之，胆固醇每降低1%，冠心病风险降低2%。经典 研究包括：Framingham 研究、MRFIT研究、七国研究以及Interheart 研究等。亚太地区队列研究发现胆固醇与缺血性脑卒中的关系，胆固 醇每增加1mmol/l，缺血性脑卒中风险增加 25%【13】。我国流行病学 研究资料表明：血脂异常是我国冠心病发病的重要危险因素，人群归 因危险度为11.4%；血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险， 也增加缺血性脑卒中发病危险[14]。 有充分的循证医学证据证实降脂治疗在冠心病、脑卒中一级预防 中的重要作用，如：woscops 研究、AFCAPS/TexCAPS 研究、MEGA 研 究、ASCOT 研究和 SPARCL研究，多个大规模临床研究从不同人群（包 括血胆固醇水平明显升高或无明显升高的心血管高危人群）一致显 示，应用他汀类药物降脂治疗可显著降低各种心血管事件约30%，降 低脑卒中约30%，且心血管事件绝对危险的下降与胆固醇下降的绝对 值密切相关。中美心肺疾病流行病学研究显示控制血脂水平可减少人 群缺血性心血管病发病约10%【15】。《2007 中国成人血脂异常防治指 南》强调心血管危险评估的重要性，不同的危险分层，降脂治疗的措 施和血脂目标值不同。用于血脂异常危险评估的心血管危险因素包 括：（1）高血压（2）吸烟（3）低HDL-C 血症（4）肥胖(BMI≥28kg/m2) （5）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病<55 岁，一级 女性亲属发病<65 岁）（6）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）。危险 分层定义为：低危（无高血压且其他危险因素<3个）、中危（高血压 或其他危险因素≥3）、高危(冠心病或等危症)和极高危（冠心病合并 糖尿病或急性冠脉综合征）。 共识 1、 血脂测定正常人群，每 2-5 年检测一次血脂；40岁以上人 群至少每年进行一次血脂检测。 2、 根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值。 3、 所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。 4、 LDL 是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。在 LDL达标 时，非HDL 成为降脂治疗的次级目标（LDL-C 的目标值+0.78mmol/l）， 当 TG≥5.65mmol/l（500mg/dl）时,首要目标是降低TG。 5、 血脂异常患者 TC和 LDL-C 目标值，参照《2007 中国成人血 脂异常防治指南》。见表 1 危险等级 治疗目标值 中危：10年危险性＜5%～10% TC＜5.18mmol／L (200mg／d1) LDL-C＜3.37mmol／L (130mg／d1) 高危：CHD 或 CHD 等危症，10年危 险性＜10%～15% TC＜4.14mmol／L (160mg/d1) LDL-C＜2.59mmol／L (100mg／d1) 极高危：急性冠脉综合症或缺血性 心血管病合并糖尿病 TC＜3.11mmol／L (120mg/d1) LDL-C＜2.07mmol／L (80mg／d1) 二、吸烟 吸烟是心血管疾病重要的致病因素，原则上也是唯一能够完全完 全控制的致病因素。大量的流行病学调查和前瞻性临床研究结果证实 吸烟与心血管疾病的因果关系[16，17，18，19，20，21，22]。戒烟 治疗所花费用远远低于药物治疗的费用，或者不花费用，因此戒烟是 挽救生命最经济的干预措施 [23]。一项由 8个公共场所戒烟研究的 荟萃分析显示，公共场所戒烟显著降低所在城市心肌梗死发病率，证 明烟草暴露对心血管病的危害[24]。 Interheart 研究不仅明确了当 前吸烟是全球范围心肌梗死第二大危险因素，同时强调吸烟对年轻人 的危害，吸烟是年轻人心肌梗死的最重要危险因素，与老年人相比， 年轻吸烟者心肌梗死危险进一步增加了400%。 我国现有 3.5 亿吸烟者，有近 1/2 的人口遭受被动吸烟的危害 [25]，更让人忧心的是开始吸烟年龄较 1984 年提前了4-5 年，而且 15-19岁吸烟和女性吸烟人数在增加。控烟形式不容乐观，任重道远。 烟草依赖是一种成瘾性疾病，戒断很困难。一系列研究显示，行 为治疗、心理社会支持以及戒烟药物治疗可增加戒断率[26，27，28]。 约 70%-90%的吸烟者每年与医生接触，约 70%的戒烟成功者由医生的 劝告实现，医生仅给予3分钟戒烟咨询，可提高戒断率 30%，因此医 生在劝导吸烟者戒烟中发挥重要作用。 共识 1. 劝告所有吸烟者戒烟。每次诊视询问吸烟情况，劝导每个吸 烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，通过咨询和拟定戒烟帮助戒烟， 进行随访, 转至戒烟专业部门或给予药物治疗，在工作地点或家中避 免被动吸烟 2. 避免环境中二手烟的危害。 2、中国癌症基金会、中国疾病预防控制中心、中国控烟协会、 中华医学会、中国健康教育协会、中国抗癌协会、全国肿瘤防治办公 室. 2006 年中国“吸烟与健康”报告——控烟与肺癌防治. 三、糖尿病 糖尿病是动脉粥样硬化性疾病重要危险因素。与无糖尿病患者比 较，糖尿病患者心血管疾病风险增加2-5 倍，缺血性脑卒中风险增加 1.8-6 倍[29]，有症状的外周动脉疾病风险增加 4 倍[30]，未来 10 年发生心肌梗死危险高达20%[31]。1999 年美国心脏学会（AHA）《糖 尿病与心血管疾病指南》明确提出：“糖尿病是心血管疾病”。2002 年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III（NCEP-ATP III）中 明确提出“糖尿病是冠心病的等危症”。荟萃分析显示，在 HbA1c 水 平>5%的患者中，HbA1c 水平每升高1%，心血管危险增加 21%。英国 前瞻性糖尿病研究（UKPDS 研究）、糖尿病控制与并发症研究（DCCT） 以及 DCCT-EDIC 研究报告进一步证实随着HbA1c 的降低，微血管并发 症显著下降，心血管疾病风险有降低趋势。但 2008 年 ACCORD 研究显 示强化降糖组（HbA1c<6%）与标准治疗组（HbA1c<7.5%）比较，强化 降糖不但没有降低反而增加心血管事件的风险【32】。因此目前认为 降糖治疗有个底线，即不低于 6%，低于这一底线将会弊大于利。【33】 糖尿病多重危险因素综合干预获益大于单纯控制血糖。Steno-2 入选 高危的 2型糖尿病患者，针对多种危险因素综合强化治疗（调脂、降 压、降糖及抗血小板），平均随访13.3 年，与单存控制血糖相比，全 因死亡绝对风险下降 20%，心血管死亡的绝对风险下降 13%[34]。 ADVANCE 研究提示糖尿病患者同时严格控制血压，把血压降到 130／ 80mmHg 以下,比单独控制血糖进一步降低心血管死亡18%[35]。CARDS 研究发现糖尿病患者强化降脂治疗，将 LDL 降到 100mg/dl 甚至＜ 80mg/dl以下，可以使主要心血管事件降低37%，脑卒中风险降低48%。 有两项经典研究显示 ACEI、ARB 在改善糖尿病患者心血管疾病预后方 面有独特作用。HOPE 研究糖尿病亚组应用 ACEI 进一步降低心血管高 危的糖尿病患者心血管死亡、中风和心肌梗死25%，脑卒中降低33%。 LIFE 研究糖尿病亚组应用 ARB，与Ｂ手体阻滞剂比较，使主要血管事 件和脑卒中进一步降低21%。糖耐量异常患者通过生活方式干预和药 物治疗可以预防糖尿病的发生。瑞典 MalmoIGT 研究和中国大庆 IGT 研究，分别证明生活方式干预可使糖尿病发病危险降低 50%和 30%-50%。STOP-NIDDM 研究和 DPP 研究为两项IGT干预研究，证明阿 卡波糖和二甲双胍可延缓或预防糖耐量异常进展为糖尿病。 共识 1、健康人 45岁开始或超重者定期检测血糖，正常时 3年检查一 次。有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验（OGTT）检测,正常 时每3年检测一次。（2007 中国糖尿病防治指南） 2、IGT 患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或阿卡 波糖。 3、糖尿病患者空腹血糖<6mmol/l(108mg/dl)，糖化血红蛋白≤ 6.5%，在没有低血糖发生的情况下，HbA1c的目标要尽可能的接近 6%。 4、糖尿病患者血压控制到130/80mmHg 以下，首选ACEI 或 ARB。 5、糖尿病患者应用他汀强化降脂治疗，使 TC〈4mmol/l，LDL 〈2.6mmol/l。 四、高血压 大量的流行病学资料和临床研究证实，血压从 115mmHg 开始和心 血管风险之间呈连续的线性关系，且独立于其他危险因素【36】。我 国研究资料显示，高血压是我国人群发生心血管事件的首要危险因 素，其独立治病的相对危险为3.4，人群归因危险度为 35%【37】。 50年来预防心血管疾病最重要的成就和证据之一是降压达标。 与安慰剂或不治疗相比，即使使用传统降压药物，只要把收缩压下降 10－12mmHg 或舒张压下降 5－6mmHg，就可使脑卒中减少40％，心肌 梗死减少16％，心力衰竭减少 50％，难治性高血压减少 94%，而且 不增加癌症和其他非心血管疾病死亡原因【38，39，40】。HYVET 研 究[41]证实即使对于年龄在 80岁以上的老老年人群，积极控制血压 同样获益，可以使脑卒中发生率下降 30%，冠心病下降 27%，心血管 事件下降 34%，全因死亡率下降28%。ASCOT 研究评价降脂治疗对高 血压患者预后的影响，证实降压联合他汀降脂治疗进一步使脑卒中降 低 27%，冠心病减少36%，使心肌梗死、猝死复发减少 33%。因此， 在2007ESC 降压指南中，强调中、高危高血压患者降压联合他汀降脂 治疗的重要性。血压水平尤其是收缩压水平与脑卒中关系密切，随着 血压升高脑卒中风险增加【42】，《2008 ESO缺血性卒中/TIA 指南》 中关于脑卒中一级预防建议最佳血压水平为 120/80mmHg 以下。目前 我国高血压患者有1.6 亿，2002 年的城乡居民营养调查资料显示， 无论北方或南方，无论城市或农村，血压控制率均低于10%。2006 年 卫生部统计资料显示，我国 60岁以后老年人群脑血管病死亡人数大 约是心肌梗死死亡人数的3-5 倍。鉴于血压和脑卒中的关系，降低我 国脑卒中发病率和死亡率，急需加强高血压知识普及和提高血压控制 率。 2007ESC/ESH欧洲高血压治疗指南全面评价近年来的高血压研究 循证证据，强调高血压治疗中总体心血管风险评估的重要性，建议根 据血压水平、危险因素数目、靶器官损害以及并存的临床疾病，评估 未来10年发生心脑血管事件危险的程度，将高血压分层为低危、中 危、高危和极高危，根据危险分层决定降压治疗的策略。见表 2。 共识 1、健康成人每2年监测血压一次，40岁以上成人至少 1年监测 血压一次。 2、高血压诊断、治疗中应综合考虑总心血管风险的评估 3、所有高血压患者降至140/90 mmHg 以下，如能耐受，还应降 至更低，糖尿病以及中风、心梗以及肾功能不全和蛋白尿患者至少降 至 130/80 mmHg 以下。所有高血压患者最佳血压控制在 120/80mmHg 以下， 4、降压治疗根据2007ESC/ESH欧洲高血压治疗指南建议进行。 表2 血压 (mmHg) 其他危险因 素，OD或疾 病 正常血压 SBP120~129 或 DBP 80~84 正常高值血 压 SBP130~139 或 DBP 85~89 1级 HT SBP 140~159或 DBP 90~99 2级 HT SBP160~179 或 DBP 100~109 3级 HT SBP≥180或 DBP≥110 无其他危险 因素 不需干预 不需干预 改变生活方 式，持续数 月后，若血 压未得到控 制，则开始 药物治疗 改变生活方 式，持续数 周后，若血 压未得到控 制，则开始 药物治疗 改变生活方 式+立即药 物治疗 1~2个危险 因素 改变生活方 式 改变生活方 式 改变生活方 式，持续数 周后，若血 压未得到控 制，则开始 药物治疗 改变生活方 式，持续数 周后，若血 压未得到 控??? 制， 则开始药物 改变生活方 式+立即药 物治疗 治疗 ≥3个危险 因素，MS， OD或 DM 改变生活方 式 改变生活方 式并考虑药 物治疗 改变生活方 式+药物治 疗 改变生活方 式+药物治 疗 改变生活方 式+立即药 物治疗 糖尿病 改变生活方 式 改变生活方 式+药物治 疗 明确的 CV 疾病或肾脏 疾病 改变生活方 式+立即药 物治疗 改变生活方 式+立即药 物治疗 改变生活方 式+立即药 物治疗 改变生活方 式+立即药 物治疗 改变生活方 式+立即药 物治疗 五、阿司匹林 6项大规模、前瞻性阿司匹林一级预防临床研究（美国和英国医 师研究，TPT，HOT，PPP，HOT，WHS）的荟萃分析显示[43]，应用小 剂量阿司匹林进行心血管病一级预防可使所有心血管事件相对风险 降低 15%，非致死性卒中减少 25%，非致死性心肌梗死减少 33%，使 心肌梗死相对风险降低30%，但同时发现阿司匹林有增加胃肠道出血 和脑出血风险，因此《2008 年 ACCP 第 8版抗栓和溶栓治疗循证临床 实用指南》中在强调阿司匹林一级预防重要性、提高推荐级别的同时 （IIa 类提高到I 类），强调要权衡获益和出血的风险，建议阿司匹 林用于10年心血管风险》10%的中、高危患者，对于10年心血管风 险<6%的低危患者，出血风险与获益相抵，不建议应用。该指南还明 确推荐心血管一级预防单用阿司匹林，不需加用氯妣格雷（IA类推 荐）。 各种心血管相关指南均明确提出阿司匹林用于心血管病一级预 防的重要性。AHA/ASA2006 年缺血性卒中一级预防指南建议阿司匹林 用于10年心血管风险>6%-10%患者（I类推荐），《ESC2007 年心血管 病预防指南》建议阿司匹林用于糖尿病和 10年心血管风险>10%的高 血压患者；美国《2003JNC VII 高血压治疗指南》、《2007ESC/ESH 欧 洲高血压治疗指南》、2005 年《中国高血压防治指南》、2007 年《中 国糖尿病防治指南》和 2008 年《ADA糖尿病防治指南》均建议 10年 心血管风险>10%-20%的高危患者应用阿司匹林进行一级预防。 2009 年美国预防工作特别服务小组更新阿司匹林一级预防指南 [44]，扩大了阿司匹林一级预防的人群，提出了阿司匹林一级预防的 获益与性别有关，男性获益于心肌梗死风险下降，女性获益于脑卒中 风险下降。建议男性10年冠心病风险>4%（相当于45-59岁健康男性）， 55岁以上女性10年脑卒中风险>3%（相当于55-59岁健康女性），如 果不存在胃肠道出血高风险，应用阿司匹林进行一级预防。胃肠道出 血的高危因素包括：上消化道疼痛、消化道溃疡病史以及正在使用 NSAID类药物。对于10年心血管风险>6%的中、高危患者，如果未使 用 NSAID 类药物，建议应用阿司匹林进行一级预防（A 级证据）。关 于阿司匹林一级预防的合适剂量，《2008 年 ACCP 第 8版抗栓和溶栓 治疗循证临床实用指南》和《2009 年美国预防工作特别服务小组更 新阿司匹林一级预防指南》均建议为75-100mg/日。 共识 阿司匹林 75-100mg/d 作为以下人群的一级预防措施 45岁以上健康男性和55岁以上健康女性，没有胃肠道出血的高 危因素 10年心脑血管事件危险6%-10%的中危患者，未服用 NSAIDs药物 10年心血管病危险>10%或合并下述三项及以上危险因素，包括 血脂异常、吸烟、肥胖、年龄》50岁、早发心血管疾病家族史（男 《55岁，女〈65岁〉 高血压患者 50岁以上或高血压合并靶器官损害（包括血肌酐中 度增高）、糖尿病或 10年心脑血管事件风险>10%，且血压控制满意 （150/90mmhg） 糖尿病患者40岁以上，或30岁以上有1项心血管危险因素，包 括冠心病家族史、吸烟 、高血压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异 常 30岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防证据不足 80岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防要慎重 六、心房颤动 由于心房颤动时,心房丧失有效的机械收缩,易在左心房,尤其是 左心耳形成附壁血栓。血栓脱落可导致动脉系统栓塞,尤其是脑栓塞, 发生率高达25%，可致残或致死。校正其他危险因素后，房颤可使脑 卒中风险增加3-4 倍【45】。因此房颤患者的抗栓治疗是重中之重。 多个大规模有关心房颤动血栓栓塞预防的临床试验[AFASAK, BAATAF, SPAF, APINAF 研究]证实，华法林抗凝治疗使脑卒中的相对危险下降 52%-86%。2006 年 ACC/AHA/ESC房颤指南[46]和 2008 年美国 ACCP 第 8次抗栓指南均建议[47 ]，根据危险因素的数目给予不同的抗凝治 疗方案，阵发性、持续性和永久性心房颤动均需抗栓治疗。有任何1 个高危因素（既往有缺血性脑卒中, TIA,或体循环血栓栓塞史,二尖 瓣狭窄,人工瓣膜）或至少 2个中危因素（年龄≥75岁,高血压,心力 衰竭, EF ≤35% ,糖尿病）的患者应用华法林，使INR 达 2.0～3.0； 只有 1个中危因素的患者可以口服华法令( INR 2.0～3.0)或者阿司 匹林(81～325mg/d)；低危（女性, 65≤年龄< 74岁,冠心病,甲状腺 功能亢进）或者无危险因素患者可口服阿司匹林81～325mg/d。从指 南可以看出，鉴于华法令的出血风险，除高危或有两个以上中危因素 的房颤患者必须口服华法令外，对于仅有1个中危因素或低危或无危 险因素的房颤患者预防血栓栓塞，指南不再强调应用华法令，可予小 剂量阿司匹林 100mg/d，且不强调阿司匹林 300mg/d。 共识： 1、任何1个高危因素（既往有缺血性脑卒中, TIA,或体循环血 栓栓塞史,二尖瓣狭窄,人工瓣膜）或至少 2个中危因素（年龄≥75 岁,高血压,心力衰竭, EF ≤35% ,糖尿病）的患者应用华法林，使 INR 达 2.0～3.0。 2、只有 1 个中危因素的患者可以口服华法令( INR 2.0～3.0) 或者阿司匹林(81～325mg/d)。 3、低危（女性, 65≤年龄< 74 岁,冠心病,甲状腺功能亢进）或 者无危险因素患者可口服阿司匹林 81～325mg/d。 4、阵发性、持续性和永久性心房颤动均需抗栓治疗。 七、无症状颈动脉狭窄 无症状颈动脉狭窄与脑卒中关系目前不确定。流行病学调查显 示，65岁以上人群中颈动脉狭窄程度>50%的比例约占总数的5%-10%， 其中颈动脉狭窄>80%的比例约占1%【48，49】。一系列关于颈动脉狭 窄自然病程的研究，最长随访时间为 10-15 年，显示颈动脉狭窄在 50%-99%且无症状患者，每年卒中风险为1%-3.4% [50，51，52，53， 54，55]。其中男性、颈动脉狭窄超过 75%且病变不断进展或合并心 脏病史，为未来发生脑缺血事件（短暂性脑缺血发作或卒中）的高危 因素。上述结果为他汀类药物应用前数据，他汀类药物在临床广泛应 用后颈动脉粥样硬化发生率明显下降【56，57，58，59，60，61】。 目前有二项大规模随机对照临床研究，评估颈动脉内膜剥脱术对 于无症状颈动脉狭窄患者的益处。无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS） [62]随访 5年，结果显示手术联合药物治疗组脑卒中、任何围手术期 卒中或死亡总发生率为5%，而药物治疗组发生率为11%（P＜.004) 。 该研究因颈动脉狭窄程度与手术获益与否无相关性，女性获益少于男 性。但另一项更大规模随机对照研究并没有得到相同结论，医学研究 委员会无症状颈动脉狭窄手术治疗研究(ACST) 随访 7年，结果显示 手术治疗和药物治疗比较，任何中风和死亡终点两组之间无差别 【63】。两个研究结果不同的原因可能与ACST 研究中多数患者接受了 规范抗血小板、降脂和降压治疗有关，两个研究得到的一致结论是， 颈动脉狭窄手术治疗的获益与手术风险密切相关，当围手术期并发症 超过2.7%-3.1%时获益程度降低，提示该治疗对手术技巧要求很高。 颈动脉狭窄支架植入术临床已应用多年，目前的临床研究有限，不能 证明该方法优于颈动脉内膜剥脱术【64】。对手术治疗颈动脉严重狭 窄是否获益尚不能确定。 2006AHA/ASA 卒中一级预防指南建议，颈 动脉狭窄患者常规筛查导致卒中的各种危险因素，并给予强化治疗。 如无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。高危颈 动脉狭窄患者如手术风险<3%，推荐预防性颈动脉内膜剥脱术。不能 耐受手术治疗的无症状患者，颈动脉支架成形术可能优于颈动脉内膜 切除术。 共识 1、无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。 2、无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用他汀类调脂药物。 3、无症状颈动脉狭窄如存在如下高危因素：男性、颈动脉狭窄 超过75%且病变不断进展或合并心脏病史，预防性手术治疗仔细评估 获益和手术风险。 八、生活方式 不健康生活方式包括膳食不平衡（饮食缺少蔬菜水果、肉类和油 脂量过高、食盐摄入过多、大量饮酒）、缺乏运动和吸烟，不仅是超 重及肥胖、高血压、糖尿病、 高胆固醇血症等慢性病的重要危险因 素，还可以直接导致血管内皮功能损伤、炎症和氧化应激加强、促进 血栓形成等[65，66，67，68，69，70，71，72，73，74，75]。研究 显示，70%的总心血管事件、80%的冠心病事件、90%的新发糖尿病与 不健康生活方式直接相关[76，77]。而改善饮食结构和坚持中等量运 动可以使血胆固醇水平下降 20%，糖尿病风险减少 30%-50%，体重下 降5%-10%，血压下降4-9mmHg[78，79，80，81]。 饮食与营养 多项研究证实，饮食中减少饱和脂肪，增加蔬菜水果、海鱼和谷 类纤维素摄入，显著降低已知心血管危险因素的发病率[ 82，83，84， 85，86，87]，如 DASH 研究探讨饮食与血压的关系，证实富含水果、 蔬菜、低脂肪饮食具有降压作用[88，89]，妇女健康研究和健康医生 研究发现每天增加一种水果和蔬菜的摄取，可降低卒中危险6%。 缺乏体育锻炼 规律的体育锻炼有益于延长寿命，降低心血管疾病发病和死亡危 险。体育锻炼的保护作用主要通过降低血压、控制血糖和体重以及改 善心血管功能实现。生理学机制包括减少血浆纤维蛋白原和血小板活 性，增加血浆组织纤维蛋白溶解酶原激活剂活性和HDL 浓度。研究显 示，通过体育锻炼可以降低心血管事件危险达30%-50% [78,80,90]， 尤其是每天30分钟的快步行走获益更大[80,90]，即使轻到中等程度 的锻炼如慢走，同样可使心脑血管获益[91,92]。因此美国疾病控制 和预防中心以及国家健康学院公布的运动建议中推荐：每天进行 30 分钟以上中等强度的规律锻炼[93,94]。 肥胖和体脂肪分布 超重和肥胖症的发生除了遗传因素外，主要原因是进食过量、身 体活动过少。超重和肥胖症是心血管疾病，2型糖尿病，乳腺癌、卵 巢癌、宫颈癌、前 列腺癌、结肠直肠癌、胆囊癌等多种肿瘤，睡眠 呼吸暂停症，内分泌及代谢紊乱，脂肪肝等疾病重要的危险因素。控 制肥胖症是减少慢性病发病率和病死率的一个关键因素。Calle EE 等对 100 万例健康人随访 16年，亚组分析显示超重使心血管死亡增 加1.5 倍，肥胖使心血管死亡增加 2-3倍[95]。对 21414名健康男性 医生随访 12.5 年，与正常体重男性相比，超重和肥胖者缺血性卒中 相对危险度分别增加 1.35 倍 和 1.87 倍，出血性卒中相对危险度分 别增加1.25 倍和 1.92 倍[96]。25个临床试验结果的荟萃分析显示， 体重平均降低5.1 kg，收缩压和舒张压分别平均减少4.4 和 3.6 mm Hg[97]。一项 meta 分析探讨体重指数（BMI）和死亡风险的关系，纳 入全球57个研究，共 90 0000 例研究对象，平均随访 8年，校正年 龄、性别、吸烟和不同研究之间的差异，发现 BMI 在 22.5-25kg/m2 之间死亡率最低，BMI 大于 25kg/m2 后，每增加 5kg/m2，总死亡率增 加30%,其中心血管死亡风险增加40%，糖尿病、肾病和肝病总死亡风 险增加 60-120%，呼吸系统疾病和其他疾病死亡风险增加20%。[98]。 国内进行的多个大规模的前瞻性研究也发现，随着BMI 水平的增加， 冠心病事件、总脑卒中发病（或死亡）危险显著增加，但BMI 过低（特 别是在老年人）总死亡的危险增加，BMI 水平与总死亡呈“U”形关 系[99]。我国超重和肥胖人数逐年增加，尤其是青少年儿童，因此控 制超重和肥胖是我国心血管一级预防的重要内容，控制肥胖的源头是 改善不健康生活方式。 共识 1、平衡膳食 每天应摄入蔬菜 300g~500g，水果 200g~400g，谷类 250-400g, 胆固醇少于300mg/d，食用油少于 25-30g，每日饮水量 1200ml。 限制饮酒。每日啤酒 355ml,红酒 2两，白酒1两。 减少钠盐摄入，每天食盐控制在 6g以内，钾盐摄入≥4.7 g/d 。 2、规律运动 每周至少 5天、每天 30分钟的中等强度有氧运动或每周 3天、 每天20分钟高强度的有氧运动，避免连续 2天不运动 推荐每天快步走>6000步,速度是每分钟 100 步。 3、控制体重，维持BMI在 18-24mg/kg2 4、戒烟 九、肾功能损害和肾脏疾病 慢性肾脏病（CKD）与心血管病两者关系密切。CKD 患者易出现 CVD 的合并症，是 CVD的高危因素；而 CVD又是影响 CKD患者预后的 重要因素。2006 WHO《心血管疾病预防指南》将肾衰或肾功能受损定 义为心血管高危状态，提出无需进行危险分层来制定治疗决策。对我 国5个省市、自治区1239 例慢性肾脏病患者流行病学调查结果显示， 慢性肾脏病是心血管疾病的高位因素,即使轻度慢性肾脏病心血管疾 病的危险性已明显增加[100]。慢性肾脏病包括轻度肾损害与冠心病 显著相关，是冠心病的重要危险因素[101]。随着肾功能损害程度加 重，冠心病的各种临床事件发生率逐渐增加，预后不良加剧[102]。 微量白蛋白尿（microalbuminuria，MA）是指尿白蛋白排泄率超过正 常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平。具体数值为白蛋白 滤过率（urinary albumin excretion rate，UAER）在 30～300 mg/24 h（20～200 μg/min），或尿白蛋白肌酐比（ALB/Cr，UACR）范围： 男性2.5～30 mg/mmol，女性3.5～30 mg/mmol。研究发现，无论是 糖尿病、高血压或是普通人群，微量白蛋白尿都是心肾靶器官损害的 标记物，是心血管疾病独立危险因素，是心血管事件发生及死亡的预 测因子[103，104，105，106，107]。 对 CKD 高危人群，尤其是糖尿病患者、高血压患者应重视 MA的 早期筛查。2007 美国糖尿病学会（ADA）糖尿病治疗指南建议：对于 1型 DM病史>5年、2型 DM一经确诊时即应检测 MA，之后仍需每年复 查，以期尽早发现糖尿病肾病。2007ESC/ESH高血压治疗指南建议微 量白蛋白尿应作为高血压患者的常规检查。大量临床研究证实，对 MA进行积极干预可以逆转或延缓肾病进展，降低心血管疾病并发症 及相关病死率。血糖和血压控制是 DN 防治的基础治疗措施，UKPDS 等大型临床试验已证明，严格控制血糖、血压可以有效减少糖尿病微 血管并发症。目前血糖控制的靶目标为 HbA1c＜7%（ADA 糖尿病防治 指南），血压控制的靶目标为＜130/80mmHg（ADA，ESC/ESH）。血管紧 张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素 II受体1拮抗剂（ARB）， 是目前惟一有大量循证医学证实的 DN 防治的有效干预措施。 《2007ADA 糖尿病治疗指南》和《2007ESC/ESH 高血压治疗指南》相 关建议如下：1型 DM伴不同程度蛋白尿者，不论有无高血压，首选 ACEI 治疗延缓肾病进展；2型 DM伴高血压患者伴MAU，ACEI/ARB均 可延缓进展至大量蛋白尿; 2 型 DM 伴高血压、大量蛋白尿、肾功能 不全者，应用ARB可延缓肾病的进展；如果一类药物不能耐受，可选 择另一类替代。 共识 1、2型糖尿病、高血压患者一经确诊检测微量白蛋白尿，每年 复查一次。 2、有微量白蛋白尿患者：首先进行治疗性生活方式改变严格控 制血糖、血脂、血压。HbA1c＜7%，血压＜130/80mmHg，血胆固醇 <4mmol/l。 3、 除禁忌症，有微量白蛋白尿或轻中度慢性肾功能不全患者首 选ACEI 或 ARB 治疗。一级预防的有效施行需要医务工作者很好的理 解一级预防的内涵，需要医生和患者之间建立相互信任的合作关系。 医务工作者每天面对越来越多的心血管疾病患者，在疾病的早期阶 段，使用干预手段降低总的心血管风险，让更多的患者意识到一级预 防的好处从而积极参与和坚持，应是今后临床实践的重要内容。