老年人急性肠梗阻的病因和手术时机探讨

老年人急性肠梗阻的病因和手术时机探讨 老年人急性肠梗阻的病因和手术时机探讨 作者：周礼湘 作者单位：314000 浙江省嘉兴市第二医院外科 【关键词】 肠梗阻 　　肠梗阻的病因可随着时代的变化而发生变化［１，２］，这种变化会对治疗方法的选用和结果产生显著的影响。本院自1990至2003年共收治老年急性肠梗阻98例，现将其发生的病因及手术时机探讨如下。 　　1 与方法 　　1.1 一般资料 　　98例65岁以上的老年急性肠梗阻患者中男67例，女31例。年龄65～86岁。均有不同程度的腹痛、腹胀、呕吐和（或）肛门停止排便、排气等症状，腹部可见胀气、肠型或非对称性隆起，肠鸣音亢进或减弱。出现绞窄或穿孔者，有腹膜炎体征。急诊X线腹部平片，均显示不同程度的肠腔内积气和大小不等之液平。 　　1.2 治疗方法 　　本组患者肿瘤性肠梗阻48例，粘连性29例，嵌顿性疝13例，肠套叠或扭转5例，血运障碍3例。98例中有82例行手术治疗。48例肿瘤性肠梗阻中有43例手术，其中行一期根治性切除吻合34例（4例加近端结肠预防性造口），行Hartamanm术式3例，Miles术2例，行姑息性肠段切除、吻合4例。29例肠粘连引起的急性肠梗阻，行粘连松懈和（或）肠段切除吻合22例。9例嵌顿性疝行疝内容物还纳、疝囊高位结扎+修补和（或）部分小肠切除吻合。5例肠套叠、肠扭转和3例血运障碍性肠梗阻均行肠段切除吻合。非手术治疗16例，其中4例嵌顿疝用手法回纳成功，其余12例，均采用禁食，胃肠减压，纠正水、电解质与酸碱平衡失调，抗感染及营养支持等治疗。 　　2 结果 本组98例患者中死亡17例（病死率17.3%），均为手术组患者，其中1例死于手术中。死亡原因：癌肿广泛转移、恶病质8例，重度肺部感染引起呼吸功能衰竭2例，中毒性休克2例，术后肠瘘2例，术后并发肺栓塞1例，因糖尿病并发重度感染1例，术前急诊钡剂灌肠造影后并发多脏器功能衰竭1例。 　　3 讨论 　　3.1 老年肠梗阻的病因 　　既往资料［３］显示:肠粘连、肠套叠、肠扭转等为肠梗阻的最常见病因。本组病因中肿瘤48例，占49％，居所有病因中的首位。这与近期文献报道［１，４］相仿，说明近年来老年肠梗阻的病因谱已发生了改变。 　　3.2 老年急性肠梗阻的临床特点 　　(1)起病隐匿，临床体征不典型。(2)病情重，病程进展快。(3)老年人多合并有重要脏器功能不全，如高血压病、糖尿病等心脑血管疾病，一旦出现急性肠梗阻，又可加重这些合并症。因此老年急性肠梗阻如不进行及时有效的治疗，将直接危及生命。 　　3.3 术前评估与手术时机 　　尽管有许多方法来帮助判断肠梗阻的手术指征，如腹部体征、血白细胞、血肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、血清TNF-α，IL-6，腹部CT，腹部平片，B超等，但敏感性和特异性均不高，不能实时反映病情变化。Miyanch［５］等提出将全身炎性反应综合征(SIRS)各指标变化作为绞窄性肠梗阻的报警信号。刘崇清等［６］采用评分法确定是否急诊手术，即肠梗阻常见症状+主诉腹痛剧烈、持续，解痉药无效或反复发作者(5分)，在此基础上有下列指标者加分，明显脱水征、中毒性休克(4分)，SIRS各指标(3分)，其它如腹部体征、X线平片、CT及B超检查异常(1～2分)。综合评分为6分即有急诊手术指征，低于5分者可保守治疗。但如经24～48h保守治疗，病情未见好转，可行腹部探查。有资料明［７］，盲肠直径超过14cm时，穿孔率达23%。因此对盲肠直径超过12cm，症状不缓解，有穿孔危险，亦应及时手术减压。对一些不明原因的低位肠梗阻，常为肿瘤所致，应做常规肛门指检、钡剂灌肠，如条件允许，可做急诊纤维结肠镜检查，一旦明确诊断，应积极术前准备并及时手术。剧烈腹痛较长时间后逐渐减轻，但腹胀及腹膜炎体征仍明显，SIRS各指标仍异常，肛门未排气，提示肠管已绞窄或穿孔可能。 作者认为对老年人急性肠梗阻患者必须做到：首先要耐心、详细询问病史。然后进行全面的体格检查及合理的辅助检查。根据上述结果再结合SIRS、脱水症、休克及合并症等情况，作出合理的评估。本组参照上述方法对肠梗阻进行综合评估及治疗，效果满意。 　　3.4 手术方法 　　老年人急性肠梗阻的手术方法应根据患者的具体情况进行。手术方式力求简单、安全、有效，必要时分二期手术。对结直肠癌梗阻的患者不能一味强调一期根治性切除吻合。对右半结肠癌合并梗阻的患者，绝大部分可行一期切除吻合。而对左半结肠癌梗阻的患者若一般情况好，梗阻时间短，肠壁水肿较轻、血供良好、远近端肠管口径相差不大，可行一期切除吻合或加近侧结肠预防性造口；反之，宜先行结肠拖出造口减压，待全身情况改善后再行二期切除、吻合或行一期切除造口，二期吻合。 晋升网（http://www.js120.net）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标。 【参考文献】 　　1 楼文晖，秦新裕.城市老年人和成年人急性肠梗阻病因及治疗分析.中华胃肠外科杂志，2001，4（1）：37～39. 　　2 Fuzun M, Kaymak E, Harmancioglu K, et al. Principal causes of mechanical bowel obstruction in surgically treated adults in western Turkey. Br J Surg， 1991,78(2):202～203. 　　3 吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1993.1144. 　　4 罗东林, 刘宝华, 张连阳,等.老年人急性肠梗阻的病因及其处理.中国普通外科杂志，2001 ，10（6）：552～553. 　　5 Miyauchi T，Kuroda T，Nisioka M，et al. Clinical study of strangulation obstruction of the small bowel. J med invest，2001，48（1～2）：66～72. 　　6 刘崇清，王崇树，彭祥玉，等.肠梗阻急诊手术29例临床分析.中国实用外科杂志，2003，23（7）：419～420. 7 陈国卫，刘玉村.肠梗阻的手术适应证和剖腹探查. 中国实用外科杂志，2003，23（7）：400. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。