ECMO治疗急性肺栓塞

40 《麻醉与镇痛》中文版 2009年8月 第四期 采用静脉．动脉体外膜肺氧合器(ECMo) 成功救治导管栓塞术中急性肺动脉栓塞 Ingrid Haller，MD ，Agnes K0ner，MD ，w0l％ang Lederer，MD ， Andreas Chemelli，MD ，Franz y．Wiedermann，MD Departments of Anesthesio1ogy and Critical Care M edicine， and Radiology，Innsbruck M edical UniVersity，Austria 摘要 在经导管栓塞术中用到的一些活动颗粒可能会不慎进入肺循环，导致严重的肺栓塞。一例36岁女性患者，左肩部 有一动静脉畸形，采用微线圈、正丁基一2一氰丙烯酸盐／碘油和聚乙烯醇颗粒进行栓塞治疗。栓塞期间，突发心动过速、低血压和 血氧饱和度下降，提示右心衰竭，血管造影证实肺灌注减少。由于心肺复苏不能稳定其循环功能，对其进行了静脉一动脉体外膜 肺氧合治疗直到血流动力学稳定。在经导管栓塞术过程中，肺栓塞 1起右心衰竭和心脏停跳的患者应考虑用体外膜肺氧合进行 治疗。 Abstract Versatile particles from transcatheter embolization may accidenta1ly enter the pulmonary circu1a— tion，causing seVere pu1mona r)，embo1ism．A 36一y卜o1d w0man patient suffering from an arterioVenous malf0rmation in the 1eft sh0ulder undenVent embOIizati0n with micro coils，M butyl一2一cyanoacrylate／Iipi0dol and po1yVinyl alcoh0l partic1es．Du ring emb01{zation，acute onset of tachycardia，hypotension，and dec1ine in oxygen saturation indicated right Ventricular fai1ure and decreased pulmonarV per sion confirmed by angi0 aphy．As mechanical resus citati0n failed t0 stabilize cardi0circulatory fLInction，Veno_arteria1 extrac0rporea1 membrane oxvgenati0n sup— p0rt was pre F()rmed untI1 hem0dynamic stab ty was regained．ExtracorForea1 membrane 0 genati0n sh0u1d be c0nsidered f0r cases where pu1m0na r)，embo1ism causes right Ventricu1ar fai1ure and circulat0r)，arrest during trans— catheter emb01ization． (A sf7z k 2OD8；jD7：945—7) 动静脉畸形(AVM)是动脉和静脉系统异常交联 形成的一个血管团，其产生的灌注分流幅度足可以 导致心输出量的增加 。AVM s的传统治疗方法包 括手术、血管内栓塞术或放射手术 。血管内治疗 的并发症包括出血、栓塞，后者的发生率较低 ， 。 病例介绍 患者女性，36岁，体重 60 kg，身高 l73 cm， AsA I级，拟在放射科接受二次经动脉栓塞治疗。 患者左肩部的AVM 致使其左臂出现了感觉异常。体 格检查和手术前实验室检查结果无特殊情况。磁共 振(M RI)显示在接近胸壁的锁骨上区和肩胛下区有 一 个 15 cm×6 cm的巨大 AVM ，并且已累及肩胛下 肌和臂丛。诊断性血管造影检查显示一个巨大的高 流量的AVM ，其动脉血来 自于锁骨上动脉、胸外侧 动脉、肩胛下动脉，主要 回流至腋静脉。麻醉诱导 应用丙泊酚 l50 mg和芬太尼0．2 mg，麻醉维持用丙 泊酚(400 m h)和瑞芬太尼(1 m h)。静脉给予普 通肝素25O0 IU。 按常规经右股动脉建立动脉通路，微导管放置 的位置距病灶较第 1次栓塞术更远。鉴于经微导管 (Fasttracker 18)插入直径 2～3 mm的 50～60个微线 圈来降低 AVM 流量的方法效果有限，介入科医生决 定注入大小为 500～7o0 m(多为 700～1O00 m)的 聚乙烯醇(PVA)颗粒，以及3 ml碘油稀释的正丁基一 2一氰丙烯酸盐(NBcA)。在栓塞过程中，患者的动脉 压降至 65／40 n1m Hg，而心率升至 148 bpm。外周血 氧饱和度降至95％，呼气末二氧化碳(c0，)仍为 30 mm Hg；中心静脉压为20 HⅡn Hg。 维持吸人氧浓度在 1．0，给予肾上腺素和去甲肾 上腺素升高血压，立即停止一切操作并追加普通肝 素(5o00 IU，IV)。肺血管造影结果证实了之前对急 性肺栓塞的诊断并提示有右心室扩张和肺血管灌注 的减少(图 1)。首次出现低血压后约 15分钟，患者 心率增至 165 bpm，动脉压降至45／45 mm Hg，外周 血氧饱和度降至 73％；呼气末 CO，为25 mm Hg。心 肺复苏(CPR)及反复给予肾上腺素共 10 mg未能稳 定循环功能。作为最后的办法，医生在 1小时内建立 起了静脉．动脉体外膜肺氧合(EcM0)支持系统(吸 人氧浓度为 0．8)。肺栓塞发生 2小时后 ，患者被送 入重症监护室 (Icu)(动脉血气结果 ：pH：7．22， BE： 一14．3，HcO3：l2．4，c02：41．2 mm Hg；夕 周血氧饱和度：99％；中心静脉压 ：14 mm Hg；平 均肺动脉压：40 mm Hg)。经食道超声提示有右心房 和右心室的扩张。用普通肝素维持抗凝治疗(4O0 Iu／ h)。用 EcMO支持氧合 5天直到患者的循环功能完 全恢复 图 1 肺循环血管造影显示由于双侧散在微栓子造成 的周围肺血管影缺失。右心室和肺动脉的急件扩张提示肺 动脉高压 cT成像显示肺动脉多处微血管碘油栓子，伴肺 浸润、双侧胸腔积液以及轻度的心包积液(图2)。复 查胸片提示双肺底部有进行性的条索状影和肺不张 形成。CPR 1周后，患者出现肺炎，用甲硝唑和环丙 沙星对其进行治疗。 CPR后 12天对患者进行了颅脑 MRI的检查 ， 对心脏停跳和复苏带来的可能后遗症做出神经方面 《麻醉与镇痛》中文版 2o09年8月 第四期 41 图2 栓塞术后 6天的对比造影增强 cT扫捕显示左 胸壁处被部分栓塞的AvM。下肺动脉的高密度栓子(NB— cA腆 油)大多仍然可见 的评估，结果提示没有任何缺氧损伤的征象。与栓 塞前的MRI扫描结果比，脱髓鞘的表现没有变化。 复苏后 3周，患者从 Icu转入普通病房。她存 活了下来，并且没有留下任何神经系统后遗症。2周 后，患者出院，其循环功能已完全恢复正常。 讨 论 这是用微线圈、NBCA／碘油和 PVA颗粒经导管 栓塞术后出现急性肺栓寒的病例。上述物质意外地 通过大的分流血管经过 AVM 进入到肺循环，形成多 个微小栓子并由此造成了急性右心室衰竭。 在血管内栓塞术中，手术医生将一导管引入动 脉系统，直到其尖端达 AVM 的部位。然后注入用来 封堵动静脉瘘的物质，通过形成栓子来纠正异常形 式的血流。用于形成 AVM 中心人造血块的物质有易 42 《麻醉与镇痛》中文版 2009年8月 第四期 干的生物惰性胶、纤维钛线罔及小球囊。由于栓塞 术通常不能根本地消除AVM，它只能作为手术或放 射手术的一种辅助治疗。 AVMs的血管内栓塞治疗并不是没有风险的。 Leitmrdn等 报道了一个用治疗性导管栓塞术处理脑 AvM 后出现肺栓塞的病例。K1ellin等 认为栓塞物 质不慎向肺转移的这种情况其实并不少见，只不过 多数没有被认识到。随着介入技术应用的增加，麻 醉医师在介入放射科工作时必须警惕这种潜在的并 发症，并对其先进的治疗策略有所了解。 大面积肺栓塞导致的死亡更常见于那些心脏停 跳需要 cPR的患者。此外，肺主动脉内无血栓栓子、 而周围肺动脉内有多个栓子常提示预后不 良。对于 血流动力学不稳定的患者，用 ECM0快速进行外科 f预可以挽救生命。1961年首次报道了这种方法在 急性大面积肺栓塞中的应用 。EcM0时血液通过 一 个膜氧合器得到氧合，由此可以代偿循环呼吸衰 竭，在滚压泵的帮助下，它还可以建立血流，由此 提供了心脏和呼吸的双重支持。导管以静脉．动脉或 静脉一静脉的形式被放置在大的血管中，从而为患者 的血液提供通路。通常需要用肝素进行抗凝。据报 道，21例使用 EcM0的大面积肺栓塞患者中有 13 例经用该方法得以存活 。 本病例 中，5O0～1000 m 的 NBCA／碘油 和 PVA颗粒穿过 AVM 进入到肺循环形成了多个微栓 子 ，并因此造成了急性右心室衰竭。尽管血管造影 证实了最初急性肺栓塞的诊断，麻醉医师仍不愿意 使用溶栓剂。肺灌注损伤的机制被认为是多种因素 的结果，包括堵塞的颗粒、邻近的栓子以及全身血 管痉挛。此时，还不知道在血管被大量颗粒堵塞 后，肺的灌注情况是否能够恢复。而 EcMO的使 用可以立即改善氧合，而且如果灌注未能恢复，它 还可以成为肺移植前的一个过渡。就本患者而言， 迅速建立的 ECM0降低了急性超负荷的右心房和 右心室压力；改善了终末器官的灌注，并维持了血 流动力学的稳定。肺灌注 自行恢复 5天后撤除 EC． MO，就比较安全了。建议在经动脉微导管栓塞术 后出现大面积肺栓寒时，处理方案 中要考虑使用 ECM 0 致谢 (略) 参 考 文 献 1．Allis0n Df．Kel1nedv A．ABC of vascu1ar diseases．PeriDhera1 arkri0venous ma1formations．BM T 1991：303：1191—4． 2．Hvodoh H Hori M ． Akiba H，Tamakawa M Hvodoh K． Harevama M ．Peripheral vascular malformations：ima in譬 treat— ment appr【)aches．and therapelltic issues．Radiographics 2OO5：25 (Suppl 1)：S1 59—71． 3 Ch0 SK D0YS．Shin SW ．Kim DI Kim YW ．ParkKB．Kim ET．Ahn H1．Choo SW．Ch0o IW ．Arteri0venous ma1formations of the bodv and extremities： analvsis of therapeutic outcOmes and apProac}1es according to a modified angiographic classification． T EI订 Ovasc Ther 2()O6：13：527—38． 4．Km1e TN Rvals TT．Ga1vn1限．Loftus CM Hunter TH．Pu1m0narv embolization and infarctioI1．A11 iatr0genic c()mplication of trans— catheter embo1izatiol1 Of a cerebra1 arteri0venous ma1fOrmati0n with polyvinvl alcoho1 sponge．Chest 1993：1O3：1293 ． 5 Biondi A，Le Tean L Cape1le L．Duffau H，Marsault C．Fatal (蒋 嘉 译 岳 云 校) (本 文编辑 罗 艳 洪 溪 ) hemOrrha譬ic complication fOUowin2 endOvascular treatment Of a cerebra1 arteriovenous malformation．Case reDOrt and review Of the 1iterature．T Neuroradiol 2006：33：96—1O4． 6．Leitman BS，M cCaukv DI．RroOzl1ia H_M ultip1e metal1ic pul— monarv densities after therapeutic e111bolizaEi()n．TAMA 1982： 248：2155—6． 7．KjeHin IB B0echat MI．Vinuela F，Wes【ra ST Duckwikr GR． Pu1mOnarV en1boh fO11Owin2 therapeutic e1T1b01ization 0f cere— bral arteriovenous ma1fOrmations in ch订dren． Pediatr Radi0l 2()【]O；3O：279～83． 8．Cooley DA．Beal1 AC 7r A1exander JK．Acute massive pulmonarv embolism．Successful sur鼬ca1 treatment usinj；temporarv cardi0一 pu1monarv bvpass．TAMA 1961：177：283—6． 9．Maggio P，Hemmi1a M．Haft J，Ba rtlett R．Ex¨ acorporea1 1|fe support f0r massive pulmonarv embolism．f Trauma 2OO7：62： 570—6．