慢性肾炎

第七章 慢性肾衰竭 第七章 慢性肾衰竭 作者：中山大学… 文章来源：第六版《内科学》 慢性肾衰竭（chronic renal failure，简称肾衰）是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。假设肾功能正常时，肾小球滤过率（GFR）为100%，按肾功能损害的程度可分为：①肾贮血能力下降期：约相当于美国国家肾脏病基金会的“肾脏病生存质量指导”（K/DOQI）的第2期，GFR减少至正常的约50%~80%（临床上常用内生肌酐清除率来代表GFR）血肌酐正常，患者无症状；②氮质血症期：约相当于K/DOQI的第3期，是肾衰的早期，GFR减少至正常的约25%~50%，出现氮质血症，，血肌酐高于正常，但＜450μmol/L，通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿；③肾衰竭期：约相当于K/DOQI的第4期，GFR减少至正常的约10%~25%，血肌酐显著升高（约为450~707μmol/L），贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状；④尿毒症期：约相当于K/DOQI的第5期，是肾衰的晚期，GFR减少至正常的10%以下，血肌酐＞707μmol/L，肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。据统计，每1万人中，每年约有1人发生肾衰。     【病因】 任何泌尿系统疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。如原发和继发性肾小球病、梗阻性肾病、慢性间质性肾炎、肾血管疾病、先天性和遗传性肾病等，都可发展至肾衰。国外常见的病因依顺序是：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等，然而在我国则为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。有些患者由于起病隐匿，到肾衰晚期才来就诊，此时双侧肾已固缩，往往不能确定其病因。 【发病机制】     一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制 其机制目前尚未完全弄清楚。肾功能恶化与基础疾病的活动性无疑地相关。但尽管基础疾病已停止活动，如GFR已下降到正常的25%左右，则肾功能会继续不停地减退，直到出现尿毒症，其减退是通过一个共同的途径。目前多数学者认为，当肾单位破坏至一定数量，剩下的“健存”肾单位的代谢废物排泄负荷增加，以维持机体正常的需要。因而代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过（肾小球内“三高”）。而肾小球内“三高”可引起：①肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而发生硬化；②肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，损害肾小球而促进硬化；③肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而损伤肾小管间质。上述过程不断进行，形成恶性循环，使肾功能不断进一步恶化。这就是一切慢性肾脏病发展至尿毒症的共同途径。     血管紧张素Ⅱ（angiotensin,AⅡ）在肾衰进行性恶化中起着重要的作用。在肾小球内“三高”时，肾素，血管紧张素轴的活性增高，而AⅡ是强有力的血管收缩物质，不论是全身循环AⅡ增多引起高血压，还是肾脏局部AⅡ增多，均可导致肾小球毛细管压力增高，引起肾小球肥大，继而引起肾小球硬化。此外，AⅡ还与血压无关地引起了下列作用：①参与了细胞外基质（ECM）合成，而ECM的过度蓄积则会发生肾小球硬化；②AⅡ会增加转化生长因子β1（TGF-β1）、血小板衍生生长因子（PDCF）、白细胞介素-6（IL-6）、血小板活化因子（PAF）、血栓素A2（TXA2）等生长因子、炎症因子和纤维化因子的表达，而TGF—β1是肾脏ECM合成和纤维化的决定性介质，会促使发生肾小球硬化。     AII使肾小球毛细血管血压增高，会引起肾小球通透性增加，过多蛋白从肾小球滤出，近曲小管细胞通过胞饮作用将其吸收后，可引起肾小管损害、间质炎症及纤维化，以致肾单位功能丧失。研究显示，在培养中的近曲小管细胞吸收白蛋白后，可使生长因子、炎症因子和纤维化因子的表达增加。目前认为，蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素。     近年认为肾衰恶化速度与遗传有关，如血管紧张素转换酶基因与肾功能减退的速度有重要关系。     二、尿毒症各种症状的发生机制 ①有些症状与水、电解质和酸碱平衡失调有关；②有些症状与尿毒症毒素有关：由于残余肾单位，不能充分地排泄代谢废物(主要是蛋白质和氨基酸代谢废物)和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作用，引起某些尿毒症症状。尿毒症毒素包括：a．小分子含氮物质：如胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚类等蛋白质的代谢废物；b．中分子毒性物质：包括血内潴留过多的激素(如甲状旁腺素等)；正常代谢时产生的中分子产物，细胞代谢紊乱产生的多肽等；c．大分子毒性物质：由于肾降解和排泄能力下降，因而使某些多肽和某些小分子量蛋白质积蓄，如生长激素、胰升糖素、微球蛋白、溶菌酶等。上述各种小、中、大分子物质，有些对人体有毒性，有些在浓度正常时对人体无害，但血内水平过高会有毒性作用，因而引起尿毒症的各种症状；③肾的内分泌功能障碍，如不能产生红细胞生成素(EPO)、骨化三醇等，也可产生某些尿毒症症状。     【临床表现】肾衰的早期，除血肌酐升高外，往往无临床症状，而仅表现为基础疾病的症状，到了病情发展到残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，肾衰症状才会逐渐表现出来。尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出现尿毒症的各种症状。透析可改善尿毒症大部分症状，但一些症状可持续、甚至加重。     一、水、电解质和酸碱平衡失调     (一)钠、水平衡失调肾衰时常有轻度钠、水涝留，如果摄入过量的钠和水，易引起体 液过多，而发生水肿、高血压和心力衰竭。水肿时常有低钠血症，是由于摄入水过多(稀释性低钠血症)所致，透析患者也常有轻度低钠血症。肾衰很少发生高钠血症。肾衰时肾调节钠、水的功能已很差，当有体液丧失时，如呕吐、腹泻等，；患者易发生血容量不足，导致直立性低血压和引起肾功能恶化，可使无症状的早期肾衰患者，出现明显的尿毒症症状。补液使血容量恢复正常，肾功能会恢复至以前水平，尿毒症症状消失(可逆性尿毒症)。     (二)钾的平衡失调肾衰时残余的每个肾单位远端小管排钾都增加，肠道也增加钾的排泄，因调节机制较强，故患者的血钾多正常，直至尿毒症时才会发生高钾血症，如尿量＞500ml，一般不会发生。高钾血症主要见于：①应用抑制肾排钾的药物：如螺内酯、苯蝶啶、ACEI等；②摄入钾增加(包括含钾的药物)或输库存血；③代谢性酸中毒。高钾血症可导致严重心律失常，有些患者可无症状而突然出现心脏骤停，部分患者有肌无力或麻痹。心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法。肾衰时低钾血症者罕见，．主要见于肾小管间质疾病患者。     (三)代谢性酸中毒肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，肾小管分泌氢离子的功能缺陷和肾小管制造NH4的能力差，因而造成血朋离子间隙增加，血HCO—3浓度下降。这是尿毒症酸中毒的特征。多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但如＜3.5mmol/L，则可有较明显症状，如食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长，严重者可昏迷、心力衰竭或(和)血压下降；上述症状可能是因酸中毒时，体内多种酶的活性受抑制有关。     (四)磷和钙的平衡血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节当“健存”肾单位进行性减少，排磷随之减少，血磷浓度乃逐渐升高；血浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于组织，令血钙降低；此外，血磷浓度高会抑制近曲小管产生骨化三醇，使肾衰时产生化三醇不足的情况更加严重。骨化三醇是维持血钙正常的主要因素，其不足会令血钙浓度降钙是使甲状旁腺分泌甲状旁腺激素(PTH)。增加的主要因素，故血PTH—浓度升高。PTH令肾小管对磷重吸收减少，于是尿磷排出增加，而降低血磷浓度。由于有此种调节机制，低钙的早期，血磷仍能维持正常范围，但PTH已升高。因而及早防止血磷浓度升高；有PTH令肾继发性甲状旁腺功能亢进症，（简称继发性甲旁亢）。     高磷血症、低钙血症，只在肾衰的中、晚期(GFR＜20m1/min)时才能检验出来，且通常不会引起临床症状。然而，在肾衰早期，PTH已对骨有不良影响。     (五)高镁血症当GFR＜2ml/min时，由于肾排镁减少，常有轻度高镁血症；无任何症状。然而，仍不宜使用含镁的药物，如含镁的抗酸药、泻药等。     二、各系统症状     (一)心血管和肺症状 心血管疾病是肾衰最常见的死因。     l、高血压和左心室肥大 部分患者有不同程度的高血压，个别可为恶性高血。如无高血压，应注意有否：①失盐性肾病，（如成人型多囊肾，慢性-肾小管—间质疾病等）：②体液缺失，常是由于胃肠液丢失，过度的使用利尿药；③过度使用降压药。高血压多是由于钢水落石出潴留，未透析者可试用利尿药，透析者则超滤脱水。清除钠水潴留后；血压仍高者，一般是由于肾素增高所致。使用EPO、环孢累素等药物的患者有些也会发生高血压。高血压会加紧重肾损害。     高血压可引起动脉硬化、左心室肥大和心力衰竭。贫血和血液透析（简称轿透）用的内瘘，会引起心高搏出是量状态，加重左心室负荷。左心室病变是肾衰极为重要的危险因素。     2、心力衰竭 是常见死亡原因之一。其原因大都与纳、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。经透析后上述心脏改变可恢复正常。尿毒症心股病的病因可能与代谢废物的潴留和贫血等因素有关。心力衰竭的临床表现与一般心力衰竭相同。但亦有部分病例的症状很不典型，仅表现为尿量突然减少或水肿加重，故对确定其是否有心力衰竭颇不容易。     3、心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性心包炎。前者已少见，后者可见于透析不充分者。临床表现与一般心包炎相同。唯心包积液多为血性。当有可疑的心包压塞征时，应急作超声心动图，它能准确反映在包积液量及心脏舒缩功能。     4、动脉粥样硬化 本病动脉粥样硬化进展迅速，血液透患者更甚于未透析者，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化，主要是由高脂血症和高血压所致，可能与血PTH增高也有关。伴有肾病综合征的肾衰患者，前者的高脂血症和高凝状态，更易发生闲塞性血管病；钙磷代谢失调的转移性血管钙化亦使之易发生：     5、呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而长。体液过多可引起肺水肿。尿毒症毒素可引起“尿毒症肺炎”。后者是一种肺充血，由于肺泡毛细血管渗透性增加；肺部X线检查出现’“瑚蝶翼”征。透析可迅速改善上述症状。     (二)血液系统表现 1．贫血 肾衰常有不同程度贫血，它是正细胞正常色素性贫血。可由贫血引起一系列症状。肾衰贫血的原因有：①主要是肾产生红细胞生成素(EPO)减少；②铁的摄入减少；③血液透析过程失血或频繁的抽血化验；④肾衰时红细胞生存时间缩短，，⑤叶酸缺乏；⑥体内缺乏蛋白质；⑦尿毒症毒素对骨髓的抑制等。     2．出血倾向患者常有出血倾向，可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。出血倾向是由于出血时间延长，血小板第3因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力异常，凝血酶消耗过程的障碍等引起凝血障碍所致。其病因可能是可以透析出的某些尿毒症毒素引起的，因透析常能迅速纠正出血倾向     3、白细胞异常：部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染，透析后可改善。     (三)神经；肌肉系统症状疲乏、失眠；注意力不集中是肾衰竭的早期症状之一。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加。如肌肉颤动、痉挛和呢逆等。尿毒症时常有精神异常，对外界反应淡漠、谵妄、幼觉、昏迷等。本病常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚，患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、：神经反射迟钝或消失、肌肉无力；感觉障碍：但最常见的是肤端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。有些神经肌肉系统症状在透析后可消失或改善。长期血透患者有些发生透析性痴呆，与透析用水铝含量过多而致铝中毒有关。初透析患者。可发生透析失衡综合征，主要是血尿素氮等物质降低过，导致细胞内、外液问渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致。患者有恶心、呕吐、头痛，严重者可出现惊厥。     (四)胃肠道症状：肾衰患者常有胃肠道症状。食欲不振是常见的早期表现。尿毒症时常口气有尿味和恶心、呕吐。限制蛋白饮食能减少胃肠道症状。患者常因厌食而致热量摄人不足，体重下降。透析能很快缓解上述症状。消化道出血在尿毒症患者中也根常见，多是由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者为最常见。肾哀思者的消化性溃疡的发生率比正常人高。透析患者的病毒性肝炎抗原血症(乙型、丙型)的发病率较高，在肾移植后，这些患者发生慢性肝炎和肝硬化较常见。     (五)皮肤症状：皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受，可能与继发性甲旁亢有关，透析常不能改善。尿毒症患者面部肤色常较深且萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容，是由于贫血、尿色素沉着于皮肤、再加上面部有些浮肿而形成。      (六)肾性骨营养不良症(简称肾性骨病)是指尿毒症时骨路改变的总称。依常见顺序排列包括小纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。肾性骨病可引起骨病、行走不便和自发性骨折。但在透析前有症状者不及10％，然而，骨X线片有约35％发现异常，而骨活体组织检查约90％可发现异常，故早期诊断要依靠骨活检。肾性骨病虽分型叙述，但各型每混合存在，其病因为继发性甲旁亢、骨化三醇缺乏，营养不良、铝中毒及代谢；性酸中毒。①纤维囊性骨炎：是一种高运转性骨病，主要由于PTH增加引起，其破骨细胞数目增多且体积增大，引起骨盐溶化，骨质重吸收增加，骨的胶原基质破坏、而代以纤维组织，形成纤维囊性骨炎，严重者可发生囊样损害。X线有纤维囊性骨炎的表现。最早见于末端指骨，可并发转移性钙化。易发生肋骨骨折。②肾性骨软化症(小儿为肾性伤偻病)：主要由于：骨化三醇不足和铝中毒引起。是一种低运转性病菌，骨组织钙化慢于胶原基质的组成，导致未钙化骨组织过堆积、骨组织钙化障碍。患者血钙低，甲状旁腺轻度增生，X线有骨软化症的表现，成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，可有骨骼变形。铝中毒多见于长期血透者，多由于透析液含铝过多或长期服用含铝的磷结合剂引起，可导致骨矿化滩碍，加重骨软化症。③骨质硫松症：由于代谢性酸中毒，需动员骨中的钙到体液中进行缓冲，导致骨质脱钙和骨质疏松症X线片有骨质疏松症的表现，常见于脊拄、股盆等处。易发生股骨颈骨折。④肾性骨硬化症：其发生机制未明，偶可见于长期透析的患者，骨皮质增厚；骨小梁增多、变粗并互相融合。有骨硬化的特殊X线征象，多见于腰椎。此外，长期透析可引起动力缺失性骨病和透析相关性淀粉样变骨病(DRA)。动力缺失性骨病可能是由于过量使用骨化三醇和钙剂，外源性钙使血PTH浓度降低，使其不足以维持骨的再生，此病主要由骨活检诊断。DRA只发生于透析多年以后，可能是由于β2微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致，X线片在腕骨和股骨头有囊肿性变，可发生自发性股骨颈骨折。     （七）内分泌失调： 肾衰时内分泌功能出现紊乱。垂体、甲状腺、肾上腺功能通常是相对正常的；感染时有些患者可发生肾上腺皮质功能不全。血浆肾素可正常或升高、骨化三醇降低、红细胞生成素降低。肾是多种激素的降解所．如胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素等，肾衰时其作用延长；本病性功能常障碍。小儿性成熟延迟，透析不能改善。女患者的雌激素水平降低；性欲差，肾衰晚期可闭经、不孕。个别早期肾哀患者即使怀孕，胎儿多发育不良，流产率高，透析后多可恢复月经来潮。男思者性欲缺乏和阳萎，透析后可部分改善。本病血浆睾丸素水平下降，促性腺激素水平可稍增高，但患者的职痿使用睾丸素治疗常无效。患者精液减少，精子数减少，其活动力较差。     (八)易于并发感染 尿毒症患者易并发严重感染，以肺部感染为最常见，感染时发热没有正常人那么明显，可能是因为尿毒症毒素作用于体温中枢。其易于感染与机体免疫功能低下、白细胞功能异常有关。免疫功熊不降，可能与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良有关。透析患者可发生动静脉痞或腹膜人口感染、”肝炎病毒感染。      1、体温过低 本病基础代谢率常下降，体温常低于正常人约1℃，故在估计患者的发热程度时，这点要估计在内。体温与血肌酐升高呈负相关。透析后体温恢复正常。     2、碳水化合物代谢异常 患者腥血糖正常或轻度升高、许多患者糖耐量减低，通常不需处理，可能是由于尿毒症毒素使外周组织对胰岛素的应答受损，因而糖利用率下降。糖尿病患者在肾衰时胰岛素的用量会减少，因为胰岛素平时在远端小管降解，肾衰时降解减少。     3．高尿酸血症 尿酸主要由肾清除。当GRF＜20ml/min时，则有持续性高尿酸血症。发生痛风性关节炎者少见     4、脂代谢异常 尿毒症患者常有高甘油三酯血症，血浆高密度脂蛋白水平降低，极低及低密度脂蛋白升高，而胆固醇水平正常。其原因仍未明，可能与尿毒症毒素、胰岛素的代谢异常等因素有关，透析不能纠正脂代谢异常，慢性透析患者多过早地发生动脉硬化。     【诊断】 慢性肾衰竭诊断通常不难，过去病史不明的，有时需和急性肾衰竭鉴别，贫血、尿毒症面容、高磷血症、低钙血症、血PTH浓度升高、双肾缩小，支持本病的诊断。需要时可作肾活检。应尽可能地查出引起慢性能肾衰竭的基础疾病。     一、基础疾病的诊断 早期肾衰的基础疾病诊断较易，这主要是肾影像学检查和肾活检危险性较小，而诊断意义较大。晚期肾衰则较难，但仍是重要的，因有一些基础疾病可能仍有冶疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、缺血性肾病、止痛药肾病和高钙血症肾病等。     二、寻找促使肾衰竭恶化的因素 肾有强大的贮备能力，当肾功能只有正常肾功能的25%—50%时，通常患者仍可无肾衰症状。但在此时如稍加重其损害，则患者即可迅速出现肾衰症状。促使肾功能恶化的因素有：①血容量不足：可使肾小球滤过率下降，加重肾衰，常见于有钠水丢失的患者；②感染：常见的是呼唤道感染、尿路感染；败血症伴低血压时对肾衰影响尤大；③尿路梗阻：最常见的是尿路结石；④心力衰竭和严重心律失常；⑤肾毒性药物：如使用氨基糖苷类抗生素等；⑥急性应激状态：如严重创伤、大手术；⑦高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧；⑧高钙血症、高磷血症或转移性钙化。     【治疗】     一、治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素 有些引起肾衰的基础疾病在治疗后有可逆性，哪怕是肾病变轻微改善，也可望肾功能有不同程度的改善。例如狼疮肾炎的尿毒症，若肾活检示病变中度慢性化而活动性指数高者，经治疗后肾功能会有所改善。此外，纠正某些使肾衰竭加重的可逆因素，亦可使肾功能获得改善。如纠正水钠缺失、及时地控制感染，解除尿路梗阻，治疗心力衰竭、停止肾毒性药物的使用等。     二、延缓慢性肾衰竭的发展 应在肾衰的早期就进行。     （一）饮食治疗 饮食控制可以缓解尿毒症症状，延缓“健存”肾单位的破坏速度。K/DOQI建议，给予低蛋白饮食应当个体化考虑，并注意营养指标监测，避免营养不良的发生。     1、限制蛋白饮食 减少摄入蛋白质能使血尿素氮（BUN）水平下降，尿毒症症状减轻，还有利于降低血磷和减轻酸中毒，因为摄入蛋白常常伴有磷及其他无机酸离子的摄入。在高热量的前提下，每天给予0.6g/kg的蛋白质，大多数患者可以满足机体的基本需要，而不致于发生蛋白质营养不良。蛋白质的摄入量，宜根据GFR作适当调整，GFR为10-20ml/min者，每日用0.6g/kg；大于20ml/min者，可加5g。一般认为，GFR降至50ml/min以下时，便需进行蛋白质限制，其中约50%—60%必须是富含必需氨基酸的蛋白质（即高生物价优质蛋白），如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等，应少食富含植物蛋白的食物，如花生及其制品等，因其含非必需氨基酸多。为了限制植物蛋白摄入，可部分采用麦淀粉（澄面）作主食，以代替大米、面粉。在限制蛋白饮食时应十分注意营养不良，血白蛋白、白蛋白前体、转蛋白前体、转铁蛋白的测定是一个简便的监测指标。     2、高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，这样就能减少蛋白质为提供热量而分解，故高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少体内蛋白库的消耗。热量每日至少需要125.6kJ/kg（30kcal/kg），消瘦或肥胖者宜酌情予以加减。为了能摄入足够的热量，可多食用植物油和食糖。如觉饥饿，可食甜薯、芋头、马铃薯、苹果、马碲粉、淮山药粉、莲藕粉等。食物应富含B族维生素、维生素C和叶酸。亦可给予片剂口服补充。     3、其他 ①钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制。因为在GFR＜10ml/min前，患者通常能排出多余的钠，但在钠缺乏时，却不能相应地减少钠的排泄；②钾的摄入：只要尿量每日超过1000ml，一般无需限制饮食中的钾；③给予低磷饮食，每日不超过600mg：④饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量＞1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。     用上述饮食治疗，大多数患者尿毒症症状可获得改善。对已开始透析患者，应改为透析的饮食方案。     （二）必需氨基酸的应用 如果GFR≤10ml/min，而患者由于种种原因不能施行透析，由于食欲差、而令摄入蛋白质太少（每日为20g左右），如超过3周，则会发生蛋白质营养不良症，必须加用必需氨基酸（EAA）或必需氨基酸及其α-酮酸混合制剂，才可使尿毒症好转维持较好的营养状态。α-酮酸在体内与氨结合成相应的EAA，EAA在合成蛋白过程中，可以利用一部分尿素，故可减少血中的尿素氮水平，改善尿毒症症状。α-酮酸的优点是本身不含氮，不会引体内代谢废物增多，但价格昂贵。EAA的适应证为肾衰晚期患者，一般用量为每日0.1—0.2g/kg，分3次口服。     （三）控制全身性和（或）肾小球内高压力 K/DOQI指出全身性高血压不仅会促使肾小球硬化，而且能增加心血管并发症，故必须控制，首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦）。肾小球内高压力亦会促使肾小球硬化，故虽无全身性高血压，亦宜使用ACEI或（及）ARB，因其扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，故能直接地降低肾小球内高压力。此外，它还能减少蛋白尿和抑制肾组织细胞炎症反应和硬化的过程，故能延缓肾功能减退。如可选用依那普利，在无全身性高血压患者，可每日服10mg，逐渐增加剂量至20mg可能疗效会更好一些；如不能耐受ACEI，可改用ARB，如氯沙坦50mg， 每日1次。使用血管紧张素Ⅱ抑制药愈早，时间愈长，疗效愈明显。在血肌酐＞350μmol/L者，应否使用仍有争论。如使用，则在治疗初期2个月内，每2周观察血肌酐水平，如较基础水平升高超过30%，应停药。     （四）其他 高脂血症的治疗与一般高血脂者相同，应积极治疗。高尿酸血症通常不需治疗，但如有痛风，则予以别嘌醇0.1g，每日口服1~2次。     （五）中医药疗法 在西医治疗基础上，进行辩证论治地加用中药，有一定疗效。主证为脾肾气虚者，可用参苓白术散合右归丸加减；肝肾阴虚者，可用六味地黄丸合二至丸加减；气阴两虚者，可用参芪地黄汤加减；脾肾阳虚者，可用真武汤加减；阳阳俱虚者，可用肾气丸加减。兼证有湿浊者，在治本方中加化湿泄浊药；有瘀血者，加活血化瘀药。但在上述所有方剂中，均一律加入大黄（后下）9-12g，并随患者的个体差异性进行剂量调节，务使每日排软便2次为度，每日1剂，水煎服。研究表明大黄能延缓肾衰的进展。     三、并发症的治疗     （一）水、电解质水调     1、钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入，使用速尿20mg，每日3次，水肿较重，而利尿效果不佳者，可试加大其用量。如水肿伴有稀释性低钠血症，则需严格限制水的摄入，每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加水500ml。已透析者应加强超滤和限制钠水的摄入。     2、高钾血症 应首先判断该高钾血症是否由于某些加重因素所致，如酸中毒、药物（如螺内酯、含钾药物、ACEI等）或（和）钾摄入过多。如血钾仅中度升高，应首先治疗引起高血钾的原因和限制从饮食中摄入钾。如果高钾血症＞6.5mmol/L，出现心电图高钾表现，甚至肌无力，必须紧急处理。首先用10%葡萄糖酸钙20ml，稀释后缓慢静脉注射；继之用5%碳酸氢钠100ml静脉推注，5分钟注射完；然后用50%葡萄糖50—100ml加普通胰岛素6—12U静脉注射。经上述处理后，应即作透析。     3、代谢性酸中毒 如酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠1—2g，每日3次。HCO—3低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼唤时，应静脉补碱，一般先将HCO—3??提高到17.1mmol/L。每提高HCO—31mmol/L，需要5%碳酸氢钠0.5ml/kg。如因纠正酸中毒而引起低血钙，发生手足搐搦，可给予10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉注射。     4、磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症 对继发性甲旁亢和肾性骨病最好的防治方法是肾衰早期便防治高磷血症。应积极限磷饮食和使用肠道磷结合药，如进餐时口服碳酸钙2g，一日3次，既可降低血磷，又可供给钙，同时还可纠正酸中毒，也使用醋酸钙。氢氧化铝凝胶（15ml，一日3次）仅可短期使用，因可发生铝中毒。     骨化三醇的使用适应证是肾性骨病，主要用于长期透析患者。本药可使小肠吸收钙增加，并调节骨质的矿化。对肾性骨软化疗效颇佳、纤维囊性骨炎也有一定疗效。对肾性骨病所伴发的肌病性肌无力也有效。本药最初口服每日0. 25μg，连服2-4周，对血钙不太低音，则宜隔日服0. 25μg。如生化和症状无改善，可每隔294周将用量增加0.25μg/d，每次加药前监测血钙、磷。当最佳剂量衡定后，则可以每月测定一次血钙、磷浓度，保持其在正常范围。在用骨化三醇或钙剂时要注意，如磷钙乘积升高≥70(单位为mg/dl)，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。甲状旁腺次全切除术转移性钙化和纤维囊性骨炎有效。至于长期透析中发生的动力缺失性骨病，如在上述治疗中血PTH浓度不不低于120pg/ml，则常可防止。如肾性骨病与铝中毒有关，防治的主要是避免铝的摄入，使用去铁胺联合高流率血液透析以降低血铝水平。目前对透析相关性淀粉样变骨病没有好的治疗方法，可试用局部理疗和服用非甾体抗炎药。     （二）心血管和肺并发症     1、高血压多数是容量依赖性，清除钠水潴留后，血压可恢复正常或变得容易控制。患者宜减少水盐的摄入。如尿量仍较多，可慎重地使用利尿药，用较大剂量的速尿40mg，每日3次，必要时静脉注射。透析患者可用透析超滤脱水。在钠水潴留的情况下，降血压药不能发挥应有的作用使高血压下降（假性抗药性）。降压方法与一般高血压相同，首选ACEI，但应注意其可引起高钾血症。务必将血压降至130/80mmHg以下。如蛋白尿＞1g/d，则要降至125/75mmHg以下。少数患者发生恶性高血压，其治疗方法与一般恶性高血压相同，但特别要注意清除钠水潴留。     2、尿毒症性心包炎应积极透析，每天1次，透析约一周后，可望改善。如出现心包压塞征象时，应急作心包穿刺或心包切开引流。     3、心力衰竭 其治疗方法与一般心力衰竭的治疗相同，但疗效常不佳。特别应注意的是要强调清除钠、水潴留，使用较大剂量速尿，有需要时作透析超滤。可使用洋地黄类药物，宜选用洋地黄毒苷，但疗效常不佳。     4、尿毒症肺炎作透析能迅速获得疗效。     （三）血液系统并发症 透析能改善肾衰贫血。应补充叶酸10mg，一日3次。作血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度的检测，证实有缺铁者应补充铁剂（血液透析者较常有缺铁），可给予口服铁剂、如硫酸亚铁0.3g，每日3次。如有条件，使用右旋糖酐铁静注，则效果更好。重组人红细胞生成素（rHuEPO,简称EPO），治疗贫血疗效显著。可用于透析或未透析患者。贫血改善后，心血管功能、精神状态和精力等均会改善。EPO每周用量开始为80—120u/kg，分2—3次注射，K/DOQI建议患者均应皮下注射，因较静注能节省用量的1/3。用EPO时应补足造血原料，如铁和叶酸。每2—4周查一次血红蛋白（Hb）和血细胞比容（HCT），如每月Hb增加少于10g/L或HCT少于0.03，则EPO的每周剂量须增加50U/kg，直至Hb上升至110—120g/L或HCT上升至0.33—0.36，是为达标。此时EPO剂量可逐渐减少，在维持达标的前提下，每个月调整1次，减少EPO的用量（每周减少30U/kg）。在达标时一般足以维持良好的生活质量。如不用维持量EPO，停药后不久，患者又会再发生贫血。EPO的不良反应主要是高血压。未控制好高血压的患者不宜用。严格控制Hb或HCT上升速度和水平，可减少EPO的不良反应。     （四）感染 抗生素的选择和应用原则，与一般感染相同，唯剂量要调整（详下述）。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。     （五）神经精神和肌肉系统症状 充分地透析可改善神经精神和肌肉症状。肾移植后周围神经病变可显著改善。骨化三醇和加强补充营养可改善部分患者肌病的症状。使用EPO可能对肌病亦有效。     （六）其他 ①糖尿病肾衰竭患者随着GFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减速少；②皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析，对部分患者有效；③早期肾衰患者就不宜妊娠，因会加速肾发展和对胎儿不利。      四、药物的使用 需经肾排泄的药物，肾衰时会在体内潴留，增加其不良反应。因此，应根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析对其影响等因素，而决定药物使用的剂量。首次使用时可给予一次正常人的药物量，作为负荷量，以后按内生肌酐清除率查肾衰竭患者用药方法表，可查出其以后用量。     五、追踪随访 患者必须定期随访以便对病情发展进行监护。就诊的频度应按病情决定，如有否高血压、心力衰竭及残余肾功能恶化的速度等。所有的患者至少需每3个月就诊一次，就诊时必须询问病史、体检，同时作必要的实验室检查如血常规、尿常规、血尿素氮、肌酐浓度以及电解质情况检测等。      六、替代治疗 透析疗法可替代肾的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。血液透析（简称血透）和腹膜透析（简称腹透）的疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。当血肌酐高于707μmol/L，且患者开始出现尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，便应作透析治疗。在此前应让患者作好思想准备，以及对血透、腹透或肾移植作出抉择。通常应先作透析一个时期，才考虑肾移植。     1、血液透析 血透前数周，应预先作动静脉内瘘，位置一般在前臂，在长期作血透时，易于用针头穿刺做成血流通道。一般每周作血透析3次，每次4-6小时。每次透析时间的长短，视透析膜性能及临床病情综合决定。在开始透析6周内，尿毒症症状逐渐好转，然而血肌酐和尿素氮不会下降到正常水平。贫血虽有好转，但依然存在。肾性骨病可能在透析后仍会有所发展，许多血透患者能过着比较正常的生活，如能坚持合理的透析，不少患者能存活20年以上。     2、腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD）设备简单，操作易掌握，安全有效，可在家中自行操作，故采用者与年俱增。用一医用硅胶透析管永久地插植入腹腔内，透析液通过它输入腹腔，每次约2L，6小时交换一次，一天换4次透析液，每次花费时间约半小时，可在休息时做，不会影响工作。CAPD是持续地进行透析，对尿毒症毒素持续地被清除，不似血透那么波动，因而，患者也感觉比较舒服。CAPD对尿毒症的疗效与血液透析相同，但对保护残存肾功能方面优于血透，对心血管疾病的保护也较好。此外，CAPD医疗费用也较血透低。CAPD的装置和操作近年已有很大的改进，例如使用Y型或O型管道，腹膜炎等并发症已大为减少。很多CAPD患者到现在已存活超过10年，疗效相当满意。CAPD特别适用于老人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、小儿患者或作动静脉内瘘有困难者。等待肾移植的患者也可作CAPD。     3、肾移植 成功的肾移植会恢复正常的肾功能（包括内泌和代谢功能），可使患者几乎完全康复。移植肾可由尸体或亲属供肾（由兄弟姐妹或父母供肾），亲属肾移植的效果较好。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤和（或）麦考酚吗乙脂（MMF）等。要在ABO血型配型合适的基础上，选择供肾者。近年肾移植的疗效改善了很多，特别是尸体肾，在应用环孢素后，移植肾的存活率有较大的提高，据文献，移植肾的存活时间较长。接受肾移植患者，第1年死亡率约为85%，5年存活率约为60%。HLA配型佳者，移植肾的存活时间较长。接受肾移植患者，第1年死亡率约为5%。肾移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤的发病率也增加。     [作者：中山大学附属第一医院 叶任高]