第10讲 心动过速心电图

·讲座· 心　电　图　解　读 第 10 讲　心动过速心电图 王　斌 (航天中心医院 ,北京 100049) 中图分类号 :R541. 7 ;R540. 4 　　　　文献标识码 :C　　　　文章编号 :1008 - 1089(2005) 01 - 0019 - 02 　　图 1 为 1 例男性患者在安静情况下 (图 1A)和心 慌发作时 (图 1B) 记录的 12 导联心电图。该患者平 时体健 ,近 3 年来反复发作心慌 ,每次持续数小时 ,自 行终止。每次的发作和停止均具有突然性。根据心 电图和临床的特点 ,我们应该考虑什么诊断。 图 1A 中 ,Ⅱ导联 P 波直立 ,aVR 导联倒置 ,PR 间 期 0. 20s ,心率 110 次/ 分 (bpm) ,QRS - T 波形态正 常 ,QRS波群时限 80ms ,据此可以诊断为窦性心动过 速。图 1B 为病人发作心慌时记录的心电图 ,心率为 140bpm ,在 QRS 波群前见不到明显的 P 波 ,QRS 波 群的时限为 80ms ,为窄 QRS 波心动过速。因此应诊 断为室上性心动过速。结合病人发病时持续时间较 短 ,发作和终止均呈突发性 ,因此最后的诊断为阵发 性室上性心动过速。 　　心率超过 100 bpm 的心律叫做心动过速 ,其发生 包括折返、触发活动和异常自律性增高。心动过 速根据其起源的部位可分为室上性心动过速 (简称室 上速)和室性心动过速 (简称室速) 。室上速是指起源 于希氏束或希氏束以上的心动过速 ,室速则指起源于 希氏束以下的心动过速。室上速包括窦性心动过速 (多为生理性) 、房性心动过速、房室交界区心动过速 (包括房室结折返性心动过速) 、房室折返性心动过速 等 ,如不伴有束支阻滞及旁路前传 ,均为窄 QRS 心动 过速。 阵发性室上速是指具有突发突止特点的室上速 , 其发生机制为折返 ,常见的类型包括房室结折返性心 动过速、房室折返性心动过速、窦房折返性心动过速 和房性心动过速 ,以前两者最多见。房室结折返性心 动过速占阵发性室上速的 50 % ,房室折返性心动过 速占 40 % ,其他占 10 %。通过体表心电图 ,我们不仅 可以做出室上速的诊断 ,多数情况下还对其发生机制 或类型做出诊断。 对室上速做出进一步诊断的依据是先确定 P(或 P′)波的存在 ,然后再根据其位置及与 QRS波群的关 系进行判断。P 波的确定可用相减法。应用心电图 “相减法”时 ,需要有患者心动过速发作及窦性心律的 两份心电图。然后应用心动过速体表心电图某个导 联的 QRS—T波减去窦性心律时相同导联的 QRS— T波。相减过程中 ,先用 QRS波减 QRS波 (振幅高低 不重要) ,再用 T波减 T波 ( T波精确的宽度不重要) , 相减之后观察有无多余的成分或余留波 (特别是在 ST段中) 。如果有明显的余留波即为 P′波。在本图 1B 中 ,Ⅱ、Ⅲ、aVF 和 V4～6导联箭头所指的 ST 段起始 部相减后出现一个负向成分或余波 ,在 aVR、aVL 和 V1 导联 ,ST段起始部 (箭头所指处)相减后多出一个 正向成分 ,这个多出的成分即是 P′波。应当指出 ,心 电图相减法主要用于鉴别室上速是房室结双径路引 起还是预激综合征引起 ,这种对房速没有太大的 鉴别意义 ,因为房速的 P′波几乎可以出现在心动过速 周期中的各个时期。 在确定了 P′波后 ,下一步需要 P′波与 QRS 波群的关系。不同类型或机制的室上速 ,P′波与 QRS 波群的关系不同或在心动周期中的位置不同 (图 2) 。 在阵发性室上速中 ,房室结折返性心动过速和房室折 返性心动过速占 90 % ,而且 P′波几乎都位于心动周 期的前 50 %。不同的是 ,在房室结折返性心动过速 中 ,RP′间期 (QRS 波群起点至 P′波起点的时间) ≤ 91　　《中国临床医生》2005 年 第 33 卷 第 1 期 (总 19) © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 70ms ,而在房室折返性心动过速中 ,RP′间期 > 70ms。 从图 1B 中可以看出 ,RP′间期 = 80ms(Ⅱ导联 P′波的 起点能识别) ,提示房室折返性心动过速。 　　房室折返性心动过速是由旁道参与的折返性心 动过速 ,又称为预激综合征。这种心动过速的折返 环路包括 :心房、房室结、心室及旁道四部分 (图 3A) ,缺一不可。根据激动折返的方向不同 ,房室折 返性心动过速又可分为顺向型房室折返性心动过速 和逆向型房室折返性心动过速 ,前者是激动经房室 结前传 (占 90 %) ,后者是激动经房室结逆传 (占 10 %) 。心房与心室激动 ,心室与心房激动 ,两者之 间的中介途径可以是房室结 ,也可以是旁路。图 3B 显示 ,当经过食管刺激心房时 ,第 1～3 个心动周期 为激动经旁道和房室结同时下传 ,由于旁道传导得 快 ,因此 ,图 3B 第 2 条心电图中前 2 个 QRS 波群呈 预激波形 ,第 3 个为房性早搏 ,其发生时旁道 ( K) 仍 处于不应期中 ,因此激动只能通过房室结前传使心 室除极 ,表现为窄 QRS 波群。当激动经过心室到达 旁道时 ,旁道已经脱离了不应期 ,因此 ,激动经旁道 再传回心房 ,然后激动再次经房室结前传心室时 ,周 而复始 ,产生了顺向型房室折返性心动过速。此时 , 逆 P′的位置 100 %位于两个 QRS 波之间 ,第一个 QRS 波距逆 P′的间期 ( R - P′间期) > 70ms。而房 室结折返性室上速 ,折返环位于房室结区 ,前传多是 慢径 (少数情况下经快径路前传) ,逆传多是快径 (少 数情况下为慢径路) ,但折返环路的必须成分都位于 房室结区 ,心房及心室是折返环路反复激动时向上 逆传及向下正传的结果 (图 4A) 。因此 ,心房波和心 室波是房室结的激动同时向两个方向分别传导的结 果 ,此时心房与心室呈分离状态 ,没有传导与被传导 的关系。由于房室结向心房的逆传与向心室的前传 速度多数情况下相等 ,使 P′波与 QRS 波重叠在一 起而不显露 (66 %) 。也有相当一部分向心房逆传稍 慢 ,P′波与 QRS 波的终末部分重叠而部分显露 (30 %) ,此时 ,RP′间期 < 70ms。还有 4 %的情况是 向心室前传较快 ,逆传较慢 ,使 P′波位于心动周期 的后 50 %中而位于 QRS 波群之前 (图 4B) 。最后一 种更少见的情况是激动均通过慢径向前传和逆传产 生慢慢型房室结折返性心动过速 ,使 P′波几乎位于 心动周期的中央 (图 4C) 。 有时 ,室上速呈宽 QRS波心动过速 ,主要见于室 上速合并显性旁道以及心室内差异性传导时 ,需要与 室速鉴别。此时 ,由于心室存在继发性复极异常 ,ST 段几乎没有平段 ,因此使通过相减法判断 P′波存在困 难。应结合临床资料、心动过速心电图的心电轴、 QRS波群 (尤其是胸导联)的形态和时限、有无房室分 离等进行综合判断。 收稿日期 :2004 - 02 - 06 02 (总 20)《中国临床医生》2005 年 第 33 卷 第 1 期　　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.