第4讲 各种早搏心电图

·讲座· 心　电　图　解　读 第 4 讲　各种早搏心电图 贾　忠　伟 (北京大学人民医院 ,北京 100044) 中图分类号 :R541. 7 ;R540. 4 　　　　文献标识码 :C　　　　文章编号 :1008 - 1089(2004) 07 - 0016 - 03 1 　定义 早搏也称为期前收缩 ,是在窦性或异位性心律的 基础上心脏传导系统的某一点提早发出激动 ,过早地 引起心脏的一部分或全部发生一次除极。这个兴奋点 可以在心房、房室连接区、心室的希氏 - 浦肯野系统 , 甚至就在窦房结。因此 ,可分别称为房性、房室交界区 性、室性或窦性早搏 ,其中以室性为最常见 ,房性次之。 2 　早搏的分类 早搏可按发生部位分为窦性(包括窦房交界处性) 、 房性、交界性及室性 4 大类。其中室性早搏是最多见的 也是最重要的 ,房性和交界性次之 ,窦性早搏极为罕见。 早搏按发生频率又分为偶发性和频发性的早搏。 目前一般将每小时 < 30次称为偶发早搏 ,每小时 ≥30 次的早搏称为频发早搏。 早搏依据形态是否一致分为单形的和多形的早 搏 ,依据发生部位分为单源的和多源的早搏 ,多源的 早搏是指早搏的形态和配对间期均不同。 两个早搏连续出现称为成对的早搏 ,3～5 次早 搏连续出现称为成串的或连发的早搏。一般将 > 3 次连续出现的早搏称为心动过速 ,但目前有将 > 6 次 连续出现的室性早搏才称为室性心动过速的趋势。 3 　早搏的心电图现 简而言之 ,早搏的心电图特点是 P 波或 QRS 波 提前出现 ,不同来源的早搏有各自的心电图特点。 3. 1 　不同起源早搏的心电图特点 3.1. 1 　房性早搏 　① P 波提前出现 ,其后可有或无 QRS波 ; ②PR 间期长于 120ms ; ③P 波形态大多与窦 性 P 波不同 ,可根据其形态房早的起源点 ; ④P 波后的 QRS 波形态可为正常或增宽 ,后者是发生心 室内差异性传导所致 (图 1) 。 3. 1. 2 　房室交界区性早搏 　①提前出现的 P 波与 QRS 波分别为交界区早搏向上及向下传导引起 ,故 P 波与 QRS波之间无传导与被传导的关系 ,P 波可在 QRS 波 之前、之后或埋藏在 QRS 波之中 ; ②交界区性早搏向 心房或心室均可发生隐匿性传导 ; ③P 波为逆行性 , 即Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 P 波倒置 ,PR 间期 < 120ms ; ④QRS 波形态可为正常或增宽 ,后者是发生心室内差异性传 导所致 (图 2) 。 ·61· (总 400)《中国临床医生》2004 年 第 32 卷 第 7 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 3. 1. 3 　室性早搏 　①QRS 波提前出现 ,宽大畸形 ,QRS 时限≥120ms ; ②QRS波后偶见逆行 P 波 (图 3) 。 3. 1. 4 　窦性早搏 　提前出现的 P 波形态与窦性 P 波完 全相同 ,其余表现与房性早搏类似。窦性期前收缩与 窦性心律不齐的区别点是 :后者的心动周期的变化是 逐渐的 ,而前者的心动周期是突然缩短的。 3. 2 　与早搏有关的几个心电图概念 3. 2. 1 　联律间期 　指早搏的开始点距离其前一个窦性 搏动开始点的间期 ,也称为配对间期。在同一患者 ,早 搏的联律间期常常是固定不变的 ,一般联律间期有很 小的变化 ,只要不大于 0. 08s 就可以认为是固定的。并 行心律没有固定的联律间期。 3. 2. 2 　节律重整 　指主导节律点被早搏等另一节律点 发出的激动侵入 ,触发无效除极并复位 ,主导节律点 原本规律的电活动被干扰的同时 ,又以干扰点为起 始 ,以原有的节律间期重新安排自己规律的电活动。 早搏时发生节律重整的表现是等周期代偿或不完全 代偿间期 ,所谓等周期代偿即早搏后间期与原有心律 的基本周期相等。 3. 2. 3 　代偿间期 　在整齐的窦性心律基础上 ,早搏后 出现一间歇期 ,以补偿由于早搏提早出现的时间 ,称 为代偿间期 ,随着心律的快慢及早搏发生迟早等因素 的不同 ,代偿间期可分为三种 : ①完全性代偿间期 ; ②不完全性代偿间期 ; ③无代偿间期。 3. 2. 4 　类代偿间期 　房颤伴发室早时 ,由于房颤下传 的 RR 间期本身长短不一 ,没有用来判断代偿间期是 否完全的标准 ,所以 ,常将房颤时室早后的间期称为类 代偿间期 ,与代偿间期是由窦房结是否被重整不同 ,类 代偿间期的出现是室早隐匿性逆行侵入窦房结使得其 后若干个房颤波不能下传所致 ,即类代偿间期的本质 是室早引起了房室结的节律重整。类代偿间期用于鉴 别房颤时出现的宽QRS波是室早还是差异性传导。 4 　重要鉴别诊断 4. 1 　早搏与并行心律 (图 4)的鉴别 4. 1. 1 　并行心律时异位激动出现的配对间期不固定 , 而早搏的配对间期多为固定 ,尤其是在短时间内出现 的形态相同的早搏。 4. 1. 2 　并行心律时异位心搏间的距离是同一公约数 的倍数 ,而早搏无此规律。 4. 1. 3 　并行心律时可出现融合波 ,而早搏无。 4. 2 　室性早搏与房早伴室内差异性传导的鉴别 4. 2. 1 　房早前必然有 P 波 ,其可能隐藏在前一次激动 的 T波内 ,应与同导联其他 T波相比较 ,而室早可能 在 QRS波后出现逆行 P 波。 ·71·《中国临床医生》2004 年 第 32 卷 第 7 期 (总 401) © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 4. 2. 2 　房早后常为等周期代偿或不完全性代偿间期 , 因其重整了窦房结 ,而室早由于很少逆传侵入窦房 结 ,故其后常为完全性代偿间期。 4.2. 3 　QRS 波形态为右束支阻滞 (V1 有导联为 rSR′ 形)形态 ,初始向量与窦性激动相同时多为房早 ,而如 果 QRS波电轴位于无人区则多为室早。 4. 3 　预后不良室早的鉴别　室早的预后主要与基础 心脏病有关 ,大部分室早 ,尤其是健康人的室早预后 良好 ,一般不需要治疗。判断室早预后不佳根据以下 两点 : 4. 3. 1 　有器质性心脏病且心脏扩大、心功能不全者预 后差 ,室早预后不良 ,需积极治疗。 4. 3. 2 　急性心肌梗死时 ,根据 Lown 分级 (表 1) 来判 断 ,Ⅱ级以上者预后不佳 ,发展为室速甚至室颤的危险 高 ,需治疗。 表 1 　室早的 Lown 分级 等　级 定　义 Ⅰ 室早 < 30 个/ h Ⅱ 室早≥30 个/ h Ⅲ 多源性室早 Ⅳa 2 个连发室早 Ⅳb 3 个以上连发室早 V R on T(图 5) 收稿日期 :2004 - 02 - 06 肺 血 栓 栓 塞 症 第 6 讲　其他类型肺栓塞的临床特点 程　兆　忠 (青岛大学医学院附属医院 ,山东 青岛 266003) 中图分类号 :R563. 5 　　　　文献标识码 :C　　　　文章编号 :1008 - 1089(2004) 07 - 0018 - 02 　　临床所见的肺栓塞主要为肺血栓栓塞症 ,此外尚 可见到脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等类型 , 它们的病因、临床过程和特点各不相同 ,治疗也 不同于一般的肺血栓栓塞症 ,应注意区别。 1 　脂肪栓塞综合征 1. 1 　病因和病理　严重骨折 ,尤其是长骨 (如股骨干 骨折)或骨盆多发性骨折、严重挫伤、挤压伤造成脂肪 组织大面积损伤以及心肺复苏过程中按压胸骨损伤 等造成的骨髓碎片或脂肪颗粒进入血流 ,经过右心进 入肺小动脉所致。曾有吸脂术中发生肺栓塞的报道。 栓塞部位的中性脂肪 ,在被激活的脂肪酶的作用下 , 释放出活性游离脂肪酸 ,刺激局部肺间质 ,发生“生物 化学性”炎症反应 ,损伤毛细血管和肺泡 ,引起肺组织 水肿、缺血、缺氧、出血甚至肺不张 ,促进血栓形成 ,大 面积机械性脂肪滴栓塞也可导致肺梗死、肺动脉高压 或急性右心衰竭。进入肺内的微小脂肪颗粒 ,也可通 过肺毛细血管进入体循环引起栓塞。 1. 2 　临床表现　取决于进入肺动脉的脂肪量的多少 或肺组织受累的面积大小。少者可不出现症状或仅 表现为轻咳 ,不为病人注意或被医生误诊。多数常在 骨折或创伤等后数小时至数日出现咳嗽、气急、胸痛、 紫绀等症状。少数病人一过性咯血或表现为急性右 心衰或休克 ,后者常在 12～24 小时内死亡。约半数 病人在痰或尿中可检出游离脂肪颗粒 ,同时血脂肪酶 升高。胸片显示弥漫性类斑片状浸润影 ,以双下肺明 显。 1. 3 　治疗　主要是支持和对症治疗。早期给予肾上 腺皮质激素可减轻“生物化学性”炎症反应 ,降低血管 通透性、减轻间质肺水肿 ,缓解脂肪栓塞的严重程度。 肝素选择同一般肺栓塞 ,但疗效不确切。出现 ARDS 或病情危重者 ,可给予辅助正压通气或呼气末正压通 气。 2 　羊水栓塞 2. 1 　病因和病理 　见于分娩前后 ,在某些病理因素 作用下 ,羊水中的胎儿产物如胎粪、鳞状上皮、毛发、 胎脂、粘液等 ,通过有缺陷的子宫肌层或胎盘边缘血 窦 ,进入母体循环所致。胎儿产物进入母体循环后可 引起 : ①肺血管床机械性阻塞 ; ②肺小动脉反射性痉 挛 ; ③作为过敏原引起致命性的过敏性休克 ; ④羊水 中丰富的凝血活酶或活化因子引起弥漫性血管内凝 血 (DIC)和出血。 2. 2 　临床表现 　羊水栓塞属产科急症 ,多见于高龄 和 (或)多胎经产妇 ,发病急骤 ,发病机制复杂 ,病死率 高达 80 % ,是围生期死亡的一个主要原因。当产妇于 分娩时或分娩后突发胸闷、咳嗽、气急、紫绀、心率快、 脉搏弱、血压下降、躁动、抽搐或很快出现休克、出血、 急性肺水肿、急性肾功能衰竭 ,应立即想到很可能发 生了羊水栓塞。此时拍床旁胸片可见肺门影增浓和 周边下肺野点片状阴影。血液检查常常于镜下发现 羊水中的鳞状细胞、粘液和角化细胞等 ,这是确诊羊 ·81· (总 402)《中国临床医生》2004 年 第 32 卷 第 7 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.