急性心肌梗死的早期诊断

1在普通健康人群中的预防 对大多数普通健康人群来说，AMI的 预防首先要从预防冠心病开始。 首先应戒烟，以降低患冠心病的危 险。超重或肥胖者应降低体重，以利于降 低血压、降低胆固醇和甘油三酯，增高 HDL-C，改善糖耐量和预防糖尿病。 其次，体育锻炼非常重要，可以达到 上述目的。有人认为，缺少体育锻炼或体 力活动本身就是一个独立的危险因素。运 动时主张采用大肌肉群来做阻力小而重 复次数多的有氧运动，如步行、骑车、慢 跑、游泳及做健美操等。 高血压发生后，应先采用非药物方法 如戒酒、有氧运动、低钠 (＜4g/d或 70mmol/d)摄入、高钾摄入(水果、蔬菜、豆 类等)和减少饱和脂肪酸摄入，治疗药物分 为噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子 拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及α受体阻滞 剂等。 高脂血症治疗的原则是饮食调解和 减轻超重与药物治疗相结合。临床上常用 的药物主要有他汀类和贝特类，二者合用 时发生肌病及横纹肌溶解的危险性增大， 其它副作用也会增多。 糖尿病者必须戒烟，否则发生冠心病 的危险增加4倍。其次，必须减肥，要限制 总热量并鼓励体力活动。对轻型糖尿病 者，应在给药前先试行2～4个月改善生 活方式的方法来达到目的，严重者应及时 予药物治疗。 对于有促进凝血因素的患者，主要是 减肥、减重、戒烟、减少胆固醇及饱和脂肪 酸的摄入，使用阿司匹林及调脂药等。可 显著降低50岁及以上高血压患者AMI的 发生率，对糖尿病高血压患者效果尤佳。 最后，应再强调改进膳食习惯。要多 吃新鲜蔬菜、水果(特别是富含维生素C的 柠檬类)，适量的菜油、橄榄油、花生油(富 含VitE)及全成分谷物，会起到保护动脉内 皮，抗LDL氧化导致动脉粥样硬化的作 用。 2在冠心病患者中的预防 2.1继续控制和消除冠心病危险因 素：上述的多种危险因素对心绞痛患者来 说更加危险，应尽量控制和消除。 2.2药物预防：除了预防和祛除危险 因素的药物(如调脂药、降压药等)外，适当 的药物治疗使用硝酸盐、钙拮抗剂、β受 体阻滞剂三大基础用药外加抗血小板药 物即可达到目的。 药物治疗不能消除患者大多存在的 器质性粥样硬化狭窄，故对于怀疑有严重 冠状动脉狭窄的患者，宜择机做冠状动脉 造影；以决定是否需要介入治疗或手术治 疗。 2.3PTCA和CABG：药物治疗受限的 心绞痛患者，为消除器质性狭窄引起的严 重缺血或发生AMI的危险，经皮冠状动脉 腔内成形术(PTCA)及冠状动脉主动脉旁 路移植术(CABG)会起重要作用。 2.4在既往有过心肌梗死患者中的预 防：在这些患者中AMI的预防就是防止发 生再梗死。首先，要注意对高危患者的识 别。多支血管病变是再梗死的危险因素之 一，特别是有左主干病变者发生再梗死的 机会3倍于无左主干病变者。其次，冠状 动脉粥样硬化斑块不稳定或易于破裂者 及血栓形成倾向严重者易于发生再梗死。 它可现为梗死后心绞痛，危险性是无梗 死后心绞痛者的2.5倍。 总之，再梗死的预防依然离不开基本 危险因素的控制、药物治疗对心肌缺血和 心功能的改善以及PTCA、CABG等非药物 治疗对器质性狭窄的干预等综合。 急性心肌梗死的预防 徐州市中医院心内科副主任中医师 副教授 梅发光 急性心肌梗死 (AMI)是 一种严重威胁人类生命健 康的疾病，及时、准确地作 出诊断并给予积极地治疗 是降低急性期死亡率、改善 长期预后的关键。AMI临床 表现错综复杂，其诊断依据 世界卫生组织(WHO)制定的 ，即典型的临床症状、 心电图改变及心肌酶学指 标的升高。 1临床症状：典型的症 状包括剧烈的心前区疼痛， 往往伴有大汗、恶心呕吐， 疼痛可呈撕裂状、压迫感、 紧缩感、频死感等，持续时 间在半小时以上，含硝酸甘 油不能缓解。有些患者胸痛 持续时间可能不超过半小 时，但短时间内多次反复发 作，亦可致心肌梗死，此为 心肌缺血的累积现象；部分 患者胸痛症状并不剧烈，甚 至无胸痛症状，而是以无 力、精神变化、心力衰竭等 为主要的首发症状，此多见 于老年患者；糖尿病患者因 神经系统的病损，对疼痛不 敏感，往往表现为无症状心 肌梗死，但此类患者仍然有 梗死其它相关症状，如恶 心、呕吐、出汗等。AMI除以 剧烈的心前区疼痛为首发 症状外，尚有下述症状为首 发症状。 1.1急性左心衰：有些患 者心肌梗死胸痛症状不明 显，而是表现为呼吸困难、 大汗、不能平卧等急性左心 衰的症状。 1.2急腹症：有时可表现 在上腹部，如同时伴有恶心 呕吐，很容易疑及腹部的问 题。 1.3晕厥：由于下壁心 肌梗死时迷走神经张力过 高引起的窦性心动过缓或 高度房室传导阻滞所致。突 然表现为晕厥。 1.4猝死：是指无任何征 兆的心跳骤停，为心室颤动 所致，多发生于医院外，经 心肺复苏后证实为本病。 1.5休克：患者感到虚 弱、大汗虚脱，如从坐位滑 下，立位摔倒，查体有脸色 苍白，皮肤湿冷，脉搏细弱， 血压下降等。 2心电图：心电图是A- MI早期诊断最重要的检查 手段。广泛前壁梗死时有时 合并高侧壁梗死，提示梗死 面积较大；下壁梗死很多情 况下合并有后壁及右室梗 死，所以当发现有下壁梗死 时应加做 V7～V9、V3R～ V5R导联，V1～V2导联 R 波升高往往也提示后壁梗 死的存在。 3血清学检查心肌酶学 的检查，肌钙蛋白T和I，肌 红蛋白检查。CK-MB能更较 准确地反映心肌梗死的面 积，同时亦可作为“再灌注” 治疗成功与否的客观指标。 肌钙蛋白T、I和肌红蛋 白是心肌细胞的结构蛋白， 这些心肌蛋白指标的另一 优点是AMI后升高的早，阳 性率几乎达100%。 4超声心动图及核素检 查在 AMI早期诊断中的作 用：近几年由于医院设备条 件的改善，超声心动图及核 素显像技术在很多医院得 到了普及应用。超声心动图 (床旁)在AMI中主要应用于 鉴别诊断及观察室壁运动。 一般讲 AMI在早期均有不 同程度的室壁运动节段性 障碍，如果能有此发现有助 于AMI的诊断，如剧烈胸痛 患者床旁超声心动图未发 现任何室壁节段性运动障 碍，须考虑其它原因所致的 胸痛。此外，床旁超声心动 图还可以评价心功能受损 的程度，有无机械并发症， 如室间隔穿孔、室壁瘤形成 和乳头肌断裂。核素显像技 术对于诊断心肌缺血和坏 死具有很高的阳性率，但由 于难以进行床旁检查，在很 大程度上限制了其应用。 心肌梗死是一种严重危及生命的心脏 病，是在冠状动脉粥样硬化病变的基础 上，突然发生血管堵塞，使相应的心肌坏 死所致的。 20世纪70年代以前，心肌梗死的死 亡率高达30%。近年来，由于介入治疗等 技术的发展，通过支架撑开闭塞的冠状动 脉，能够迅速使濒临坏死的心肌得到充分 而有效的血液供应，使心肌梗死急性期的 死亡率降至5%以下。 冠心病介入治疗是20世纪重要医学 科技创新之一。就在人们对介入技术津津 乐道的时候，今年 4月份，著名医学杂志 《新英格兰医学》发表了一项研究结果。该 研究表明：冠心病患者选择做介人手术， 远期效果并不比仅仅进行规范药物治疗 好。这个研究结果不仅在医学界引起广泛 争议，也让许多患者产生怀疑：该不该做 心脏介入?该不该装支架?最近，国内有些 科普媒体甚至据此提出“冠心病治疗只用 吃药，不用装支架”等观点。这更是让患者 无所适从。 介入：急性心梗首选治疗方法之一 “时间就是心肌，时间就是生命。”这是 在急性心肌梗死的抢救中广为流传的一 句经典语录。这句话十分形象地告诉我 们，尽快恢复梗死心肌区域的血流，就可 以挽救更多的心肌，从而降低死亡率。 目前使闭塞的冠状动脉恢复 血流的方法主要有两种：一种是 溶栓治疗，另一种就是介入治疗。 溶栓治疗有许多限制：在急性心 肌梗死患者中。仅有1/3适宜接 受溶栓治疗，接受溶栓治疗者，血 管通畅率只有50%一70%。溶栓 治疗后由于残余狭窄的存在,大 约1/3的患者会再发心肌缺血。 急诊介入治疗，是将一个微 小的网状合金管装在带有压缩球囊的导管 上，导管进入病变血管时，将球囊扩张撑开 支架，使其紧贴血管壁。接着回缩球囊，撤 回导管，支架就被永久地置于该处。血管就 得以撑开，血流保持畅通，从而使濒临坏死 的心肌得到救治。 这种治疗方法具有创伤小、疗效好、并 发症少和病死率低的优势，但急诊介入治 疗对手术医生的技术水平、经验。仪器设 备，以及医生团队协作的要求很高。还要求 尽量能在患者就诊后60-90分钟内，开始 进行介入治疗等。因此，此项手术目前在国 内，只有一些大型心脏介入中心才能开展。 须要强调的是，急性心肌梗死的治疗效 果与时间有很大关系，去医院看病的时间越 早，可供医生选择治疗的方法越多，治疗效果 越好。时间一迟，再好的方法都用不上了。 药物治疗和改变生活方式 不少冠心病患者有一个错误的想法， 以为放了支架就没事了，不按照医生的意 见吃药，平时也不注意改变生活方式，结果 引起支架处的闭塞或血管其他地方的病变 发展。 前不久，在门诊碰见一位40岁的男性 患者，装了支架后既不吃阿司匹林、波立维 等抗血小板药物，也不控制血糖，还继续大 量抽烟，结果放入支架才半年，他就再次因 为心肌梗死而住院。 目前，已经有越来越多证据提示，对于 急性心肌梗死的患者，介入治疗植入支架 能撑开血管的狭窄处，使血管恢复血流，显 著降低死亡率。然而，支架仅仅是解除狭 窄，而非针对冠心病本身。 简而言之，对于心肌梗死的患者来说， 做介人和吃药治疗并不是矛盾对立的，应 该结合起来，标本兼治，保证治疗效果。 !"#$ 版5 康健州徐 81020938:话电璐李:辑编版本 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ""# " " " $ %%$ " " " $ 心 ""$ " " " $ ""$ " " " $ 肌 ""$ " " " $ ""$ " " " $ 梗 ""$ " " " $ ""$ " " " $ 死心肌梗死吃药还是介入治疗 市中医院心内科主任 主任医师 教授 张义勤 市中医院心内科副主任 主任医师 教授 李家岭 急性心肌梗死的早期诊断 心肌梗死是指心肌的缺血性坏 死，为在冠状动脉病变的基础上，冠 状动脉的血流急剧减少或中断，使相 应的心肌出现严重而持久地急性缺 血，最终导致心肌的缺血性坏死。发 生急性心肌梗死的病人，在临床上常 有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白 细胞计数增高、血清心肌酶升高以及 心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏 死的一系列特征性演变，并可出现心 律失常、休克或心力衰竭，属冠心病 的严重类型。心肌梗死的原因，多数 是冠状动脉粥样硬化斑块或在此基 础上血栓形成，造成血管管腔堵塞所 致。 什么是心肌梗死？ 一期星日8月2年0102