腰椎骨关节炎源性腰痛的诊断和治疗

新医学2009年9月第40卷第9期 腰椎骨关节炎源性腰痛的诊断和治疗 中山大学附属第三医院骨科(510630) 戎利民冯丰 ，．一l，：iJ Lj‘ 1引言 ⋯ 腰痛是骨科常见的临床症状，致病因素复杂，临床 现多样。疼痛可来源于椎间盘、韧带、肌肉、骶髂关节以 及腰椎小关节等部位。腰椎骨关节炎也称为小关节炎、小 关节综合征、小关节病等，是腰痛较常见的原因之一，但 在临床工作中多数医师更关注椎间盘退行性疾病，腰椎骨 关节炎尚未引起足够重视。中华医学会骨科学分会于2007 —10—12颁布的《骨关节炎诊治指南》在诊断、治疗、预 防中均未提及腰椎骨关节炎，临床也少见报道，本文对腰 椎骨关节炎的诊断和治疗作一，旨在为该病的规范化 诊治提供参考。 2腰椎骨关节炎 2．1流行病学 骨关节炎是中老年人最常见的关节疾病，在超过60岁 的人群中，患病率高达50％，在大于75岁的人群中患病 率甚至达80％，骨关节炎好发于膝、髋、颈、腰椎等部 位。腰椎骨关节炎是腰痛较常见的原因之一，临床资料显 示约15％的年轻患者与约40％的老年患者的慢性腰腿痛是 由于腰椎骨关节炎所致。因肥胖、过度体力劳动及体育运 动原因所造成的小关节负重增加是发病的主要原因。家族 史未见明显遗传特征，发病人群中女性较男性多见。既往 脊柱外伤史人群发病率较无外伤史人群高。 2．2解剖与力学特点 腰椎小关节是连接脊柱的重要组成部分，具有引导脊 柱的运动，抵抗压缩、剪切及旋转等各种形式负荷的作用。 腰段脊柱的运动是多方向活动的耦合，其中两侧的小关节 和前方的椎间盘共同构成三个着力点，三点相互支撑，缺 一不可，是脊柱稳定的基础。脊柱过伸时小关节受力最大， 尤其是小关节面为外凹内凸型，过度后伸使关节面受力不 均，局部应力过高更容易出现该关节退行性变而导致腰痛。 2．3疼痛机制 腰椎小关节退行性变是正常的生理老化过程，通常并 不引起腰痛。腰椎小关节的创伤、炎症、软骨面剥落和P 物质阳性纤维裸露以及腰椎节段不稳致关节囊过度牵拉等 病理改变或病理状态才是引起腰痛更直接的因素。其基本 病理特点为关节突关节软骨损害、关节边缘和软骨下骨反 应性增生、炎性反应产生的腰痛。在腰椎小关节的创伤和 炎症过程中可以释放5一羟色胺、缓激肽和前列腺素E、白 介素．1、白介素-6等化学介质，这些化学介质使周围神经 末梢敏感化，可以降低小关节上的痛觉感受器阈值，从而 使其在受到较低的应力刺激时即可兴奋，并且维持持续的 兴奋状态，有时甚至不需要机械刺激也可自发产生冲动。 这可能是导致慢性腰痛的重要因素。化学性致炎因子也可 直接刺激神经纤维而产生疼痛反应。另外，由于小关节受 力不均导致的腰椎节段不稳使关节囊过度牵拉，突入椎管、 椎间孔压迫神经根，也是小关节炎引起疼痛的原因。 腰椎骨关节炎通常还伴有椎间盘退行性病变、椎管狭 窄，使疼痛进一步加重，引起腰背肌萎缩、肌力下降等改 变，甚至导致腰椎失稳、侧弯等脊柱疾病，导致腰痛症状 更加复杂，难于治愈。 3诊断 腰椎骨关节炎的诊断除了根据症状、体征及影像学辅 助检查，排除其他引起腰痛的腰椎疾病外，小关节封闭是 目前最关键的确诊手段之一。 3．1症状与体征 主要表现为反复腰部疼痛，以钝性、位置深且不易定 位的疼痛为主，偶有急性疼痛发作，部分患者伴有腰部晨 起或活动后僵硬感，僵硬或疼痛能随着轻微活动或休息而 改善。腰痛常向臀部或大腿后侧放射，但很少向大腿前方 或膝关节以下放射。 体征主要以脊柱活动受限为主，伴有保护性背部肌肉 僵硬、步态和姿势改变，部分患者有脊柱侧弯等畸形，腰 或臀部压痛不明显。 3．2辅助检查 x线平片是腰椎关节炎源性腰痛最基础的检查，可显 示椎体结构以及小关节大致轮廓，初步了解小关节退行性 变情况。腰椎CT常可发现椎体小关节肥大增生，关节间 隙变窄，关节囊钙化及小关节真空现象。MRI主要用于显 示小关节结构(包括软骨退行性变情况)以及脊髓、神经 根情况，也可显示滑液囊肿，滑液囊肿在T，呈低信号，T： 呈高信号。 结合x线、CT及MRI表现，尚需行血清学检查排除 其他类型炎症疾病，如腰椎结核、腰椎间盘炎等。 3．3小关节封闭 小关节封闭是目前诊断腰椎骨关节炎的最可靠的治疗 性诊断方法。对于症状、体征符合，影像学检查提示小关 节病变的患者，使用肾上腺皮质激素(激素)及局部麻醉 药(利多卡因、普鲁卡因)混悬液对病变关节进行封闭注 射，如疼痛得到缓解，则可明确诊断。有学者提出，内侧 神经干阻滞也能达到相同的效果。目前，大部分学者还是 采取小关节内封闭注射作为该病诊断性治疗的主要手段。 为了避免出现假阳性或假阴性结果，应在x线引导下准确 穿刺，并掌握注射药物的量，建议不超过2mL。 4治疗 4．1非药物治疗 非药物治疗可包括改变生活方式、支具保护、物理治 疗和传统医学治疗。 对于腰椎骨关节炎源性腰痛患者，首先可采取改变生 活方式以缓解疼痛。教育患者正确的站、坐姿，减少小关 节进一步损伤，包括避免久站久坐，坐位时保持骨盆前倾 姿势，搬动物品时使用下蹲姿势。减肥、平衡饮食以及适 万方数据 570 新医学2009年9月第40卷第9剪 宜运动也有一定的保健和缓解作用。 同时，对一些患者采用腰围或支具固定，限制腰部活 动，减少局部疼痛，预防腰椎不稳。使用夹克式背架能有 效限制腰部活动，但不适宜长期使用，以免腰部肌肉废用 性萎缩。 冷敷或热效应物理治疗也能有效改善部分患者的症状。 在活动前使用热效应处理可改善脊柱僵硬感，剧烈运动后 使用冷敷处理有利于小关节功能的恢复。 广大社区医院应用传统医学治疗腰痛较为广泛。使用 针灸、按摩及磁疗等各种传统医学方式治疗，能缓解疼痛， 部分患者甚至可以达到较好的效果。近年来发现，医疗性 瑜伽及脊柱指压按摩可即时缓解部分患者的疼痛，可用于 急性期止痛，建议由专职医师进行治疗。 4．2药物治疗 腰椎骨关节炎是炎性改变导致的疼痛，药物治疗是最 主要的治疗方式。目前其治疗药物主要有以下几种：①非 阿片类镇痛药；②NSAID；③阿片类镇痛药；④氨基葡萄 糖；⑤玻璃酸钠；⑥肌肉松弛剂。 对乙酰氨基酚是最常用于治疗炎性疼痛的非阿片类镇 痛药，其能从中枢部位抑制前列腺素的合成，因此能迅速 发挥解热镇痛效应，缓解轻到重度疼痛，但不能解除组织 炎症。 NSAID是骨科最基本的抗炎镇痛药物，主要通过抑制 炎性组织花生四烯酸代谢中的环氧化酶和脂氧化酶，阻碍 前列腺素、前列环素和白三烯的合成而产生镇痛效应，由 于其兼具抗炎作用，因此对于各种炎症性疼痛都能发挥较 好的抗炎镇痛功效。 环氧化酶一2选择性抑制剂作为新一代NSAID逐渐成为 临床药物研究的热点。环氧化酶能催化花生四烯酸途径中 前列腺素的合成，其中环氧化酶一2主要介导疼痛及炎症应 答，是NSAID发挥抗炎镇痛的靶酶；而环氧化酶·1涉及到 正常的生理作用如胃黏膜保护作用及维持。肾血流量。因此， 环氧化酶-2选择性抑制剂特异性地抑制环氧化酶一2，理论 上对环氧化酶-1几乎不抑制，与传统NSAID相比，最大的 优点是胃肠道安全性大大提高，大幅度降低因环氧化酶一1 抑制而引起严重的胃肠道不良反应的发生率。环氧化酶一2 选择性抑制剂在骨中浓度能达到血药浓度的一半，明显优 于同类药物，是治疗小关节源性疼痛的首选药物。 4．3介入及手术治疗 介入逐渐成为横跨多学科的热门治疗手段，腰椎骨关 节炎的介入方式主要有小关节突封闭、去神经术。 小关节突封闭注射是目前临床上除药物治疗外最主要 的治疗手段。多选择泼尼松和利多卡因的混合剂，在X线 监视下，进行小关节突内封闭注射。小关节突封闭一般进 针点位于腰椎棘突旁1CIll左右，纵向向上0．5cm，轻度斜 向外10。左右，进入1～2em，缓缓注射1～2mL药物。封 闭疗法一般每周1次，最多不超过3次。 去神经术可分为低温冷冻、射频消融及等离子消融几 种方式。目前等离子消融因为温度低、安全性好，成为j 要的治疗方式。根据局部压痛和X线平片确定病变小亨 节，阻滞其同节段及上一节段的腰神经后内侧支。在X纠 监视下穿刺至横突根点，给予50Hz电刺激感觉功能测定 通常患者会出现与平时症状相吻合的腰骶部异常感或疼痛 确定靶神经在操作范围，即可开始消融。去神经术能极j 程度缓解患者疼痛，但由于是针对神经根进行破坏，未绛 除小关节炎症，不能阻止小关节炎的继发性病理改变。 手术治疗可分为非融合手术及融合性手术。目前国防 外对于该两种术式的选择存在分歧。非融合手术包括棘套 间稳定术、小关节支撑术及小关节置换术等新兴的术式 具有动态稳定的优势，但尚需生物力学研究及长期随访卧 支持。融合性手术临床效果确切，特别适合神经根管狭席 患者，对于合并腰椎不稳的患者，也有相对适应证。 5展望 腰椎骨关节炎与腰痛的关系，近年来得到越来越多削 临床及基础研究的支持。对于部分腰痛患者，在诊治上 应考虑腰椎骨关节炎症的因素。同时，也需要更加规范削 诊治。在对腰椎骨关节炎的研究中，小关节倾斜角廖 的生物力学意义、倾斜角度与关节退行性变的关系也正弓 起国内外研究者的注意。随着对腰椎骨关节病理生理机带 研究的深入，对于治疗腰痛这一常见的骨科症状将会是榜 大的推进。 (收稿日期：2009—04—16) 癌症疼痛的微创介入治疗 宁波大学医学院附属李惠利医院(315040) 郭建荣 中国医科大学附属盛京医院(110004)崔健君1 1 引 言 据WHO统计，目前全世界每年新发生的癌症患者丝 有700多万，其中30％～50％伴有程度不同的疼痛。我匡 每年新增160～200万晚期肿瘤患者。国内最新的调查资粒 表明，在各期癌症患者中，伴有不同程度疼痛者占 51．1％，仅有41％得到有效缓解，而晚期癌症疼痛(癌 痛)仅有25％得到有效缓解。过去的癌痛诊疗观念认为． 在其他疼痛疗法均不能有效镇痛时才考虑进行神经介入滩 疗，但往往要进行神经介入治疗时，疼痛的恶性循环已疙 成，疼痛多演变为顽固性疼痛，神经介入治疗也难以奏效； 新的癌痛治疗理念认为，神经介入治疗与WHO癌痛三阶 梯疗法(轻度疼痛主要选用NSAID，中度疼痛选用弱阿片 类止痛药，重度疼痛则选用强阿片类止痛药)及其他疼痛 治疗方法并用，能有效地提高整体镇痛水平，对提高癌症 患者的生活质量有积极意义。 通讯作者 万方数据