腹腔感染的急诊处置体会

急诊腹腔感染的抗感染治疗唐都医院衡宇主要内容一、腹腔感染与病原菌分布特点二、急诊腹腔感染如何选择抗菌药物三、急诊腹腔感染病例分析一、腹腔感染与病原菌分布特点狭义腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿广义腹腔感染：所有腹部感染性疾病腹腔感染与腹膜炎：概念异同，表述习惯什么是腹腔感染？解放军南京军区南京总医院全军普通外科研究所任建安,黎介寿中国实用外科杂志，2007，27（12）：940-942原发性腹膜炎：致病菌经肠道屏障、血液或淋巴结系统引起的腹腔感染,但无腹腔内器官直接细菌感染来源。继发性腹膜炎：由于消化道或泌尿生殖系统的粘膜屏障完整性受损,腔内微生物溢出,进入腹膜腔。第三型腹膜炎：原发或继发性腹膜炎经规范治疗(包括手术和抗菌药物治疗)后不能完全缓解,或缓解后又反复发作,形成特别难处理的顽固性腹腔感染者。腹膜炎的分类严重腹腔感染指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。多发生于消化道穿孔、破裂和肠吻合口破裂合并的继发性腹膜炎或发生于第三型腹膜炎。短时间内大量细菌与毒素入血:可迅速引起急性全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒血症、感染性休克、ARDS和急性肾功能衰竭,最终因多脏器功能衰竭(MOF);因此要注意防治:肠功能障碍、肝功能障碍、营养、代谢并发症与免疫抑制。严重腹腔感染与MOF外科感染常见病原菌最常见：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，分别占全部分离菌的15%-19%左右，三者合计，占了全部病原菌的50%以上。较常见：肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属等。整体而言，革兰阴性杆菌仍占优势，约占60%-65%；革兰阳性球菌约占30%-35%，其余是真菌。胆囊炎，胆管炎肠道杆菌，绿脓杆菌，不动杆菌，肠球菌，厌氧类杆菌胰腺感染肠道杆菌，绿脓杆菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌，厌氧类杆菌脾脓肿金黄色葡萄球菌，链球菌腹、盆腔脓肿肠道杆菌，绿脓杆菌，不动杆菌，肠球菌，厌氧类杆菌原发性腹膜炎 肠道杆菌，链球菌，肠球菌伪膜性肠炎厌氧难辨梭状芽胞杆菌深部真菌感染念珠菌，新生隐球菌，曲霉菌，毛霉菌外科腹腔感染病原菌不同腹腔感染的病原菌特征社区获得性腹腔感染：细菌谱简单，细菌耐药较低；院内获得性腹腔感染:腹部手术后多见，细菌谱复杂,耐药性较高。上消化道:以肠道杆菌科细菌为主(大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属),医院获得性感染时可发生不动杆菌和铜绿假单胞菌感染;厌氧菌的参与并不突出。 下消化道:除肠道杆菌科细菌外,厌氧菌感染明显增多,主要是拟杆菌,尤其是脆弱拟杆菌。需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状;厌氧菌主要在疾病后期参与脓肿形成。上海复旦大学华山医院.周竹超等.外科急腹症腹腔感染的细菌学研究.中国临床医学，2006，13（14）：608-611内源性感染和混合性感染仍是急腹症外科感染性疾病的主要特征二、急诊腹腔感染如何选择抗菌药物如何合理选择抗菌药物正确的初始经验性抗菌治疗可显著提高临床有效率和降低死亡率。理想治疗包括三个方面:有效性：经验治疗应该覆盖100%可疑致病菌;安全性：没有不良事件;耐药性：包括最大程度减少对自身的耐药,以及对其他种类抗生素的耐药(即附加损害)。胆道感染的主要途径胆道感染最常见的病原菌临床胆道感染包括：胆囊炎、胆管炎最常见的病原菌为-大肠杆菌-克雷白菌-肠杆菌属-变形杆菌-肠球菌(5%)-厌氧菌（脆弱拟杆菌、厌氧球菌等）在胆囊炎中少见-绿脓杆菌前三种菌覆盖了胆道85%以上的细菌经胆道排泄的抗生素对胆道感染最常见的G-菌的抗菌力大肠杆菌克雷伯菌属肠杆菌属沙雷菌属枸橼酸菌属奇异变形杆菌变形杆菌属1MIC4氨基糖甙类第2代头孢菌素第3代头孢菌素青霉素类第1代头孢菌素头孢曲松头孢噻肟头孢他啶头孢呋肟头孢西丁头孢拉定哌拉西林庆大霉素MIC<14MIC1616MIC1MIC4安美汀优力新绿脓杆菌对G+菌强于其他第三代头孢菌素1MIC4氨基糖甙类第2代头孢菌素第3代头孢菌素青霉素类第1代头孢菌素金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌化脓性链球菌粪链球菌肺炎链球菌拟杆菌属梭球菌属厌氧球菌属头孢曲松头孢噻肟头孢他啶头孢呋肟头孢西丁头孢拉定派拉西林庆大霉素MIC<14MIC1616MIC1MIC4安美汀优力新胆道感染预防性抗生素的选择覆盖范围主要是G-肠道杆菌常规手术不考虑绿脓杆菌和厌氧菌首选二、三代头孢菌素（头孢呋辛、曲松、噻肟等）或广谱青霉素（如哌拉西林）一代头孢和氨基糖苷类不作为首选急性胆道感染国际组织推荐方案1：哌拉西林（2g4giv1/8h)(或氨苄+阿米卡星）+甲硝唑（1g1/12h)或：哌拉西林/他唑巴坦（3.375g1/6h)替卡西林/克拉维酸（3.1g1/6h)氨苄西林/舒巴坦（3g1/6h)方案2：头孢曲松（12g1/24h)(或头孢噻肟）加甲硝唑或克林霉素（0.40.6g1/8h)或氨曲南（2g1/8h)加克林霉素Sanfordguidetoantimicrobialtherapy(1998)和Therapeuticguideline:Antibiotic(1998)德国28家医院2217例腹腔手术病人腹腔镜和常规开腹胆囊手术的抗生素预防抗生素预防方案头孢曲松975例头孢替安+庆大霉素+灭滴灵351例美洛西林+灭滴灵249例氨苄青霉素159例头孢替安+灭滴灵74例哌拉西林72例头孢呋辛58例头孢唑啉60例头孢替安52例美洛西林35例头孢噻肟+灭滴灵15例其他抗生素50例2002SIS指南复杂腹腔感染的经验治疗治疗类型分类没有危险因素的低风险患者*存在危险因素的高风险患者*单药治疗β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂氨苄西林/舒巴坦替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦碳青霉烯类厄他培南亚胺培南,美罗培南联合治疗头孢菌素为主头孢唑啉或头孢呋辛+甲硝唑三、四代头孢菌素+甲硝唑氟喹诺酮为主环丙沙星+甲硝唑氨基糖甙类为主氨基糖甙类+抗厌氧菌氨基糖甙类+抗厌氧菌单环类为主氨曲南+克林霉素氨曲南+克林霉素*增加手术后死亡率和治疗失败的危险因素SIS=外科感染协会（SurgicalInfectionSociety）摘自MazuskiJEetalSurgInfect2002;3:175–233.2003IDSA指南复杂腹腔感染的经验治疗IDSA=美国感染性疾病协会（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica）;IAIs=腹腔内感染（intra-abdominalinfections）摘自SolomkinJSetalClinInfectDis2003;37:997–1005.药物种类治疗轻中度感染的药物治疗严重感染的药物单药治疗β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合制剂氨苄西林/舒巴坦替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦 碳青霉烯类厄他培南亚胺培南/西司他丁美罗培南联合治疗 头孢菌素为主头孢唑啉或头孢呋辛+甲硝唑三、四代头孢菌素 氟喹诺酮为主环丙沙星,左氧氟沙星,莫西沙星,或加替沙星,每药均+甲硝唑环丙沙星+甲硝唑 单环类为主氨曲南+甲硝唑（1）自发性细菌性腹膜炎抗菌药物首选第三代头孢菌素,如头孢曲松、头孢噻肟。其它选择：氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星等。多为混合感染。因此选药应同时覆盖需氧菌和厌氧菌。采取联合用药的方式,如广谱青霉素,第3、4代头孢菌素,氨基糖苷类或氟喹诺酮类,与甲硝唑配伍使用。疑有铜绿假单胞菌,选用广谱青霉素(哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸),或头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星等（2）继发性腹膜炎抗菌药物首选万古霉素或去甲万古霉素,与第三代头孢菌素联用。用药前应收集200～400ml从腹腔引出的透析液,离心后注入血培养瓶作细菌培养。若培养出多种革兰阴性杆菌,必须拔除透析管。（3）腹膜透析致腹膜炎抗菌药物胆道感染:首选能在胆汁中形成高浓度的哌拉西林或第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢哌酮)并与甲硝唑配伍。胰腺感染:选择能渗透入胰腺组织并形成有效杀菌浓度的药物。可用头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦;重症可用亚胺培南或美罗培南。必要时再加用甲硝唑。（4）胆道感染和胰腺感染抗菌药物腹腔脓肿:必须充分引流,根据脓液涂片染色和培养结果选用敏感药物。细菌性肝脓肿:引流至关重要。可用有抗绿脓活性的第三代头孢菌素(头孢哌酮,头孢他啶)与甲硝唑配伍,或用复合制剂(替卡西林/克拉维酸,哌拉西林/三唑巴坦,头孢哌酮/舒巴坦)。（5）其它腹腔感染三、急诊腹腔感染病例分析病历1－外伤术后肺炎克雷伯全耐菌刘某，男，19岁，汉族，河北省人主诉：肝脾破裂修补术后反复寒战、高热1月余2009年7月2日，从10余米高处坠落，诊断为腹部闭合性损伤、失血性休克、肝脾破裂，当地医院行肝脾修补手术，术后患者出现发热、寒战症状，体温最高41℃，反复不缓解7月24日在当地医院，因患者腹部伤口愈合不良，行腹壁切口清创缝合术。但反复出现寒战、高热伴血小板、血红蛋白、白蛋白进行性下降。8月2日11：35来我院急诊收住监护室8月2日我院腹部CT平扫：右膈下不规则无增强区，考虑肝挫裂伤伴血肿肝右叶病变，脓肿可能大，肝右叶囊肿；胸腔积液。血常规：白细胞计数40.95×109/L，N0.98;血生化：DBIL32.2umol/L,GOT26.5U/L,ALB25.1g/L,脂肪酶476.4U/L,淀粉酶116.5U/L8月10日，超声引导下肝右叶膈下积液穿刺抽液，抽出黄色含胆汁液体40ml，留取标本送检化验、培养;此后仍有发热，最高体温39.7℃，寒战减轻。依据穿刺液的性质，考虑肝破裂合并胆漏。血培养穿刺液细菌培养和药敏静脉血细菌培养和药敏8月21日，超声引导下肝脓肿置管引流，彩超探头支架引导下，以18GPTC针进入内置入导丝，扩张管扩张后，置入引流管。此后，热峰较前一阶段有所下降，最高体温38.1℃，右侧胸腔引流管通畅，引流液减少，引流出淡红色积液80ml。主要抗生素使用情况8月4日入院，用药厄他培南、奥硝唑8月8日加用夫西地酸钠8月9日根据药敏（穿刺液培养）调整为美平+异帕米星14日美平6g/日持续滴入+哌拉西林三唑巴坦19日加用氟康唑8月21日肝脓肿穿刺置管（血培养结果）调整为厄他培南VD+脓腔注入美平0.25g2/日。8月26日放置蘑菇头管，进行冲洗并注药。后复查CT及超声，脓腔减小，引流物减少，于5日后停冲洗。体温持续在37.5-38℃。09月11日病情稳定，体温在38℃以下波动，转回当地医院，择期手术治疗。主要抗生素使用情况病历2－结肠癌术后切口感染不愈患者，女，72岁，2009年6月11日入院主诉：腹痛伴恶心、呕吐，便血1天。6月10日于承德医院就诊，查血常规示血红蛋白40g/L，腹部超声检查：右上腹低回声肿物，考虑结肠癌可能性大。6月15日肠镜：升结肠见长约5cm肠腔略狭窄，病变两端见增生隆起粘膜，有糜烂及溃疡。病理诊断：升结肠粘膜慢性炎伴急性炎及炎性坏死，局部见两个异型腺体。6月18日，全麻下行剖腹探查：肿瘤位于结肠肝曲，约10×8×8cm，侵犯肝脏，与大网膜、胆囊及周围组织粘连。右半结肠切除术，手术经过顺利。病理：结肠（肝曲）溃疡型低分化腺癌，癌组织浸润肠壁全层。7月2日，目前营养状态较前明显恢复，但腹部伤口不愈合，渗出较多，加强换药，引流渗液。之后开始出现发热，体温起初在37-38℃，后升高到38-39℃.7月5日，伤口后给予清创，剪除坏死组织。抗生素使用情况6月11日—6月15日：头孢唑啉钠+甲硝唑6月25日—6月27日：头孢曲松+奥硝唑6月27日—7月1日：头孢美唑+甲硝唑7月1日—7月6日：阿奇霉素7月7日—7月15日：头孢哌酮舒巴坦钠7月15日—7月22日：厄他培南7月23日—8月03日：头孢曲松8月4日—8月26日：头孢克洛口服8月13日，在局麻下行腹部伤口二期缝合8月24日，体温正常，复查血白细胞、中性粒细胞正常，停用抗生素；伤口愈合好，隔日拆线。8月26日，出院病例3－急性重症胰腺炎李某，女性，55岁，08年12月21日来诊。主诉：腹痛、腹胀、呕吐6天，少尿4天。患者进食后突发上腹痛，绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀，就诊当地医院，查AMS457U/L。当地医院诊断“急性胰腺炎”，经常规治疗症状无缓解，腹胀加重，后出现尿量减少，Cr进行性增高。来诊时查体：腹膨隆，全腹压痛，反跳痛(+)，莫菲氏征(+)，肝脾触诊不满意，扣诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音减弱1－2次/分。血常规：WBC12.17×109/L，NEU%86.64%，Plt151×109/L。血生化：Cr508.7umol/L，Bun28.9mmol/L，CK208.8U/L，AMS808.1U/L，TBil20.8umol/L，DBil6.6umol/L，Alb31.3g/L。血气：pH7.28，PaCO228mmHg，PaO257mmHg，SO285％，BE-12.4mmol/L。凝血指标：纤维蛋白原5.81g/L，D二聚体12.72ug/ml辅助检查B超：肝实质密度增高，胆囊多发结石，胰腺体积增大，回声不良。腹部CT：急性坏死性胰腺炎，腹水，胆囊结石，胆囊炎。腹部CT重症急性胰腺炎急性肾功能不全腹腔积液胆囊结石胆囊炎双侧胸腔积液伴肺不张入院诊断常规治疗：营养支持，低流量吸氧，生长抑素，抑酸，激素，小剂量肝素抗凝，药物、雾化祛痰，输注红细胞、血浆抗感染：入院后开始头孢哌酮(2gQ8h)＋甲硝唑(0.915Q12h)治疗经过床旁血滤：12-2336hr12-2548hr腹腔穿刺置管，引流、冲洗（12-22）麦氏点、升结肠肝区、降结肠脾区、结肠隐窝腹膜后12月27日，由于体温持续高，血常规WBC进行性升高，抗感染改换为：厄他培南1gQd体温8am白细胞WBC腹腔冲洗：多管路反复冲洗，减轻炎症反应，并排出大量坏死组织，为有效恢复肾功能提供保障。经过3次床旁血滤，急性肾功能不全得以恢复，Cr降至正常，自主排尿正常。之后体温下降，血常规WBC降低，治疗50余日出院。小结急诊腹腔感染依据病情和培养结果，个体化选择抗菌药物。积极引流和原发病治疗，是成功控制感染的前提条件。谢谢！