钙通道阻滞剂防治脑血管病专家共识发布

钙通道阻滞剂防治脑血管病专家共识发布 钙通道阻滞剂防治脑血管病专家共识专家组 2006-5-24 17:51:50      卒中是引起人类死亡的前3位原因和致残的第一位原因。在我国，卒中每年发病率为150/10万，病死率为120/10万。以此计算，我国每年有195万新 发生的卒中病人，每年有156万人死于卒中，生存的卒中病人达500～700万人。随着人口的老龄化，卒中的问将日益严重，社会和经济将不堪重负。 　　一、二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）防治卒中的循证医学证据 　 　1.CCB降低血压预防卒中：高血压是各种类型脑卒中最重要而且可以干预的危险因素，在脑卒中的发生和复发中起重要作用。无论收缩压还是舒张压升高，均 与脑卒中危险性的增加呈线性关系。Framingham研究显示，血压越高，脑卒中的发生率也越高，如舒张压每升高5mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），脑卒中发生率增加46%。血压升高对脑出血和脑梗死的相对危险相同，分别为5.44与5.24。 　　控制血压 能降低脑卒中的发病率和病死率，美国国家高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会第7次报告（JNC7）指出，降压达标可以使卒中事件减少35% ～45%，卒中死亡减少6%～10%。在伴有高血压的脑卒中幸存者中，抗高血压治疗能改善其预后，并减少脑卒中的复发率。 　　大规模临床试 验，具有高度周围血管选择性的CCB对脑卒中预防起着重要作用。欧洲老年收缩期高血压试验（Syst-Eur）是一项在老年高血压患者中进行的随机对 照双盲研究，在研究的前4年，患者随机服用CCB或安慰剂，之后安慰剂组患者改用活性药物治疗4年。结果显示，随访到4年时，CCB组致死与非致死性脑卒 中发生率较安慰剂组降低42%；随访8年时（此时安慰剂组患者已改用活性药物治疗4年），CCB组致死与非致死性脑卒中发生率仍比安慰剂组低30%，提示 早期使用CCB的患者受益更大。 　 　目前已公布的几项高血压患者应用CCB与活性药物对比的大型临床试验均显示，在血压降低相同的情况下，CCB有较好的脑卒中预防作用。国际硝苯地平控释 片抗高血压干预研究（INSIGHT）比较了硝苯地平控释片与氢氯噻嗪加咪吡嗪的降压疗效及对心脑血管事件的预防作用。在两组降压幅度相似的情况下，硝苯 地平控释片组脑卒中的发生率略优于利尿剂组（2.1%对2.3%）。与基线相比，硝苯地平控释片组心脑血管事件发生率降低达50%。 　　在近期发表的硝苯地平控释片抗冠心病的临床试验（ACTION）中，硝苯地平控释片可使伴高血压的冠心病患者致残性脑卒中发生率下降33%，可见CCB在预防脑卒中的治疗中具有重要地位。 　 　2.长效CCB降压及对血管的保护作用：国外研究报道，许多心脑血管事件发生于睡眠之后的清醒早期，因为这段时间易出现血压高峰、血小板聚集、交感神经 活性应激性改变。平稳控制血压，遏制凌晨高血压，对预防脑血管事件来说非常重要。而且，由于脑卒中患者以高血压和老年患者为多，脑血管自动调节功能变差， 对血压的急骤变化难以适应。因此，高血压治疗强调平稳、缓慢降压，相对而言，单位时间内降压越平稳，靶器官保护作用越显著。所以应选择能够平稳降压的药 物，目前，短效药物的应用日益减少而以长效药物取而代之。 　　硝苯地平控释片作为长效的CCB，能减少血压波动、减轻压力对血管壁的冲击，其谷峰比值（T/P比值）可达90%，确保平稳持续的降压效果，在INSIGHT研究中，硝苯地平控释片1/d，可以全天24 h平稳降压，这对预防脑血管事件极为重要。 　 　3.CCB抗颈动脉粥样硬化作用：脑卒中重要的病理基础是脑动脉的粥样硬化和颅内及颅外的血管病变，颈动脉内膜中层厚度（IMT）作为冠状动脉粥样硬化 早期病变的指标，是评估心血管风险的重要中间终点，随着IMT的增厚，心血管的发病风险逐渐增高。研究发现，48%缺血性脑血管病患者伴有颈动脉粥样硬 化，因此神经科医生选择降压药时，不仅要考虑降压本身的疗效，还应考虑对动脉粥样硬化是否有影响。 　　CCB除降压本身的作用之外，还可以 通过抗动脉粥样硬化的作用达到预防卒中的目的。CCB具有充分的抗动脉粥样硬化证据，INSIGHT、欧洲拉西地平动脉粥样硬化研究(ELSA)、氨氯地 平干预轻度冠状动脉粥样硬化研究(PREVENT)等CCB抗颈动脉粥样硬化的试验提示，CCB具有独特的、降压以外的逆转动脉粥样硬化及器官保护作用。 在INSIGHT研究中，硝苯地平控释片组患者在随访期间，颈动脉IMT厚度有减少倾向，而利尿剂组患者的颈动脉IMT继续增厚，两组IMT随访前后的变 化差异具有统计学显著性。INSIGHT研究还观察了硝苯地平控释片对冠状动脉钙化的影响，结果显示，与利尿剂相比，硝苯地平控释片可明显延缓冠状动脉钙 化的进展。为此，欧洲心脏学会／欧洲高血压学会指南明确指出，CCB具有抗颈动脉粥样硬化的适应证。 　　二、卒中急性期的降压治疗 　 　在脑卒中急性期，75%~85%的患者发现有高血压。但急性卒中后，脑血管自动调节能力丧失，脑血流直接依赖体循环血压。美国卒中学会缺血性卒中急性治 疗指南（2003年）推荐，脑卒中急性期应慎重降压，卒中48 h内，只要平均动脉压<130 mm Hg或收缩压<220 mm Hg，一般不使用降压药物治疗。 　　基于以上证据，中国钙通道阻滞剂防治脑血管病专家共识建议： 　　1.有效的抗高血压治疗对于脑血管疾病的预防非常重要。 　　2.积极平稳地控制血压，不仅预防脑血管疾病，而且能够保护血管。 　　3.长效CCB不仅有较好的平稳降压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，因此，长效CCB可做为高血压伴有动脉粥样硬化性脑血管疾病的首选药物。 　　4.脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应慎。