肺癌三维适形放射治疗中肺和食管损伤的相关因素分析

·临床研究 · 肺癌三维适形放射治疗中肺和食管 损伤的相关因素分析 王颖杰 　王绿化 　冯勤付 　陈东福 　张宏兴 　肖泽芬 　周宗玫 欧广飞 　赵路军 　章众 　张可 　殷蔚伯 【摘要】　背景与目的 　在胸部肿瘤的放射治疗中 ,肺、食管等正常组织往往会受到一定剂量的照射 ,造成 不同程度的放射损伤。本研究拟分析肺癌三维适形放射治疗中放射性食管和肺损伤的发生率及其相关因素。 　收集 1999 年 3 月至 2003 年 9 月首程行三维适形放疗的肺癌病例 ,总计 112 例 ,男 87 例 ,女 25 例 ,中 位年龄 64 岁 (20～87 岁) 。其中非小细胞肺癌 97 例 ,小细胞肺癌 15 例。放疗中位单次剂量 2 Gy ,每周 5 次 , 中位总剂量 60 Gy。结果 　2 级以上急性放射性肺损伤为 7. 1 %(8/ 112) ;2 级以上晚期放射性肺损伤为 1. 8 % (2/ 112) ;2 级急性放射性食管损伤 8. 9 %(10/ 112) 。单因素和多因素分析均未发现与急性放射性肺损伤相关 的临床因素和物理因素。单因素分析显示 ,疗前体重下降 ≥5 %和行化疗或同时化放疗的病例 ,急性放射性食 管损伤的发生率升高 ,统计学分析均有显著性差异 ,其中疗前体重下降 ≥5 %在多因素分析中也有统计学意义 ( P = 0. 016) 。结论 　此研究未能发现与急性放射性肺损伤相关的临床因素和物理因素 ,但发现与急性放射 性食管损伤相关的因素是疗前体重下降 ≥5 %。 【关键词】　肺肿瘤 　　放射疗法/ 适形放射疗法 　　放射性肺损伤 　　放射性食管损伤 【中图分类号】　R734. 2 Factors predicting radiation toxicity in the treatment of three2dimensional conformal radiotherapy for lung cancer 　W A N G Ying j ie , W A N G L uhua , F EN G Qinf u , C H EN Dong f u , Z HA N G Hong x ing , X IA O Zef en , Z HOU Zongmei , OU Guang f ei , Z HA O L uj un , Z HA N G Zhong , Z HA N G Ke , Y I N Weibo. Department of Radiation Oncology , Cancer Hos pital , Peking Union Medical Col lege , Chinese A cadem y of Medical Sci2 ences , B ei j ing 100021 , P. R. China Corres ponding author : W A N G l uhua , E2mail : w l hw q @y ahoo. com 【Abstract】　Background and objective 　The lung and esophagus are always damaged during radiation on thoracic tumors to a certain extent . This study is to report the incidence of radiation pneumonitis and radiation esophagitis and to analyze the factors as predictors of radiation toxicity in the t reatment of three2dimensional conformal radiotherapy (3DCRT) for lung cancer. Methods 　Between March 1999 and September 2003 , 112 lung cancer patient s t reated with 3DCRT were reviewed at this Hospital. This population consisted of 87 men and 25 women , including 97 cases of non2small cell lung cancer and 15 of small cell lung cancer. The median age was 64 years old. Radiotherapy was delivered at 2 Gy fraction , 5 f ractions per week. The median total dose was 60 Gy. Results 　Grade 2 or more acute radiation pneumonitis developed in 7. 1 % (8/ 112) of patient s while grade 2 or more late radiation pneumonitis appeared in 1. 8 % (2/ 112) of patient s. Acute radiation esophagitis was observed in 8. 9 % (10/ 112) of patient s with grade 2. No clinical and physical factor was relative to acute radiation pneumonitis by univariate and multivariate analysis. In the entire population , the univariate analysis revealed that many parameters (pre2t reatment weight loss more than 5 % , chemotherapy and concurrent chem2 otherapy) were significantly associated with acute radiation esophagitis. Multivariate analysis revealed that pre2 t reatment weight loss more than 5 % was the most important risk factor for acute radiation esophagitis ( P = 0. 016) . Conclusion 　No clinical and physical factor is relative to acute radiation pneumonitis and pre2t reatment weight loss more than 5 % is the most important risk factor for acute radiation esophagitis in this study. 【Key words】　L ung neoplasms 　　Radiotherapy/ Conformal radiotherapy 　　Radiation pneumonitis 　　 Radiation esophagitis 本研究受首都医学发展科研基金 (N0. 200221016)资助 作者单位 :100021 　北京 ,中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科 (通讯作者 :王绿化 ,E2mail :wlhwq @yahoo . com) ·454· 中国肺癌杂志 2005 年 10 月第 8 卷第 5 期　Chin J Lung Cancer , October 2005 , Vol . 8 , No . 5 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 　　This work was supported by a grant f rom Medicine Developing Foundation of Capital (to WAN G L uhua) (No. 200221016) . 　　在胸部肿瘤的放射治疗中 ,肺、食管等正常组织往 往会受到一定剂量的照射 ,造成不同程度的放射损伤。 放射损伤所产生的并发症 ———急性放射性肺损伤、放 射性肺纤维化和放射性食管损伤 ,是胸部肿瘤放射治 疗的剂量限制因素。常规二维放射治疗时 ,很难精确 评估正常组织的受量 ,三维适形放射治疗 ( t hree2di2 mensional conformal radiotherapy ,3DCR T) 由于能精 确勾划肿瘤靶区 ,从而避免周围正常肺组织的高剂量 照射 ,从理论上讲 ,应该能降低放射性损伤的发生率。 本文分析了 112 例首程行 3DCR T 的肺癌病例 ,从临 床和物理方面分析 ,试图找出一些与放射性食管和肺 损伤相关的因素 ,从而指导以后的临床实践。 1 　材料和方法 1 . 1 　一般资料 　收集我院 1999 年 3 月至 2003 年 9 月首程行 3DCR T 的肺癌病例 ,总计 112 例 ,男性 87 例 ,女性 25 例 ,中位年龄 64 岁 (20～87 岁) 。病理类 型为非小细胞肺癌 ( non2small cell lung cancer , NSCL C) 97 例 ,小细胞肺癌 ( small cell lung cancer , SCL C) 15 例。NSCL C 中 ,鳞癌 47 例 ,腺癌 30 例 ,其 他癌 10 例 ,影像诊断 10 例。按 1997 年 U ICC 分期 , ⅠA 期 7 例 , ⅠB 期 20 例 , ⅡB 期 13 例 , ⅢA 期 27 例 , ⅢB 期 30 例。在 97 例首程放疗的 NSCL C 中 ,包 括了术后局部复发病例 29 例和术后巩固放疗病例 6 例。放疗中位单次剂量 2 Gy (1. 8～4 Gy) ,每周 5 次 (3～5 次) ,中位总剂量 60 Gy (36～82 Gy) 。42. 9 % (48/ 112)的患者应用了化疗 ,其中同步放化疗 13 例 , 化疗以铂类为基础 ,治疗 2～4 个周期。 末次随访时间为 2004 年 6 月 15 日 ,失访 13 人 , 随访率 88. 4 %。中位随访 17 个月 (8～62 个月) 。 1 . 2 　适形放疗步骤 　患者仰卧于模拟 CT ( Siemens Somatom Plus 4) 床上 ,双手上举交叉置于额顶 ,以患 者放疗体位制作体模 ,然后行 CT 扫描 ,扫描层厚为 10 mm ,肿瘤处为 5 mm ,扫描范围上至环状软骨 ,下至 肾上腺。图像传输至 3DCR T 计划系统。由医生在每 层 CT 图像上勾画大体肿瘤区 ( gross target volume , GTV) , GTV 外放 10 mm 为临床靶区 (clinical target volume ,CTV) (对 SCL C , CTV 包括同侧纵隔、隆凸 下、同侧肺门淋巴结及 GTV 外放 15 mm) 。CTV 外 放 10～15 mm 为计划靶区 (planning target volume , P TV) 。采用共面野和/ 或非共面野 ,设野 2～7 个 , 58. 9 %(66/ 112)的患者采用 3 个野。射野的形状通过 射野方向观 ( beam’s eye view ,B EV) 设计 ,以保证靶 区在射野内 ,并避开脊髓等重要脏器。用剂量体积直 方图 (dose volume histogram ,DV H) 和等剂量线综合 评价确定治疗计划 ,P TV 均匀性为处方剂量的 ±5 % , 双肺超过 20 Gy 的体积 (V20) 一般 < 25 % ,脊髓 的剂量 < 45 Gy。采用多叶光栅或整体挡铅技术 ,Var2 ian 600CD 直线加速器 6MV2X 线实施放疗。 1 . 3 　治疗毒副作用评定 　按美国肿瘤放射治疗协作 组织 ( R TO G)早期放射反应评价、R TO G 和欧洲 肿瘤放射治疗协作组织 ( EOR TC) 晚期放射反应评价 标准 ,分别评价早期和晚期放射反应。 1 . 4 　统计方法 　采用 SPSS10. 0 统计软件的卡方检 验和 Binary Logistic 回归模型。 2 　结果 2 . 1 　放射性肺及食管损伤的发生率 　全组没有观察 到 4 级和 5 级的放射性损伤 ,也没有观察到晚期食管 损伤。2 级以上的急性肺损伤 8 例 (7. 1 %) ,2 级以上 的晚期肺损伤 2 例 (1. 8 %) ,2 级以上的急性食管损伤 10 例 (8. 9 %) (表 1) 。 表 1 　112 例肺癌放射损伤的情况 Tab 1 　Grading of the 112 patient s evaluated for radiotherapy2related pneumonitis and esophagitis 　　Category Grade 2 Grade 3 Grade 4 + 5 Total ( ≥2) Pneumonitis acute 3 (2. 7 %) 5 (4. 5 %) 0 8 (7. 1 %) late 1 (0. 9 %) 1 (0. 9 %) 0 2 (1. 8 %) Esophagitis acute 10 (8. 9 %) 0 0 10 (8. 9 %) late 0 0 0 0 2 . 2 　急性放射性肺损伤的相关因素 2 . 2 . 1 　临床因素 　分析显示 ,女性、年龄 < 60 岁、卡 氏评分 ( Karnof sky performance stat us , KPS) < 80、疗 前体重下降 ≥5 %、合并慢性阻塞性肺病 (chronic ob2 ·554·中国肺癌杂志 2005 年 10 月第 8 卷第 5 期　Chin J Lung Cancer , October 2005 , Vol . 8 , No. 5 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net st ructive p ulmonary disease ,CO PD)的病例 ,其急性放 射性肺损伤的发生率较高 ,但经过单因素分析 ,显示差 异无显著性 (表 2) 。 2 . 2 . 2 　物理因素 　在研究的早期 ,由于计划系统不能 提供 V20、V25、V30 和平均肺剂量 ( mean lung dose , MLD) ,故有部分患者缺少相关数据。经分析 V20 ≥ 25 %、V25 ≥20 %、V30 ≥18 %、MLD ≥10 Gy 的病例 , 其急性放射性肺损伤的发生率较高 ,但经过单因素分 析 ,显示差异无显著性 (表 3) 。 表 2 　急性放射性肺及食管损伤临床相关因素的单因素分析 Tab 2 　Univariate analysis of clinical risk factors for acute radiation pneumonitis and esophagitis Factor N Pneumonitis n χ2 P value Esophagitis n χ2 P value Gender 0. 396 0. 529 1. 9 0. 168 　Male 87 5 (5. 7 %) 10 (11. 5 %) 　Female 25 3 (12. 0 %) 0 Age 0. 026 0. 873 2. 598 0. 107 　< 60 46 4 (8. 7 %) 7 (15. 2 %) 　≥60 66 4 (6. 1 %) 3 (4. 5 %) KPS 1. 248 0. 246 0. 03 0. 862 　< 80 19 3 (15. 8 %) 1 (5. 3 %) 　≥80 93 5 (5. 4 %) 9 (9. 7 %) Wt 0. 000 1. 000 12. 847 0. 000 　< 5 % 104 7 (6. 7 %) 6 (5. 8 %) 　≥5 % 8 1 (12. 5 %) 4 (50. 0 %) COPD 1. 248 0. 264 1. 116 0. 291 　No 93 5 (5. 4 %) 10 (10. 8 %) 　Yes 19 3 (15. 8 %) 0 Surgery 0. 000 1. 000 1. 35 0. 245 　Yes 77 6 (7. 8 %) 9 (11. 7 %) 　No 35 2 (5. 7 %) 1 (2. 9 %) Chemo 0. 000 1. 000 4. 632 0. 031 　No 64 5 (7. 8 %) 2 (3. 1 %) 　Yes 48 3 (6. 3 %) 8 (16. 7 %) R + C 0. 000 1. 000 20. 152 0. 000 　No 99 7 (7. 1 %) 4 (4. 0 %) 　Yes 13 1 (7. 7 %) 6 (46. 2 %) KPS : Karnof sky performance status ; Wt : pre2t reat ment weight loss ; COPD : chronic obst ructive pulmonary disease ; Chemo : chemot herapy ; R + C : concurrent chemoradiot herapy 表 3 　急性放射性肺损伤物理相关因素的单因素分析 Tab 3 　Univariate analysis of dosimetric risk factors for acute radiation pneumonitis 　Factors No. of patient s No . of Patient s wit h pneumonitis χ2 P value V20 < 25 % 46 2 (4. 3 %) V20 ≥25 % 23 3 (13. 0 %) 0. 674 0. 412 V25 < 20 % 34 2 (5. 9 %) V25 ≥20 % 35 3 (8. 6 %) 0. 000 1. 000 V30 < 18 % 46 2 (4. 3 %) V30 ≥18 % 23 3 (13 %) 0. 674 0. 412 MLD < 10 Gy 31 1 (3. 2 %) MLD ≥10 Gy 40 4 (10. 0 %) 0. 408 0. 523 Dose < 60 Gy 40 4 (10 %) Dose ≥60 Gy 72 4 (5. 6 %) 0. 242 0. 623 V20 :percent of total lung volume exceeding 20 Gy ; MLD : mean lung dose 2 . 3 　急性放射性食管损伤的相关因素 2 . 3 . 1 　临床因素 　单因素分析显示 ,急性放射性食管 损伤的临床相关因素是疗前体重下降 ≥5 %和行化疗 或同时化放疗 ,统计学均有显著性差异 (表 2) 。 2 . 3 . 2 　物理因素 　总剂量 ≥60 Gy 和 < 60 Gy 的急性 放射性食管损伤的发生率分别为 9. 7 % ( 7/ 72) 和 7. 5 % ( 3/ 40 ) , 没有统计学差异 (χ2 = 0 . 002 , P = 0. 961) 。 2 . 4 　多因素分析 　经过 Binary Logistic 回归模型分 析放射性损伤的相关因素 ,结果显示 ,未见有意义的急 性肺损伤的相关因素 ;在急性食管损伤的影响因素中 , 只有体重下降 ≥5 %与其相关 ( P = 0. 016) ,而同时放 化疗接近统计学意义 ( P = 0. 076) (表 4、5) 。 ·654· 中国肺癌杂志 2005 年 10 月第 8 卷第 5 期　Chin J Lung Cancer , October 2005 , Vol . 8 , No . 5 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 表 4 　急性放射性肺损伤相关因素的多因素分析 Tab 4 　Multivariate analysis of factors predicting acute radiation pneumonitis Item β SE Wald P value Exp (β) Gender 0. 754 0. 857 0. 776 0. 378 2. 127 Age - 0. 855 1. 024 0. 696 0. 404 0. 425 KPS - 1. 659 0. 983 2. 848 0. 091 0. 190 Wt 0. 253 1. 260 0. 040 0. 841 1. 288 COPD 1. 344 0. 904 2. 211 0. 137 3. 836 Surgery - 0. 036 0. 925 0. 002 0. 969 0. 965 Chemo 0. 620 0. 977 0. 404 0. 525 1. 860 R + C 0. 627 1. 318 0. 226 0. 634 1. 871 V20 0. 558 1. 467 0. 144 0. 704 1. 747 V25 - 5. 820 34. 742 0. 028 0. 867 0. 003 V30 6. 090 34. 740 0. 031 0. 861 441. 255 MLD 0. 730 1. 535 0. 226 0. 634 2. 075 Dose - 0. 075 0. 979 0. 006 0. 939 0. 928 表 5 　急性放射性食管损伤相关因素的多因素分析 Tab 5 　Multivariate analysis of factors predicting acute radiation esophagitis Item β SE Wald P value Exp (β) Gender - 7. 999 47. 988 0. 028 0. 868 0. 000 Age 0. 034 0. 051 0. 457 0. 499 1. 035 KPS 0. 090 0. 078 1. 306 0. 253 1. 094 Wt 3. 607 1. 502 5. 764 0. 016 36. 845 COPD - 9. 128 51. 814 0. 031 0. 860 0. 000 Surgery - 1. 726 1. 245 1. 923 0. 165 0. 178 Chemo 0. 935 1. 356 0. 475 0. 490 2. 547 R + C 1. 877 1. 059 3. 142 0. 076 6. 535 3 　讨论 目前认为 ,放射性肺损伤相关的临床因素有年龄、 性别、一般状况、疗前肺功能和是否接受化疗等因素。 Robnet t 等[1 ] 分析了肺癌化放疗患者与放射性肺损伤 相关的因素 ,作者认为一般状况、性别和疗前肺功能与 严重的放射性肺损伤有相关性。女性放射性肺损伤的 发生率明显高于男性 (15 %比 4 % , P = 0. 01) 。Claude 等[2 ]了 90 例 ⅠA～ ⅢB 的 NSCL C 病例 ,44. 4 % 发生 ≥1 级的放射性肺损伤 ,其中 7. 8 %为 ≥2 级。多 因素分析显示 ,年龄 ≥60 岁是肺损伤的髙危因素。 化疗药物对肺的毒性作用也逐渐得到认识。药物 引起的肺损伤可以是药物的直接毒性 ,也可以是变态 反应或特异体质。Rancati 等[3 ] 报告了 84 例行 3DCR T 的肺癌病例 ,16. 7 %的患者发生 ≥2 级的放射 性肺损伤。在性别、年龄、手术、化疗药物、COPD 和 KPS 等诸多因素中 ,经多因素分析显示 ,只有化疗药 物丝裂霉素和 COPD 是放射性肺损伤的髙危因素 , P 值分别等于 0. 005 及 0. 026。 文献报道的放射性肺损伤的相关因素不尽相 同[1～4 ] ,可能与病例选择、治疗方法及评价方法的差异 有一定关系。在本组资料中 ,女性、年龄 < 60 岁、KPS < 80、疗前体重下降 ≥5 %、合并慢性阻塞性肺气肿、有 肺手术病史的病例 ,急性放射性肺损伤的发生率较高 , 但统计学差异未达显著性。 几个大的研究组的结果表明 ,以铂类为主的续贯 放化疗较单独放疗没有明显地降低食管对放疗的耐 受。如在 Dillman 等[5 ] 的随机试验中 ,单纯放疗组 (60 Gy)和续贯放化疗 (长春花碱 + 顺铂 + 放疗60 Gy) 组间食管损伤的发生率没有差别。R TO G8808 [6 ] 的结 果也是如此。但同时放化疗较单独放疗明显地降低了 食管对放疗的耐受。Choy 等[ 7 ] 应用每周紫杉醇联合 卡铂方案 ,同时胸部放疗 66 Gy (每天 2 Gy) ,急性 3～4 级食管损伤的发生率达 46 %。Werner2Wasik 等[8 ] 的 研究也表明 ,同时放化疗 (每天 2 次放疗) 的急性食管 损伤大大升高 ,且持续时间延长。本组资料显示 :疗前 体重下降 ≥5 %和 < 5 %的急性放射性食管损伤率分别 为 50. 0 %和 5. 8 %( P < 0. 001) ;采用化疗或同时化放 疗的病例与无同时放化疗或化疗的相比 ,急性放射性 食管损伤的发生率更高 ,有显著性差异 ;其余临床因素 对放射性损伤没有统计学意义。 3DCR T 中放射性肺损伤研究较多的物理因素 ,集 中在 V20、V25、V30、MLD 和正常组织并发症概率 ( normal tissue complication probability , N TCP) 上。 Graham 等[9 ] 分析了华盛顿大学医疗中心 99 例 3DCR T 治疗的 NSCL C 病例 ,比较全肺的 DV H 与肺 损伤发生率及肺损伤级别的相关性。单因素分析显 示 ,V20、有效体积 (effective volume ,Veff ) 、MLD、原 发肿瘤的部位均与 2 级以上肺损伤的发生有统计学意 义的相关性 ;多因素分析显示 ,只有 V20 是与放射性 肺损伤发生的独立相关因素 ( P = 0. 0013) 。Tsujino 等[10 ]研究了 71 例 Ⅲ、Ⅳ期行同步放化疗的肺癌病例 , 化疗以铂类药物为主 ,单因素和多因素分析均显示 V20 是惟一的 2 级以上放射性肺损伤的髙危因素。 在 Graham 的资料中 , ≥3 级的肺损伤均发生在 V20 > 40 %的病例中 ,其中 3～5 级肺损伤的粗发生率 (crude incidence) 是 23 % ,而且有 3 例明确死于放射 性肺损伤。因此 ,在临床肺的三维治疗计划的研究中 , 可以用 V20 作为评价治疗计划的参数。当 V20 < 25 %时 ,一般认为治疗计划是能够接受的。当 V20 为 25 %～37 %时 ,则需要修改治疗计划 ,通过改变照射 野 ,投照角度 ,采用非共面照射 ,取消选择性淋巴区照 射 ,缩小靶区周围的照射范围等方法使 V20 降低。缩 小靶区范围的方法要慎重选择 ,因为这样会降低肿瘤 的照射剂量。当 V20 > 35 %时 ,则应放弃所设计的治 疗计划 ,选择其他治疗方式。除采用上述方法修改治 ·754·中国肺癌杂志 2005 年 10 月第 8 卷第 5 期　Chin J Lung Cancer , October 2005 , Vol . 8 , No. 5 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 疗计划外 ,还可以选择新辅助化疗 ,希望通过化疗使肿 瘤体积缩小 ,然后根据化疗后的肿瘤体积进行治疗 ,或 者仅给予低剂量姑息性放疗。 付晓龙等[11 ]分析了 Duke 大学 103 例肺癌放射治 疗的资料 ,结合血浆转化生长因子β1 ( T GFβ1) 浓度和 V30 值 ,将接受 3DCR T 的患者产生放射性肺损伤的 危险性分为低度危险、中度危险和高度危险。低危组 : T GFβ1 在放疗结束时低于放疗前的基础水平且 V30 < 30 % ;中危组 : T GFβ1 在放疗结束时低于放疗前的 基础水平且 V30 ≥30 % ,或 T GFβ1 在放疗结束时高于 放疗前的基础水平且 V30 < 30 % ;高危组 : T GFβ1 在 放疗结束时高于放疗前的基础水平且 V30 ≥30 %。三 组比较 ,放射性肺损伤发生率有统计学差异 (6. 9 %、 22. 8 %和 42. 9 % , P = 0. 02) 。 本组资料分析了 V20、V25、V30、MLD 和总剂量 等物理因素 ,发现 V20 ≥25 %、V25 ≥20 %、V30 ≥ 18 %、MLD ≥10 Gy 的病例的急性放射性肺损伤发生 率较高 ,但差异未有统计学意义。 放射性食管损伤的物理相关因素研究较肺损伤 少。Maguire 等[12 ] 报告了 Duke 大学 91 例 NSCL C 3DCR T 的结果。其中急性食管损伤 : 1 级 25 % (23/ 91) ,2 级 36 % (33/ 91) ,3 级 11 % (10/ 91) ,无 4～5 级 的损伤 ;66 例可评估的患者中 ,晚期食管损伤 (1～3 级)为 18 % (12/ 66) 。统计学分析未发现与急性食管 损伤相关的物理因素 ,而与晚期食管损伤相关的因素 有 :食管超过 50 Gy 的体积和剂量超过 80 Gy 的食管 周长的比例。2003 年 ,Singn 等[13 ] 报告了 207 例不能 手术肺癌的研究结果 ,所有患者的总剂量 ≥60 Gy ,当 食管最大剂量超过 58 Gy 时 , ≥3 级的食管损伤会明 显提高 (多因素分析 , P = 0. 001) 。由于本组资料多数 未给出食管的 DV H ,故仅分析总剂量 ,结果未发现其 与食管损伤有相关性。 本研究还进行了放射损伤的多因素分析 ,经过Bi2 nary Logistic 回归模型分析 ,未见急性肺损伤的相关 因素 ;在急性食管损伤的影响因素中 ,只有疗前体重下 降 ≥5 %与其相关 ( P = 0. 016) ,而同时放化疗接近统 计学差异 ( P = 0. 076) 。这可能是由于本文为回顾性 分析 ,部分患者由于没有临床症状而没有做相应的检 查 ,从而可能部分掩盖了真实的情况。 总之 ,本组 112 例行 3DCR T 的肺癌患者中 ,放射 性食管和肺损伤的发生率较低 ,一方面是由于 3DCR T 减少了食管和肺的损伤 ,但也可能与本组中位 V20 (中 位值 20 %)和中位总剂量偏低有关。这提示在今后的 临床工作中 ,对体积剂量等因素仍需进一步的研究。 参 　考 　文 　献 1 　 Robnett TJ , Machtay M , Vines EF , et al . 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