宫外孕保守治疗论文-4例宫外孕死亡法医学分析

法 医 学 杂 志 2007年 6月 第23卷 第3期 检验，包括胸腺、甲状腺、肾上腺等内分泌腺的检验。 [参 考 文 献] [1]任建功,张宏刚,陈爱荣.实用内分泌代谢病临床治疗指 南[M].兰州:甘肃科学技术出版社,2003.69. [2]廖二元.内分泌学(上)[M].北京:人民卫生出版社,2001.938. [3]赵景春,平芬.实用呼吸病学[M].石家庄:河北科学技术出 版社, 2004.525. （收稿日期：2007-04-03） （本文编辑：邓建强） 胸廓内动脉破裂出血死亡1例 杨宇雷，王宏光，徐跃灵君 （上海市刑事科学技术研究所，上海 200083） [关键词]锐器伤；动脉破裂；失血性休克 [中图分类号] DF795.4 [文献标识码] B [文章编号] 1004-5619（2007）03-0223-01 1 案 例 简要案情：死者男性，23岁，某日上午10时许因 琐事与妻子发生争吵，在扭打过程中被妻子用水果刀 刺伤胸部，送医院抢救无效于当日下午16时许死亡。 尸表检验：全身呈明显贫血貌。右侧第2、3肋间 胸骨右侧缘旁见一处长2.2cm的创口，右胸第7、8肋 间腋中线处见1处引流切口。余未见损伤。 尸体剖验：胸骨右旁第2、3肋间肌断裂，第3肋 软骨部分断裂伴周围肌肉出血，深及右侧胸腔，相应 胸骨内壁胸廓内动脉见有一处纵向的贯通破裂口。右 侧胸腔内约2000mL的积血及凝血块，右肺明显萎 陷。死亡原因为失血性休克。 2 讨 论 胸廓内动脉起自锁骨下动脉第一段下面，向下经 锁骨下静脉后方，紧贴胸膜顶前面入胸腔，沿胸骨外 侧约1.25cm处下行，至第6肋间隙分为肌膈动脉和 腹壁上动脉两终支。胸廓内动脉前方为上6个肋软骨 及肋间内肌；后面上部紧贴壁胸膜，下部位于胸横肌 之前面。胸廓内动脉的解剖学结构决定其有以下几个 特点：（1）因为胸廓内动脉的周围有肋软骨、肋间内 肌、壁胸膜及胸横肌，被牢固的固定于走行位置，不同 于大多数动脉走行于肌肉筋膜之内，所以其活动性及 动脉收缩性相对较差，破裂后不易自动收缩止血，当 动脉未完全断离时更不易自动收缩止血；（2）因为人 体一般胸部受伤后会处于站立位或者仰卧位进行自 救或者被抢救，然而胸廓内动脉位于人体的前侧，并 且该动脉周围没有较多的肌肉等软组织衬托，所以该 动脉破裂后血液往往会源源不断地流入胸腔，不易形 成血肿压迫止血；（3）因为胸廓内动脉是人体的一支 小动脉，所以在人体胸部受伤后进行抢救过程中，医 护人员一般会重点注意心脏、肺脏及大血管有无损 伤，往往容易忽视胸廓内动脉的破裂出血，从而造成 抢救时机的延误，找不到出血部位，不能进行有效止 血，最终因失血性休克而死亡；（4）因为胸廓内动脉的 前方为肋软骨，所以抢救过程中即使发现其破裂出 血，也不易结扎动脉止血。 （收稿日期：2007-01-29） （本文编辑：邓建强） 4例宫外孕死亡法医学 徐永城 1，2,郑开颜 3,王振原 1 （1.西安交通大学医学院法医系,陕西 西安 710061； 2.宁波市公安局鄞州区分局，浙江 宁波315100;3.湖 州市人民检察院技术处，浙江湖州313000） [关键词]急腹症；宫外孕；猝死 [中图分类号] DF795.4 [文献标识码] B [文章编号] 1004-5619（2007）03-0223-02 1 案 情 案例1：孙某，女性，21岁，学生。在家度假时忽 感腹痛，并逐渐加重，即在当地医疗站诊治，经肌注 阿托品、爱莫尔等对症治疗未见好转，后急送大医 院，途中孙某呼吸心跳停止死亡。尸体检验：腹腔内 有约2700mL暗红色血性液体及大量血凝块。右侧输 卵管狭部见一暗红色、大小为4.7cm×2.8cm×1.4cm的 梭形肿块，质地软。其表面有一大小为0.4cm×0.3cm的 破裂口；剪开输卵管见其内有一拇指大小的暗红色组 织，该处取材组织病理学检查见大量红细胞聚集，在边 缘可见成团的绒毛膜滋养细胞和合体细胞。子宫呈增 生期改变，未见绒毛膜滋养细胞和合体细胞等。 案例2：周某，女，20岁，职员。在私人诊所做无痛 人流术后一直腹痛，数日后晚11时许在工作时晕倒。 送小诊所治疗，当时周某面色、口唇苍白，诊所给予对 症治疗，效果不佳。次日凌晨2时40分，周某出现呕 吐。3时10分，周某述胃烧、浑身疼痛、想吐，呼吸微弱。 急转院，途中周某口吐白沫，到医院抢救无效死亡。尸 体检验：尸斑颜色较浅淡，量少，腹腔见1275mL暗红 色血性液体，伴大量血凝块。右侧输卵管峡部距子宫 223· · Journal ofForensic Medicine, June 2007,Vol.23,No.3 角1.0cm处可见一膨大，表面见长0.9cm破裂口，周 围伴2.0cm×1.5cm大小的出血区,局部取材组织病理 学检查见大量红细胞聚积伴中性粒细胞浸润，边缘见 聚积成团的绒毛膜滋养细胞和合体细胞。 案例3：吕某，女，19岁，学生。某日凌晨1时许，腹 部及左腰部被男友连踢数下。上午9时，吕某述上腹部 及小腹抽痛。服止痛药无效。晚上7时半许，吕某仍在 床上，述疼痛不止。次日下午1时40分，吕某吐稀水状 物。2时呼之不应，急送医院抢救无效死亡。尸体检验 腹腔见不凝血液约1500mL及大量血凝块；凝血块及 大网膜左下端包绕子宫底部。左侧子宫输卵管峡部可 见一大小为3.0cm×2.5cm的出血破裂区，可见多量凝 血块。组织病理学检查：输卵管壁增厚，破口处可见大 量红细胞聚集，局部可见中性粒细胞等；凝血块上可见 有环形排列的合体细胞构成的绒毛结构。 案例4：李某，女，27岁,农民。李某自感身体不适 在家睡觉，后被发现时躺于床上呼之不应，随即送医院 抢救，医院确诊李某已死亡。尸体检验：死者腹腔内见 约3000mL血性液体及大量血凝块。脾脏包膜皱缩，呈 贫血状。右侧输卵管子宫部背侧见一直径为1.5cm的 类圆形暗红色斑，其中间有一大小为1.0cm×0.7cm的 破裂口，深1.0cm。组织病理学检查：输卵管子宫部肉 眼见暗红色区可见大量红细胞聚集，其间可见合体细 胞和滋养细胞。 2 讨 论 异位妊娠是指受精卵着床于子宫体以外的部位， 为妇产科常见的急腹症，若不及时抢救会危及生命[1]， 是妊娠3个月内死亡的主要原因。宫外孕是异位妊娠 的习称，一般仅指位于子宫外的妊娠。宫外孕发病率 近年来明显上升，据报道，2005年美国宫外孕占了妊 娠总数的1.9%,其中以输卵管妊娠最多，占宫外孕的 97%。本中心遇到的4例均为输卵管妊娠，其中3例 为输卵管峡部妊娠，占较大比例，因为输卵管峡部是 输卵管破裂的好发部位[1]，这与苏莉等[2]报道的不同； 另1例为输卵管子宫部妊娠。因此，在法医学实践中， 对于育龄期的妇女，发现失血的尸体征象，生前有（有 时没有）不明原因腹疼的，尸体检验发现腹腔积血，就 应当高度怀疑异位妊娠，在子宫外发现胚胎组织是确 诊依据。对于早期的妊娠来说，宫外绒毛膜滋养细胞 和合体细胞的发现十分重要。 同时，对于宫外孕破裂死亡中存在外伤的案件， 确定外伤与破裂的关系时，应十分慎重。宫外孕可以 自发破裂，也可由外伤诱发破裂。我们建议在详细调 查的前提下，结合案情适当使用参与度的相关知识[3] 可能有一定的意义，案例3就存在这样的问题。 [参 考 文 献] [1]乐杰.妇产科学[M].第5版.北京：人民教育出版社， 2000.104. [2]苏莉，王鹏，程利宝. 10例异位妊娠死亡法医病理学分 析[J].皖南医学院学报，2005，24（2）：145. [3]余荣军，王振原，樊栓良，等. 43例医疗纠纷尸检案例 中的医疗过失参与度探讨 [J].法医学杂志，2003，19 （4）：237-238. （收稿日期：2007-01-14） （本文编辑：邓建强） 腐败自溶肺组织检出羊水栓塞成 分1例 颜召文 1，姚季生 1，胡永伟 2，张晨 2 （1.上海交通大学医学院病理学教研室,上海 200025; 2.上海华医司法鉴定所,上海 200040） [关键词]自溶；肺组织；羊水栓塞 [中图分类号] DF795.4 [文献标识码] B [文章编号] 1004-5619（2007）03-0224-02 1 案 例 1.1案情 某女，41岁，经产妇。因停经38+4周，阴道见红约 5小时，于某年9月1日下午5点入某医院待产。入 院查体：一般情况良好，肛检显示宫口未扩张，胎膜未 破。当日21：00出现规则宫缩，胎膜未破，22：00宫口 开3cm。22:45分宫口仍开3cm，宫缩间隔时间为2～ 3min，每次持续25s，强度弱，院方予人工破膜，羊水 色清，量适中，胎心156次/min。9月2日凌晨12：30 宫口开全，胎心140次/min。1：25行会阴侧切，自然 分娩一成熟男活婴，阿氏评分2分，检查发现羊水Ⅲ° 混浊，量约100毫升。胎儿娩出时产妇神志清楚，未诉 不适。1：35产妇突然诉胸闷，呼吸困难。检查发现面 色苍白，心率72次/min，血压为0。呼吸24次/min， 不规则。腹部平软，移动性浊音阴性。宫底平脐，质硬。 阴道壁及宫颈无裂伤。随后产妇意识丧失，立即进行 抢救处理。后出现呼吸微弱，口唇发绀，四肢厥冷，瞳 孔对光反射消失。3：34宣告临床死亡。 1.2尸体检验 次年11月13日进行。冰冻尸体，体表无明显腐败 静脉网。两手背注射口周围有弥漫性皮下出血伴局部 肿胀。心、肺表面未见出血点；左右胸腔未见积液，胸膜 面未见出血点。腹膜及腹部器官浆膜面未见出血点。 224· ·