循证医学b

null循证医学与临床文献评阅循证医学与临床文献评阅2007年5月null如果说临床流行病学是一门临床研究方法学，那么循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM*）则是一门临床实践的方法学。 一名临床科学家，要做研究、写论文，需要掌握临床流行病学的知识。 一名好医生，要知识更新，将自己有限的经验与外部最佳的证据结合起来，以做临床决策，需要实践循证医学。 临床流行病学是循证医学的基础，因为我们需要临床流行病学的知识去判断外部的证据是否可靠，能否被运用于自己的临床实践。循证医学的来由循证医学的来由随着临床流行病学在国际医学领域中受到重视和发展，尤其是其中的医学文献评判（critical appraisal）。 一方面是临床流行病学使临床研究更具有科学性， 另一方面是医学文献的评判使临床医生可以去伪存真，获得科学的、可靠的和有效的外部证据。因此，“医学决策需要依靠科学证据”这样一个概念愈来愈明确。循证医学的来由（续）循证医学的来由（续）九十年代初，一群来自加拿大、英国和美国的临床流行病学家和曾经在加拿大 McMaster 大学临床流行病学中心工作和学习的临床医生，将这个概念具体地命名为“循证医学”，并成立了循证医学工作组。 1992年《JAMA（Journal of the American Medical Association ）》上首次发文章：“Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine”，介绍循证医学的概念。 从此，循证医学迅速被全球医学界所接受，并已经成为21世纪医学发展的方向。实际上，循证医学是将临床流行病学由临床研究方法学过度到临床实践方法学的一个飞跃。循证医学的概念循证医学的概念循证医学即是遵循证据的医学，其核心思想是“任何临床医疗决策的制定，都需要基于科学研究的依据”。 它要求医生“在为病人提供医疗照顾做临床决策时，诚心诚意的、明确的和审慎的运用现有的最佳证据”。 EBM并不排斥临床经验，它要求将最佳的研究证据与临床经验和病人的需求相结合。null其实，行医治病，从古时的郎中，到今日的医生，均在自觉不自觉地循证。 历代医家将自己的经验写成医书，供后人参考循证。 而今临床日常工作中的诊断依据、治疗依据也是循证。 过去的循证主要是建立在经验的基础上。 而循证医学强调的是运用现有的最佳证据。 “现有”体现在知识更新。 “最佳”是指运用科学的临床研究所获得的证据。实践循证医学实践循证医学就是将个人的临床经验与最佳的外部证据，以及病人的需求有机地结合起来； 最佳的外部证据是指通过科学的临床研究所获得的准确和精确的诊断试验，得力的预后指标，以及有效的和安全的治疗、康复、及预防措施，用这些更准确、更得力、更有效、更安全的新的证据取代过去的诊断和治疗方法； 临床经验是运用我们的临床技能和过去的经验，迅速判断病人的健康状况和诊断，现存的治疗措施对其将产生的利与弊，及其价值和预期的结果； 病人的需求是就诊病人的选择、关心和期待的问题需要被结合到临床决策中，因为这是在为病人服务。经验医学与循证医学经验医学与循证医学经验医学强调的是知识和经验的积累，循证医学强调的是知识更新和科学证据。 循证医学是面对临床实践的科学，不是纸上谈兵，它不排斥临床经验。 没有临床经验的医生，不可能合理地应用外部的科学证据，因为临床上的病人不是千篇一律，“按书生病”，只靠外部证据的循证是危险的，即使是最佳、最可靠的外部证据，也不一定完全适合于每一个具体的病人。 然而，只靠临床经验，不追求新近最佳的外部证据，容易出现主观的偏倚和知识陈旧，而且只靠个体的经验是很有限的。为什么强调实践循证医学为什么强调实践循证医学因为医学研究提出了许多新的科学证据，这些有用的科学证据需要临床医生了解和掌握，才能提高和改善我们的诊治水平； 虽然日常的临床实践需要这些新的科学证据，可是我们往往不能及时获得，原因主要是：一方面由于忙，时间所限；另一方面是教科书的知识陈旧和手头医学信息的不足。null随着时间的推移，知识的老化，掌握新知识的水平与医学院毕业的年限呈负相关关系； 传统的医学继续教育模式往往难以满足知识更新的需要，只能对知识非常陈旧者有一些帮助，但一名好的医生需要立足于学科发展的前沿。 因此，循证医学的目的就是让临床医生随时保持知识更新。 实践循证医学不是一朝一日，或一年两年的事情，一名高素质的医生，需要终身地实践循证医学。null在临床实践中，医生常常会遇到诊断、治疗、预后、病因等方面的问题，针对这些实际的临床问题，需要去寻找相应的临床研究文献，这些文献主要来源于医学期刊网站和数据库。 然而，由于种种原因，我们看到的的文章经常或多或少地存在一些偏倚，或不科学之处，同一个问题，由于采用不同的研究方法和各自的偏倚，导致结果不一样，甚至完全相反。 这就需要临床医生自己运用临床流行病学的方法，去评判这些研究的有效性。 因此，临床医学文献的评判，是实践循证医学最重要的环节之一。 循证医学最终的目的是将获得的最佳证据应用于临床决策，并在实践中检验外部证据的有效性，使知识得到更新和扩充。如何实践循证医学如何实践循证医学 学会提出临床上需要解决的问题； 学会如何获取有用的临床决策依据 —— 阅读临床文献； 学会评价和判断文献所提供的决策依据是否可靠，或可靠程度如何； 将有用的证据应用到临床实践中； 效果的评价。提出临床上需要解决的问题 提出临床上需要解决的问题 实践循证医学的第一步就是提出临床上需要解决的问题。 临床上需要解决的问题很多，一个问题解决了，又有新的问题。 临床实践本身就是在不断地提出问题和解决问题。 例如：一位关节肿痛的病人，能不能诊断为类风湿关节炎？预后如何？用什么方法治疗？目前治疗类风湿关节炎的药物中，哪些药物的疗效是确切的？哪个治疗最适合于这个病人？等等。 null临床上有许多的问题，根据我们已掌握的知识和经验，可以马上作出回答；有些问题可能超出了自己的知识和经验。 不同层次的医生可能会提出不同层次的临床问题。 有些是随时可以回答的，如关节炎的治疗，双氯芬酸钠开始用的剂量是多少？ 有些问题虽然你不熟悉，但教科书上随时可以找到答案。 还有一些问题是对于一位有丰富临床经验和保持知识更新的医生来说，在提出来的同时也已经可以回答了，因为曾经为这个问题去循证，去寻找答案，此后又一直跟踪着这个领域的进展。null例如现在提出一个问题，“目前治疗类风湿关节炎的慢作用药中，哪种药具有最佳的效/价和效益/风险比？” 有人可以肯定地回答“甲氨蝶呤”，因为他不久前去循证过，此后又一直在这个领域up-to-date； 也有人大概知道，但不能肯定地回答，因为听说过； 还有些人无法回答。 后面两种情况就需要从文献中去寻找外部的证据，去循证。 经验与知识的积累，需要不断地思考，不断地提出问题，不断地循证和解决问题。 循证医学的临床问题主要是围绕着临床决策的需要，涉及到临床的各个决策。归纳起来包括 10个方面的内容： 循证医学的临床问题主要是围绕着临床决策的需要，涉及到临床的各个决策。归纳起来包括 10个方面的内容： 1. 临床发现（Clinical finding）： 全面地收集和合理地从病史和体格检查中发现的疑点，从而提出问题。例如，一例32岁女性，以关节肿痛为主诉的病人，在病史和体格检查中发现病人伴有严重的龋齿，如何解释这关节肿痛与严重的龋齿的关系，提示什么？ null2. 病因学（Etiology）： 如何确定疾病的原因（包括医源性的因素）。例如，一例32岁女性的类风湿关节炎患者，治疗中出现闭经，我们需要分析是什么原因导致闭经，疾病本身还是药物，哪些药物可能导致闭经？ 3. 疾病的临床表现（Clinical manifestations of diseases）： 一种疾病，有多大的机会和什么时候出现其临床表现。例如，强直性脊柱炎的病人，有多大的机会累及髋关节？起病多长时间累及髋关节？null4．鉴别诊断（Differential diagnosis）： 当病人出现一些临床问题时，需要分析判断可能的原因、严重性和对治疗的反应。例如，一活动期红斑狼疮的病人，出现发热，究竟是狼疮活动的发热，还是感染所致的发热？ 5．诊断试验（Diagnostic tests）： 为了确定或排除某一疾病，如何根据诊断试验的精确性、准确性、病人的可接受性、费用和安全性等方面因素，选择合适的检查，并能解释其诊断试验的结果。例如，一个18岁的男性，腰痛3个月，有晨僵，临床疑诊“强直性脊柱炎”，但X线平片检查显示骶髂关节阴性，下一步该作什么检查（CT，MRI，还是HLA-B27）？null6．预后判断（Prognosis）： 如何估计病人经过一段时间后的病情怎么样，可能出现什么并发症等。 例如，病房收治一例女性26岁的狼疮性肾炎肾功能不全患者，血肌酐460μmol/L，在确定治疗之前，你可能需要判断其肾功能不全是否有可能逆转，你需要进一步收集哪些临床指标，做哪些实验室检查和辅助检查作为判断依据，在所需的资料均报告以后，根据这些指标，你有多大的把握认为其肾功能可以逆转。 null7．治疗学（Therapy）： 如何为我们的病人选择利大于弊、效果好而成本低的治疗方案。例如，上述这个狼疮性肾炎的病例： 如果采用环磷酰胺冲击治疗，肾功能不全逆转的几率有多少；不采用这种治疗，肾功能不全逆转的几率又有多少；治疗多少例这种病人可以逆转一例的肾功能（NNT，number needed to treat）。 环磷酰胺是一个毒性药物，治疗风险也较大，药物治疗者死亡的几率是多少；不用该药者死亡的几率又有多少；治疗多少例可能会导致1例死亡（NNH，number needed to harm）。在作治疗决策时，医生往往需要围绕着这样一些问题去循证。null8．预防（Prevention）： 如何通过识别和消除危险因素，减少发生疾病的机会，以及如何通过筛查，早期诊断疾病。 例如，合并高血压的狼疮性肾炎，控制和稳定血压能否减少病人发展为终末期肾病的几率。 又例如，红斑狼疮病人在进行免疫治疗之前，均作PPD皮试，能否早期发现潜在的结核感染，降低红斑狼疮病人合并结核感染的死亡率。null9．病人的体验与意图（Experience and meaning）： 如何领会病人的具体情况，评估病人来自于自身体验的意图，并且了解这些意图如何影响到他们的治疗，因为临床决策的目的是为了病人的安康幸福（well-being）。 例如，一位34岁WHO-IV型伴有新月体形成的狼疮性肾炎患者，用环磷酰胺治疗中，出现月经紊乱和减少，进一步治疗可能会导致卵巢功能衰竭。 此时，病人面临两种选择：继续用免疫治疗，可能保住肾功能而病人迅速进入更年期；或停止免疫治疗保住性腺，但病人不久将很可能出现终末期肾病，需要靠透析或肾移植维持生命。 在性腺和肾功能之间，不同的病人可能会有各自的选择。此时我们需要围绕着这样一些问题去循证：如何确定病人的卵巢功能已受到伤害？环磷酰胺导致的卵巢功能衰竭，停药后恢复的几率有多大？目前有无措施防止环磷酰胺损害卵巢功能？如果继续用环磷酰胺，有多大程度能够保住肾功能，如果不用，病人又有多大程度会出现终末期肾病？还有没有其它药物可以替代环磷酰胺的疗效而避免伤害卵巢功能？ null10．自身提高（Self-improvement）： 如何保持知识更新，提高临床和相关的技能，进行更好的和更有效的临床实践。 寻找有效的临床决策依据 寻找有效的临床决策依据 围绕着临床上需要解决的问题，需要去寻找外部的证据。 一方面需要知道去寻找哪方面的研究文献，来解答具体的临床问题； 另一方面需要熟悉寻找文献的途径。 找哪方面的研究文献： 找哪方面的研究文献： 凡是科学的，即运用临床流行病学的方法学所从事的医学研究，对循证医学都有贡献，对临床决策或多或少都有一定的参考价值。 一般来说，各临床研究策略对循证医学的贡献强度依次是：随机临床试验、队列分析、病例-对照研究、横断面研究、病历报告与病例组分析。 文献系统回顾的Meta分析可以对循证医学提供更可靠的决策依据，因为它是对某一问题，运用科学的方法，全面地分析过去的许多文献，而得出比较可靠的结论。 然而，实践循证医学，解决临床问题，并非按照上述研究策略的强弱进行取舍。然而，实践循证医学，解决临床问题，并非按照上述研究策略的强弱进行取舍。因为并非所有的临床研究都适合于随机临床试验。 只有治疗学问题强调随机临床试验， 预后分析多用队列研究， 诊断试验需要横断面研究， 病因分析可用队列研究，也可用病例-对照研究。 实践循证医学的目的在于指导临床实践，不是纸上谈兵，所以不能够片面地强调随机临床试验。强调系统回顾的Meta分析和随机临床试验，但并不排斥其它研究策略。强调系统回顾的Meta分析和随机临床试验，但并不排斥其它研究策略。有些研究是不可能采用随机临床试验，许多领域现在还没有系统回顾的Meta分析的资料。我们不能够等到有了才去循证。 但是不论针对哪种问题进行循证时，首先应该看看有无系统回顾的Meta分析，不论是治疗，诊断，预后，还是病因学的研究，均可以作Meta分析。治疗学的问题：治疗学的问题：在绝大多数情况下，治疗学问题需要寻找随机临床试验的研究。 由于随机分组，试验组和对照组之间除干预因素外，其它因素基本相同，有效地避免了混杂偏倚；加上研究过程的化，是使研究结果具有可重复性。 但是在有些领域，出于伦理学的原因，不可能采用随机临床试验，如果你只认定随机临床试验，就可能无法进行循证； 另外，有些复杂的或危重的疾病，难以在设定的条件下进行随机临床试验。 例如临床经验中，甲基泼尼松龙冲击治疗狼疮脑病危象有效。可是却难以找到有设计严谨的随机临床试验的研究报告来证实这一疗效，更不要说Meta分析。 例如临床经验中，甲基泼尼松龙冲击治疗狼疮脑病危象有效。可是却难以找到有设计严谨的随机临床试验的研究报告来证实这一疗效，更不要说Meta分析。 因为想要运用随机临床试验来证实甲基泼尼松龙冲击治疗狼疮脑病危象的研究，是非常难以实施的。 激素冲击治疗不是一确诊就可以上，而是根据病人的具体情况用药，合并感染、高血压、肾功能不全等时，激素冲击治疗还可能会加速死亡。 如果在研究样本选择时，将合并有其它系统损害的狼疮脑病危象均除外，则所剩无几，样本不能代表总体，研究结果的外部有效性很低，无法供临床循证； 如果进行分层随机分组，面对狼疮脑病危象许多的重叠的并发症，即使500例的样本量，分到有些层面可能只有几例，何况一项狼疮脑病危象的前瞻性研究，即使是多中心，要找500例样本量是非常之难的。这类问题的循证，如果找不到随机临床试验的报告，可以寻找其它研究策略的报告，供临床决策参考。这类问题的循证，如果找不到随机临床试验的报告，可以寻找其它研究策略的报告，供临床决策参考。当你针对某一治疗学问题进行循证时，如果缺乏随机临床试验，可以找其它描述性或分析性的研究， 如果这些研究支持某一治疗有效，而又缺乏实验性的随机临床试验的报告，那么这些描述性和分析性的研究就成了提出研究假说依据，设计一个可行的随机临床试验，使自己由一名好医生过度为一名临床科学家。 预后的问题：预后的问题：一般来说，对有关预后的临床问题进行循证时，主要是寻找队列研究的文献。 多数情况下，预后研究不可能采用随机临床试验，因为影响预后的研究因素不可能按研究者的意愿进行随机分配。 例如研究RF对类风湿关节炎预后的影响，RF存在与否及浓度高低是病例入组时已经存在的，研究者不可能将病人随机地分为阴性组和阳性组。 队列研究的暴露因素存在与否是取决于自然，对病人随访一定的时间后，比较不同暴露状态下，阳性结局的发生率。 由于病人对某因素的暴露与否不是随机确定的，疾病的预后受到许多因素的制约和影响，各因素之间相互混杂。 因此，预后因素分析的研究，如果只用单因素分析，往往会产生混杂偏倚，这类研究需要采用多元回归或其它统计学方法进行筛选和效正，以消除各因素之间的相互混杂。 诊断方面的问题：诊断方面的问题：一些教科书在介绍诊断试验的方法时，只注意强调采用诊断金标准将研究样本分为病例组和对照组，结果许多读者误认为诊断试验是采用病例-对照研究，即找一个病例组和一个对照组比较。例如，研究某新的实验室指标“A”对诊断类风湿关节炎的意义。例如，研究某新的实验室指标“A”对诊断类风湿关节炎的意义。作者选择100例类风湿关节炎为病例组，100例其它风湿病作为对照组。 这样对照组的构成对研究结果就有很大的影响，如果红斑狼疮、系统性硬化症等比例高些，特异性可能就低些，如果骨关节炎、强直性脊柱炎多些，特异性就可能高些。 诊断试验的研究样本采集主要采用临床横断面研究的策略。先确定一个样本入选标准（主要是需要进行鉴别的症状等），如对某一时段内，某专科门诊，以某方面为主诉的全部病人。分别双盲地作新的试验和标准的诊断（最好是金标准的诊断），然后按新试验的阳性和阴性及标准诊断的某病和非某病，划出四格表进行统计学的运算。在预后诊断的研究时，则要用队列研究。在预后诊断的研究时，则要用队列研究。例如：如果一个预后因素分析的研究结果显示，高滴度RF与类风湿关节炎骨侵蚀有关，那么我们可以研究，初发类风湿关节炎RF滴度对病人1年内出现骨侵蚀的预后诊断。 这样的研究就需要采用队列研究策略，而不是横断面研究，因为病人需要被随访1年，才能够知道结局。 诊断试验一般不采用病例-对照研究。但有时候横断面研究策略所采集的研究样本中，发病率太低，非患病组的样本太大，造成研究资源的浪费。 诊断试验一般不采用病例-对照研究。但有时候横断面研究策略所采集的研究样本中，发病率太低，非患病组的样本太大，造成研究资源的浪费。这种情况下，也可以采用病例-对照研究的策略。 但应该注意，对照组必须是从这一大组非患病者中，随机抽取，使对照组的特征和疾病谱的比例能够代表这一大组的非患病者。 队列研究也可能遇到这种情况，例如你随访并保留了300例强直性脊柱炎的病人的血清，5年以后有50例出现髋关节损害。你从文献中发现某因子与强直性脊柱炎髋关节损害有关，你想运用诊断试验来了解其临床价值。如果全部检测这300例病人血清库中的标本，会造成昂贵试剂盒的浪费，你可以将50例髋关节损害者为病例组，从另外250例中随机（必须强调随机）抽取50例作对照组。 这种研究称为“范围内的病例-对照研究”（nested case-control study）。 病因学的问题：病因学的问题：病因学研究最可靠的研究策略当然是随机临床试验，但是绝大多数情况下是不可能实施的。 从论理学的角度，我们不可能将一个可疑的致病因素按研究者的意愿，随机地强加给研究对象； 从社会学的角度，我们不可能按研究者的意愿，随机地指令研究对象接受某种生活习惯或特殊嗜好。最简单的例子，吸烟是否导致肺癌的研究，我们不可能指令试验组的人群全部吸烟，对照组的人群全部不准吸烟。 所以，对病因学问题进行循证时，需立足于队列研究和病例-对照研究。二者的区别在于前者由“因”至“果”，后者由“果”至“因”。 总的来说，队列研究推断因果关系比病例-对照研究更可靠些。 寻找外部证据的途径： 寻找外部证据的途径： 教科书与专著：从教科书与专著循证是传统的方法，但不是最佳的方法。 因为许多临床的问题，难以从教科书中找到令人满意的解答。 各个层次的教科书多数是每3至5年再版一次，一般来说已经成熟的理论多体现在教科书，专著也多是每数年再版一次，除成熟的理论外，多有作者比较成熟的经验和观点。 对于全科医生和低年资的专科医生，教科书和专著往往是循证的重要途径。即使是高年资的专科医生，也常常需要浏览教科书和专著，以较全面地了解本学科的总体发展。 对于特殊临床问题的循证，往往需要从后面几个角度去寻找外部的证据。 医学期刊是循证医学重要的信息源。医学期刊是循证医学重要的信息源。国内有数以百计的医学期刊，国际上有数以万计的医学期刊。 实践循证医学，需要学会快速地检索和获取医学期刊文献。 通过互联网络（internet）检索是最快获取资料的方法之一，有许多检索方法和网址，其中较常用的之一是美国国家生物学技术信息中心的PubMed网页： http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ 从图书馆中所能获得的文献的原文是很有限的，互联网是循证医学的源泉。 在获得所需要的文章以后，还要运用临床流行病学的方法判断该研究的可靠性和有效性。 Cochrane(考科蓝)图书馆Cochrane(考科蓝)图书馆Cochrane图书馆的资料是循证医学的一个重要的组成部分。 已故临床流行病学家Cochrane医生生前极力倡导，各专业应在世界范围内收随机临床试验的研究，进行Meta分析*，向世界各国医生提供临床决策的最佳证据。 1992年，在英国伦敦成立了Cochrane中心，1993年建立了Cochrane协作网，其主要产品是Cochrane图书馆，以出版光碟和网络的形式向全世界传播治疗学方面的，以Meta分析为主的系统评价形式的研究论文。 因此，Cochrane图书馆的内容无疑是非常重要的循证医学的来源，因为它为治疗学所提供的决策依据具有较高的可靠性。 但是，目前实践循证医学只靠Cochrane 图书馆的资料远远不够。 但是，目前实践循证医学只靠Cochrane 图书馆的资料远远不够。因为Cochrane图书馆所能提供的临床研究证据目前还很有限，而且主要是治疗学方面的内容。 临床决策不只是治疗决策，还包括诊断、预后等等。 因此，临床医生需要认识Cochrane图书馆，但更要学会如何从医学期刊中寻找有用的临床决策依据，医学期刊现在是，将来仍然会是循证医学的重要来源。 临床医学论文评判 临床医学论文评判 阅读一篇临床研究论文后，资力较深的专家可知其是否具有实用性； 经常阅读文献，保持知识更新的学者，可知其是否具有先进性； 然而，文章的科学性、可靠性和有效性需要科学的评阅方法去判断，即运用临床流行病学的知识。 在实践循证医学的过程中，需要判断文章的结论是否可靠，能否可被用于临床实践。 在实践循证医学的过程中，需要判断文章的结论是否可靠，能否可被用于临床实践。不要期望医学期刊上的文章100%的正确。 研究者的科研能力掺差不齐； 各个研究的条件不一样； 论文作者的动机是千姿百态的，虽然有不少是出于对科学的追求和爱好，但也有一些是为了名利地位、为了升职、为了毕业和学位、为了获取经费、为了完成任务以维持现有的工作、为了……； 以及主观和客观条件的限制等等。 写出来的论文难免会有欠缺之处。 临床流行病学知识在我国临床医生中很不普及，在医学期刊的编委和审稿专家中也还很不普及。 因此，在实践循证医学的时候，不能对期刊中的文献进行盲目的循证，需要学会对临床医学文献进行科学的评阅。 评判临床医学论文的提纲评判临床医学论文的提纲评判临床医学文献对临床医生具有重要意义：评判临床医学文献对临床医生具有重要意义：作为读者，当你拿到一篇文章后，首先利用批判性思维，判断这篇文章的观点是否可靠，能否被用于你的临床实践。 作为作者，当你写成一篇论文，准备投给医学期刊前，先自我评阅一番，可以减少退稿率。实际上，如果已经有了这方面的知识和概念，你在做研究，写文章时已经注意了这方面的问题，有何须担心退稿呢。 作为期刊审稿人，可以帮助提高期刊的质量。 作者研究的目的是什么？ 作者研究的目的是什么？是否为解答某个（些）研究问题或验证某个假说？ 如果是的话，你能否从文章中归纳出该研究的问题或假说？ 这个研究问题或假说是否关于某个干预（如治疗）的效果、因果关系或确定某个健康问题的强度？ 文章的研究策略是什么？ 文章的研究策略是什么？该研究策略用于解答上述的研究问题是否恰当？ 如果不恰当，这个研究所产生的结果有多大的价值？ 注：常用的研究策略包括： 病例临床分析 —— 报告经验，不解答问题或验证假说。 横断面研究 —— 确定某个健康问题的强度，诊断试验等。 队列研究和病例-对照研究 —— 因果关系的推断。 随机对照试验 —— 判断某干预因素（如治疗）的效果。 该研究所演绎的总体人群是什么？ 该研究所演绎的总体人群是什么？样本结构是什么？ 用什么方法抽样？ 样本结构能否准确地代表该研究的总体人群？ 是否存在抽样偏倚？ 如果有偏倚，它是否危害到研究结果的外部有效性？ 研究因素是什么？ 研究因素是什么？如何测量这些研究因素？ 这些测量方法是否有误？ 如果有误，是否会对结果造成明显的偏倚？ 结局因素是什么？ 结局因素是什么？如何测量这些结局因素？ 是否所有相关的结局因素均被考虑到？ 是否存在测量误差？ 被遗漏的结局因素是否重要？ 测量的误差是否使结果产生明显的偏倚？ 该研究中是否可能存在偏倚？ 该研究中是否可能存在偏倚？包括选择偏倚、回忆偏倚、不确定性偏倚、混杂偏倚、非随机设计、失访等。 在实验性研究，病例如何分组？ 在队列研究，有多少完成随访？ 在病例-对照研究，对照组是否合适？ 是否有什么措施去避免或解决这些偏倚？ 这些偏倚是否危害到该研究的内部有效性？ 该研究是否考虑到样本量的推算？ 该研究是否考虑到样本量的推算？研究功效是否被阐明？ 样本量是否足以检测有意义的区别 ？ 统计学方法是否被阐明？ 统计学方法是否被阐明？是用什么方法？ 该方法是否适合于该研究的问题和资料？ 是否提供了可信区间？ 如果统计学分析的结果支持无效假说，是否提供了该研究的功效？ 研究结论的引述是否根据研究分析的结果？针对研究的问题， 作者作出了什么结论？针对研究的问题， 作者作出了什么结论？根据本研究，作者是否又提出了新的假说？ 你同意这个结论吗？ 研究结果是否能演绎到你所感兴趣的医学实践中？ 你能接受这个研究结果吗？上述论文评阅提纲中：上述论文评阅提纲中：第一个问题是文献评阅的要点，主要看作者是否考虑到了涉及到论文科学性的问题。 中间的问题是如何解决这些问题。 最后一个问题主要是确定这些问题，是否对研究的科学性造成危害。识别各种临床研究中的混杂与偏倚识别各种临床研究中的混杂与偏倚混杂（Confounding）因素： 在临床研究中，常常存在一些非研究因素，它们与研究因素和研究结局之间有一定的关联，使真正的因果关系被其“修正”。这些非研究因素就是混杂因素。混杂因素有两个条件：混杂因素有两个条件：1. 可影响结局: 如可能促进或阻止阳性结局的发生； 2. 不均匀地分布于暴露组和非暴露组之间. 必须具备这两个条件才能构成混杂，危及研究结果。 null我们要研究某因素A是否为某疾病B的致病因子，在这个研究中，我们必须警惕是否存在另一个因素C。这个C也可能影响B，而且不均匀地分布在暴露于和不暴露于A的人群中。 研究因素A 结局B 混杂因素C例1：研究吸烟是否导致消化性溃疡例1：研究吸烟是否导致消化性溃疡研究因素：吸烟 研究结局：消化性溃疡 混杂因素：需要考虑饮酒和喝茶等。 不均等分布：吸烟人群中嗜茶和酗酒者的比率较高， 影响研究结局：饮酒和喝茶均可能促进消化性溃疡的发生。 所以如果忽略这些混杂因素，研究结果可能导致过分地估计吸烟对消化性溃疡的危险性。例2：用死亡率评价医院的诊疗水平例2：用死亡率评价医院的诊疗水平 如果简单地用死亡率评价两家医院的诊疗水平，结果收治危重病人较多的医院却因死亡率高而被认为是诊疗水平低。 如果将住院病人的病情轻重这一混杂因素加以考虑，对两所医院的住院病人的病情进行权重积分，或加以标准化处理，这样就可以通过统计学方法进行校正，较准确地评价两所医院的诊疗水平。null人们将随机对照试验称为金标准的临床医学研究，EBM认为随机对照试验在单个研究中，具有最强的决策依据。 这是因为它能通过随机分组而避免混杂因素的影响。 然而，随机对照试验不可能代替其他的研究策略。 各种观察性研究均不可避免存在混杂因素。幸好统计学能帮助我们在资料分析时消除混杂因素的影响。常用于控制混杂因素的方法常用于控制混杂因素的方法Mantal-Haenszel法和多元回归分析等。限于篇幅，统计学方法不在这里讨论。 作为临床医生，首先必须认识，并在研究前充分考虑各种可能的混杂因素，否则在资料收集和时将它们遗漏了，等到资料分析时，再好的统计学家或统计学软件均无法弥补，辛辛苦苦收集的资料将前功尽弃。偏倚（Biases）：偏倚（Biases）：偏倚 —— 是指各种可以导致研究结果失真的系统性误差。 它不能象混杂一样借助统计学方法给予纠正，而需要通过周密的科研设计，使其减少到最低限度。 偏倚的种类很多，各个学者所归纳的也不尽相同。这里只简单讨论几种临床研究中常见的偏倚。选择偏倚（Selection bias）选择偏倚（Selection bias）以医院为背景的心肌梗死的预后研究往往过低估计病死率，因为许多病人死在院外； 同样以医院为背景的类风湿关节炎的研究则往往过分估计疾病的严重程度，因为许多轻型患者未到医院就诊。 这种研究样本选择中出现的系统性失真，称为选择性偏倚。 由于这种偏倚在临床研究中难以避免，所以在确定研究的目标总体和完成研究后对结果下结论时，应注意研究样本与演绎的总体相一致 。志愿者偏倚（Volunteer bias）志愿者偏倚（Volunteer bias）病人有充分的权利拒绝成为研究对象，从伦理学的角度，医生没有理由强迫病人成为你的研究样本。 这样，拒绝者与志愿者之间尽管同患一病，但有许多特征是不同的。 导致研究样本不能客观地代表全部患者，这叫做志愿者偏倚（Volunteer bias），也称无应答偏倚（Non-respondent bias）。检出偏倚（Unmasked bias）检出偏倚（Unmasked bias）一个“无辜”因素可引起某一症状，这个症状促使病人常去看医生，使某些有类似症状的疾病得到早期诊断。 造成了有这一“无辜”因素者，某病发病率较高的假象，错将其当作该病的病因。 例如，绝经期妇女使用雌激素可引起子宫出血，后者促使病人常去看医生，使子宫内膜癌早期被发现；而在不用雌激素的绝经期妇女中，一些子宫内膜癌可能被漏诊或较迟发现。这就容易出现绝经期妇女使用雌激素可导致子宫内膜癌的假象。幸存者偏倚（Survivor bias）幸存者偏倚（Survivor bias）在病例-对照研究和横断面研究： 研究样本往往只包括那些至今仍活着的人群，许多阳性暴露者已经死亡，他们不再被纳入你的研究样本； 有些病程短者可能痊愈而不被列入病例组； 有些因病而离开这个区域； 也有些因对暴露因素过敏而早早远离了暴露。 这些个体无法成为你的研究对象或纳入病例组，导致病例组不能完全代表全部真实的病例，称为幸存者偏倚会员制偏倚（Membership bias）会员制偏倚（Membership bias） 参加某一组织的人健康状态或其他特征与不参加者可能不一样。 如军人的健康状态与同龄的普通人群不一样，因为入伍时经过体检筛选； 参加某病友会的病人与没有参加者也有许多不同的特征，前者可能经济状况较好，生活较有规律，对自身疾病较重视，教育水平较高等。 测量偏倚（Measurement bias）测量偏倚（Measurement bias）测量偏倚往往导致错误分组，在病例组与非病例组，暴露组与非暴露组之间造成混淆。 这种偏倚可由于研究者的主观判断，检查或诊断标准，测量的工具，资料收集的方法，或者病人的因素等。 最常见的是观察者偏倚和回忆偏倚。观察者偏倚（Observer bias）观察者偏倚（Observer bias）是指由于观察者知道哪些是病例组，哪些是对照组，因此对病例组更加详细询问是否存在暴露因素，这样就导致了结果失真。 如果你的研究可能存在这种偏倚，则有必要对观察者采用盲法，在获取资料时，不知道谁是病例组，谁是对照组。回忆偏倚（Recall bias）回忆偏倚（Recall bias）有些研究是采用询问或调查问卷的方式，让被调查者回忆过去的暴露状况或既往病史。 由于回忆导致资料的完整性和准确性出现误差，多是患病者回忆比较完整，而无病者相对不准确，遗忘现象较普遍，这是回忆偏倚。 有些问卷涉及到隐私问题，即使是无记名的问卷也难以获得真实材料。 这些在研究设计时应该充分考虑到。干预偏倚（Intervention bias）干预偏倚（Intervention bias）至少有四个方面导致干预偏倚： 由于研究者自觉或不自觉地偏袒试验中的某一组（多是干预组），导致结果过高地评价干预因素； 在临床随机对照试验中，应注意对照组病人有可能由于受干预组病人的影响，自己去药店购买与干预组相同或相似的药物； 安慰剂效应，病人在接受治疗后，由于心理精神因素的作用，疗效往往高于药物本身的作用，称为安慰剂效应，如果对照组未采用安慰剂，则不能除外干预组的疗效有一部分来自安慰剂效应； 依从性偏倚，如果病人的依从性较低，则导致干预的疗效低于真实情况。 随访偏倚（Follow-up bias）随访偏倚（Follow-up bias）在队列研究和随机对照试验中，失访是难以避免的： 失访往往导致研究结果的失真，因为失访者的特征或疗效与留在研究中的人群有差异。 在随机对照试验中，失访的原因往往是并发症、副反应、疗效差等，导致研究结果不能代表真实。 一般来说，如果失访率小于5%，对结果几乎没有什么影响；如果失访率达到30%或以上，研究结果将极不可靠。 如果随访的时间比出现症状或并发症的时间短，也会导致研究结果不真实。分析偏倚（Analysis bias）分析偏倚（Analysis bias）分析偏倚是指不恰当的资料分析导致结果的失真。 这种偏倚从资料处理到统计分析均有可能发生。 另外，对遗失资料的分析和解释是否合理等。 这些都是在我们的资料分析过程中需要加以小心的问题。解释偏倚（Interpretation bias）解释偏倚（Interpretation bias）在研究的最后是解释，对研究结果的解释需要包括研究人群所涉及的范围，这个研究结论能否推广到临床应用等。 同时还需要对研究过程中发现的特殊情况加以解释。 解释需要客观，注意避免让研究者的主观偏见影响结果的解释。减少偏倚的方法减少偏倚的方法任何临床研究均难免存在一些偏倚。只是有些明显，有些隐蔽；有些对结论影响大，有些影响小而已。因此我们几乎不可能完全消除偏倚，但我们可以尽量减少和避免偏倚的发生。 减少偏倚的关键在于研究的设计和实施过程中识别哪些地方可能出现偏倚。不同的偏倚采取不同的方法加以控制。常问下列问题，将容易发现偏倚的存在：常问下列问题，将容易发现偏倚的存在：对研究人群作了具体规定没有？ 研究人群是否能代表目标总体？ 研究因素（暴露）和研究结局（患病）的定义是否清楚？ 病例组的定义是否准确？ 研究病例的纳入标准和排除标准是什么？ 对照组是否来自与病例组相同的人群？ 暴露状态是否可能影响到病例组和对照组的确定或选择？ 队列研究组间除暴露因素外，是否其他因素均相似？ 测量是否尽可能客观？ null 如果可能的话，研究是否采用盲法（如双盲、单盲）？ 随访是否合适？ 各组间的随访情况是否平等？ 分析是否合适？ 不同的组是否使用相同的分析方法？ 结局的解释是否以研究结果为基础？nullEBM数据库 The Cochrane Database of Systematic Reviews ——CDSR Cochrane协作网系统评价数据库 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness——DARE (效果评价文摘数据库) Best Evidence(最佳证据)循证医学网站循证医学网站The Cochrane Collaboration http://www.cochrane.org The Cochrane Library http://www. Cochranelibrary.com 中国循证医学中心 http://www.chinacochrane.orgThe Cochrane Collaboration http://www.cochrane.orgThe Cochrane Collaboration http://www.cochrane.org 通过Cochrane协作网主页上的Abstracts of Cochrane Reviews和New or Updated Reviews链接，可浏览Cochrane Reviews的摘要。 通过该主页上的Cochrane Abstracts链接可以检索或浏览Cochrane Reviews的摘要和protocol的题目（获取全文收费 ）。 中国循证医学中心中国循证医学中心 通过“中国循证医学中心”中文版页面上的“系统评价摘要系列报道”链接，可得到部分译自于Cochrane Library数据库中系统评价报道的中文摘要 。EBM期刊EBM期刊 ACP Journal Club (http://www.acpjc.org) Evidence-based Medicine (http://ebm.bmjjournals.com) 循证医学杂志 (http://www.jebm.cn)PubMed中EBM文献的查找PubMed中EBM文献的查找Systematic reviews专题子集 systematic [sb] Clinical Queries Limits的文献类型中有Meta－分析、随机对照实验和实践指南。进一步学习循证医学 进一步学习循证医学 循证医学是21世纪医学发展的必然趋势，然而我国临床医生中认识循证医学者不多，掌握循证医学方法者就更少。 学习临床流行病学，实践循证医学，是年轻医生和临床研究生提高自身临床素质的重要途径。 然而这里只是简要地介绍了循证医学的一些概念，要很好地实践循证医学，还需要进一步的自学。 谢谢！谢谢！2007年5月