心内膜炎

nullnull感染性心内膜炎 Infective Endocarditis概 述概 述感染性心内膜炎（Infective Endocarditis） 是致病微生物进入血液并在心内膜或者大动脉内膜形成感染灶，导致心脏及其它脏器损害的一种感染性疾病。 分类： 急性/亚急性心内膜炎 亚急性最常见，80％概 述概 述IE是一种严重的疾病，住院病死率高达20%，重症患者病死率更高。 60年代以前，单纯药物治疗IE，治愈率不足70%。 最近几十年，尽管新型抗生素应用和诊断技术更加先进，IE 6个月病死率仍高达20%～35%。 感染性心内膜炎的基础病变感染性心内膜炎的基础病变 风湿性心脏瓣膜病：30％左右 先心病：25-35％ 二尖瓣脱垂 老年退行性心瓣膜病 医源性（心脏手术、心脏起搏器、血管内留置导管、内镜等） 吸毒（IVDA） 肥厚性心肌病 无明显基础心脏病者15-20%病原菌构成的变化病原菌构成的变化草绿色链球菌及其它链球菌：40% 金黄色葡萄球菌: 吸毒者多 肠球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 葛兰阴性杆菌 真菌 其它发病机理 发病机理 基础心脏病→血流作用→内膜损害→血小板、纤维素沉积 →无菌性心内膜炎→菌血症→细菌黏附→赘生物→感染性心内膜炎nullnull临床现临床表现感染征象 发热、贫血、纳差、消瘦、盗汗、杵状指等 栓塞现象－重要诊断价值 皮肤黏膜、肾、脑、肢体等 心脏改变 心脏杂音变化、心衰、心律失常等 免疫反应 脾大、 CRP↑、IG↑、肾炎、Osler小结null临床表现 杵状指：无紫绀 Osler小结:皮下栓塞性损害，发生在指趾末端的掌面，微隆起，紫红色，有明显压痛，持续数天。 Roth点：眼底圆形白色点 Janeway斑：特殊皮肤损害，小结节或小斑片状出血，手掌或足底多见。nullOsler小结Janeway 斑甲下淤点null临床表现血培养： 24小时或更长时间内多次阳性且为同一菌种，意义最大。阴性不能排除诊断。 方法： 寒战发热时 每小时一次，连续5次 同时需氧菌和厌氧菌培养 一周内观察结果null临床表现超声心动图： 检出赘生物是SBE的特征性表现。 观察内容： 瓣膜赘生物、瓣膜穿孔 瓣周漏、瓣周脓肿、心肌脓肿 腱索断裂 心脏功能诊断措施诊断措施对本病的警觉 心脏病基础＋长期发热 临床依据（杂音+发热+栓塞） 血培养（细菌种类、方法） 阳性率低 40～50％，寒战发热时采集 超声心动图检查（赘生物、心肌脓肿、心脏结构破坏）nullnullDUKE诊断标准病理标准： 赘生物或脱落的赘生物或心脏脓肿中的微生物经培养或组织学证实存在，或病灶病理检查证实赘生物或心脏脓肿是活动性感染性心内膜炎。 临床标准 主要标准 血培养阳性：至少2份血培养标本培养出典型的感染性心内膜炎致病菌。 心内膜受累依据：超声发现心内漂动的团块，在瓣膜及附件上或在关闭不全血流喷射径路上或在植入物上，并排除解剖学上的可能存在物 。脓肿，或人工瓣膜的部分脱位或新的瓣膜关闭不全。null诊断标准 次要标准 心脏病基础及静脉注射吸毒 发热（38C以上） 血管表现：大的动脉栓塞，脓毒性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血、结膜出血或Janeway斑 免疫学现象：肾炎，Osler小结， Roth点或类风湿因子阳性 微生物依据：血培养阳性但不符合主要标准中的条件或活动性感染的血清学依据未能被证实与感染性心内膜炎病原菌相吻合 超声心动图：与感染性心内膜炎相符，但不能满足主要标准中的条件null诊断标准成立诊断： 2个主要标准 1个主要+3个次要标准 5个次要标准null鉴别诊断鉴别诊断 1，发热的鉴别 2，栓塞的鉴别 3，与风湿活动鉴别null治 疗治疗原则 及时、准确、足量、长疗程 杀菌药物、大剂量、4～6周 治疗目标 控制感染、预防复发 纠正心内结构破坏 治疗心外并发症 降低病残病死率治 疗治 疗药物治疗－ 杀菌药物 草/牛链球菌---青+庆大/万古 肺炎链球菌---万古 自身瓣膜葡萄球菌---新青I(II)+庆/先锋V+庆 /万古 人工瓣膜葡萄球菌---新青I(II)+利福平+庆 (耐新青I) 万古+庆+利福平 葛兰阴性菌----二/三代头孢 真菌---氟康唑/科赛司手术治疗手术治疗绝对指证：中度或重度心力衰竭而内科 治疗无效；瓣口阻塞，瓣周或心肌脓肿；人工瓣脱位；积极抗生素治疗后持续性菌血症；真菌性感染性心内膜炎。 相对指证：反复栓塞；金黄色葡萄球菌或葛兰阴性菌感染（尤其在人工瓣感染性心内膜炎）；治疗时仍持续发热；治疗过程中赘生物仍增大。 null预 防预 防IE感染危险的分层 高危、中危、低危 区别给药预防 不同危险分层采用不同措施，目前认为只是对高危患者须预防性应用抗生素。 null 人工心瓣膜术后 有心内膜炎史 紫绀性先天性心脏病 动脉导管未闭 主动脉瓣关闭不全或狭窄 二尖瓣狭窄伴关闭不全 室间隔缺损 主动脉缩窄 手术建立体-肺循环短路 高危病人null高危者在进行可能引起菌血症的齿科、口腔及上呼吸道操作时的预防为： 阿莫西林 3g，术前1小时口服 6小时后再口服1.5g 琥乙红霉素 0.8 ，术前2h口服 6小时后再服半量 （对阿莫西林过敏者） 氨苄青霉素， 2.0，术前30min静注或肌注 6h后再给半量（不能口服者） null高危者泌尿生殖道及胃肠道操作前预防方案为： 氨苄青霉素2.0加庆大霉素1.5mg/Kg于术前30min肌注或静注。6h后给阿莫西林1.5g口服。 青霉素过敏者采用万古霉素1.0术前2h静注，术前1h再加用庆大霉素1.5mg/Kg肌注或静注。 null