教学查房惊厥

null病例讨论 ——小儿惊厥病例讨论 ——小儿惊厥 06级五年制 任丽杰 穆珊珊 2010.11.7一般情况一般情况姓名：李美谊 住址：东城区胡家园小区 性别：女 入院日期：2006-05-22 年龄：13个月 病历陈述者：患儿父亲 籍贯：北京 可靠性：可靠 民族：汉主诉主诉 发热1天，惊厥1次.现病史现病史患儿入院前一天无明显诱因出现发热，体温38℃左右，无寒战惊厥。家长给予自服药物后（具体药名不详）体温可降至正常。无咳嗽，流涕，无呕吐腹泻。入院前一小时于我院化验室取血时突然出现惊厥，当时体温38℃，表现为四肢抽动，双眼上吊，呼之不应，口吐白沫，无大小便失禁。立即给予吸氧吸痰，按压人中，来比林0.3肌注，20%甘露醇25ml。大约10分钟后缓解。为进一步诊治收入院。患儿自发病以来，精神欠佳，食欲可，大小便正常，否认吞服不明食物及药物史，急诊给予0.1鲁米那肌注。null 既往体健，否认结核病传染病接触史，母孕期查出“大三阳”现已治愈，患儿无乙肝病史，否认惊厥史。 既往史个人史 个人史 第1胎第1产，足月顺产，人工喂养否认出生时窒息史。按时添加辅食及钙，现发育同正常同龄儿。按时完成预防接种。null父体健，否认高热惊厥，癫痫，颅内肿瘤， 脑血管畸形与家族遗传病史。否认家族遗传史。家族史体格检查体格检查T 37.8 ℃ P 122次/分 R 24次/分 一般状态：神志不清，昏睡状 头颅五官：外观正常，双侧对光反射存在，双瞳孔等大等圆，咽充血 肺部：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音 神经系统：颈软，无抵抗，膝腱反射存在，布、克氏征阴性，双巴氏征未引出，肌张力正常 辅助检查辅助检查 血常规：WBC9.5×10 N：20.9% L：66.1%初步诊断初步诊断 惊厥原因待查 高热惊厥？ 上呼吸道感染 诊断依据诊断依据病史 症状 体征 辅助检查诊断依据诊断依据病史 发热一天，惊厥一次，既往无惊厥史。 症状 发热1天，体温38℃，1小时前突然出现惊厥1次，表现为四肢抽动，双眼上吊，呼之不应，口吐白沫，无大小便失禁。诊断依据诊断依据体征 神志不清，昏睡状，对光反射存在，双瞳孔等大等圆，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，颈软，无抵抗，布、克氏征阴性。 辅助检查 血常规：WBC9.5×10 N：20.9% L：66.1%鉴别诊断鉴别诊断中枢神经系统感染 颅内占位性病变 癫痫 中毒性痢疾 急性中毒鉴别诊断鉴别诊断1.中枢神经系统感染 本病可表现为发热惊厥，神经系统体征多阳性。患儿神经系统体征均为阴性，入院后必要时行腰椎穿刺检查脑脊液 2 .颅内占位性病变 本病可引起惊厥，可无热或发热。头痛，多存在神经系统局灶性体征及全身表现。需要头颅CT确诊 鉴别诊断鉴别诊断3.癫痫 本病特点为长期反复惊厥发作，不伴发热。确诊需脑电图。 4.中毒性痢疾 本病夏季多发，有明显的腹泻，粘液脓血便等症状，可有高热惊厥的感染中毒症状。确诊需便常规，便培养检查。 5.急性中毒 患儿无明确药物或不明食物吞服史，不支持。诊疗诊疗计划积极控制体温，及时退热，避免再次惊厥发作 静点抗感染药物：罗氏芬 对症治疗：入院后观察患儿临床表现，给予对症治疗 完善化验检查：头颅CT，胸片，生化,CRP，咽拭子培养 病情变化及诊疗经过病情变化及诊疗经过入院后检查入院后检查生化：钙、镁、钠、钾及血糖均无异常 胸片:双肺纹理增重 咽拭子培养：草绿色链球菌，为正常菌群 呼吸道合胞病毒IgM(-) 便潜血(-) 尿便常规（-） CRP、 CT、血常规患者家属拒绝检查 还应做的检查还应做的检查复查血常规 CT CRP （以上检查患儿家属拒绝） 脑电图 脑脊液 眼底检查体温变化体温变化病情变化病情变化 确定诊断确定诊断高热惊厥（简单型） 幼儿急疹惊厥惊厥什么是惊厥？什么是惊厥？惊厥是小儿常见的急诊，尤多见于婴幼儿。由于多种原因使脑神经功能紊乱所致。表现为突然的全身或局部肌群呈强直性和阵挛性抽搐，常伴有意识障碍。小儿惊厥的发病率很高，约5～6%的小儿曾有过一次或多次惊厥。惊厥频繁发作或持续状态危及生命或可使患儿遗留严重的后遗症，影响小儿智力发育和健康。发病机制发病机制 小儿神经组织发育未成熟, 髓鞘生成不完善, 高热时神经细胞渗透性增加, 易发生脑组织水肿; 加之机体免疫功能尚未健全, 细菌和病毒感染机会多, 神经系统往往处于过度激动状态, 当体温突然升高时, 易出现惊厥发作。病因病因感染性 颅内感染性疾病：脑膜炎、脑炎、脑脓肿等 颅外感染性疾病：呼吸、泌尿、消化系统感染等 其他：破伤风、Reye综合征 病因病因非感染性 颅内肺感染性疾病：癫痫，占位性病变等 颅外肺感染性疾病： 1）中毒 2）水与电解质紊乱及酸碱失衡：低血钙等 3）全身或某系统的并发症 4）遗传代谢缺陷 5）其他惊厥的症状惊厥的症状只出现眼球转动、双眼直视或上翻、面色潮红 眼部、面部、手足部肌肉微微抽动，然后逐渐扩散到其他部位； 刚出生的小儿发生惊厥症状很不明显，仅有不吃奶、两眼睁着、眼球固定不动、眼睑可稍有抽动，口唇周围青紫，必须仔细观察； 惊厥同时有头痛、烦躁、喷射性呕吐、嗜睡，甚至昏迷； 不省人事，眼球固定或上翻、斜视、头转向一侧或后仰、口吐白沫、面及手部肌肉强直或时时出现不自主抽动、屏气。 惊厥时间可长可短，一般数秒钟至十几分钟，惊厥时间长可发生大小便失禁现象。 高热惊厥高热惊厥定义 首次发病年龄在6个月~ 6岁,一年发作2次以上或持续性发作30min 以上, 体温在38℃以上,发热后惊厥呈全身抽搐, 伴有意识丧失, 持续数分钟,发作后很快清醒, 无中枢神经系统感染和遗传性疾病或其他脑损伤, 多伴随呼吸、消化系统等急性感染, 各系统的生长发育和智力发育均正常, 脑脊液常规检查正常。高热惊厥的分类高热惊厥的分类单纯型 ①惊厥呈全身性发作，通常为强直阵挛发作 ②发作持续时间不超 过15 min； ③24h内无反复发作。复杂型 ① 限局性发作 ②长时程发作（持续时间≥15min） ③丛集式发作（24h反 复发作2 次） 具备上述1 条便可诊断惊厥的急救惊厥的急救1.立即接诊，迅速将患儿平卧，头偏向一侧，宽松衣带或襁褓，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，备好急救药品和器材。 2.迅速止惊，可针刺或按压人中、合谷、十宣、涌泉等穴位，如无效，立即给予止惊药物。 惊厥的急救惊厥的急救3.快速给予吸氧，高热惊厥的患儿因机体高热致使机体耗氧量急剧增加，又因呼吸道疾病导致呼吸困难，供氧量减少，致使组织缺氧，特别是脑组织缺氧，更易加重或诱发惊厥。因此必须给予氧气吸入. 4.迅速建立静脉通路，以备用药及时和及时补液.惊厥的急救惊厥的急救5.降温 对于1岁以内的婴儿，首选松解襁褓及衣服。 对于3岁以内的幼儿，首选物理降温，不宜选用解热药物。 对于3岁以上的小儿，原则上药物降温与物理降温同时进行。 超高热患儿,尤其是重症感染者在足量抗生素应用基础上，可使用偏大剂量激素治疗，以求快速降温，从而缓解超高热导致的严重并发症。 惊厥的并发症惊厥的并发症1．脑性瘫痪 脑性瘫痪是多种原因引起的非进行性中枢神经运动功能障碍为主的综合征。 2．智力障碍 3．癫痫惊厥 发作持续1天者后遗癫痫的发生率为11％，惊厥发作持续2天者为22％，3天者为25％，3天以上者为40％。强直型惊厥发作与后遗癫痫有密切关系。 4. 其他：共济失调、多动、视听障碍、语言障碍、轻微脑功能障碍综合征等。