名老中医雷忠义治疗冠心病心绞痛痰瘀互结证的经验

·老中医经验· 名老中医雷忠义治疗冠心病心绞痛痰瘀互结证的经验 刘超峰　范　虹　陕西省中医医院心血管科 (710003) 雷　鹏　陕西省人民医院 (710068) 　　名老中医雷忠义, 师承名家, 精勤不倦, 博读 医著, 重视痰瘀理论, 见解独特, 造诣颇深, 从事中 医临床四十余年, 积累了丰富的临床经验。他继承 发扬, 师古创新, 多年来一直潜心研究胸痹心痛理 论和临床, 提出了痰瘀互结新论, 取得了显著的临 床效果。雷老从痰瘀治疗胸痹心痛的经验, 体现了 中医学以通为补的治疗原则, 他遵循中医辨证论 治的宗旨, 溶化痰宣痹, 活血化瘀为一炉, 具有独 特的见解, 是难得的经验, 继承整理从痰瘀论治胸 痹心痛的经验, 并有大系列的病例做前瞻性的临 床研究, 以推广应用, 对于丰富祖国医学的宝库, 提高中医对胸痹心痛证规律的认识, 增加治疗胸 痹心痛的手段和经验, 提高辨证论治的水平, 最终 提高中医药疗效以造福人民都有积极的意义。 　　1　从痰瘀立论是治疗胸痹的基础　1. 1　气 血津液学说是其理论基础: 气血津液的正常化和 运行有赖脏腑的功能正常。心主血脉,“脉者, 血之 府也”, 心血的正常运行, 有赖心气的推动而运行 全身, 发挥濡养功能。血液之正常运行与心主血脉 肝主疏泄与藏血的关系密切。脾主受纳运化水谷, 为气血生化之源, 水液的正常运行、气血之盈亏与 脾胃关系密切。《素问》“食气入胃, 浊气归心, 淫精 于脉”《脾胃论》“夫饮食入胃, 阳气上行, 津液与 气, 入于心, 贯于肺”水液的正常运行有赖于脾之 运化, 肺之肃降, 肾之气化。生理上的依赖, 必然反 映在病理上就互相影响。气虚、气滞、血寒均能导 致血行不畅造成瘀血。脾失健运, 水湿内停, 聚湿 为痰, 所谓“脾为生痰之源”, 痰浊阻滞, 而“变怪百 端”, 清·沈芊绿说“人自初生以临死有痰, 皆生于 脾, 聚于胃⋯⋯, 周身内外, 五脏六腑俱有”。 1. 2　历代医学对胸痹心痛的认识和经验是 蕴育痰瘀论的温床:《金匮要略》胸痹心痛短气病 脉证治提出“阳微阴弦”, 即“胸痹而痛”, 并创建了 括萎薤白汤等化痰宣痹通阳的效方, 创痰论之先 河。唐《千金方》中的前胡汤治疗“胸中逆气心痛彻 背少气不得食”。宋《太平圣惠方》“胸痹疼痛痰逆 于胸心膈不利”的描述, 均为痰论的发展。瘀血论 可追溯到《内经》创立的活血化瘀治法“血实者宜 决之”,“心痹者, 脉不通”, 晋《肘后备急方》次用活 血化瘀药治疗卒心痛。唐宋多广泛采用此法。直 到清王清任《医林改错》“突然胸痛, 前方皆不应, 用血府逐瘀汤一付痛立止”和唐容川《血证论》, “心病血急宜去瘀为要”应用归芎失笑散等, 从而 使瘀血论占据了主要地位, 特别是当代对活血化 瘀法的深入研究“气滞血瘀”、“气虚血瘀”应运而 生, 成为治疗胸痹心痛的主要治疗方法。 早在清《继自堂医案》中认为: 此病不惟痰浊, 且有瘀血交阻膈间、方用全瓜蒌、薤白、旋覆花、桃 仁、红花、瓦楞子、玄胡末、合二陈汤, 实为痰瘀论 的雏型。 1. 3　现代医学认为, 动脉粥样硬化是冠心病 最主要的病理变化, 而动脉粥样硬化的基本病理 形态酷似中医的痰浊和瘀血, 动脉粥样硬化的形 成与脂质代谢紊乱有关, 认为痰浊内蕴 (高脂血 症)是导致经脉淤滞、气血不畅 (动脉粥样硬化、血 粘度增高)的直接原因。痰浊闭阻、经脉淤滞是产 生胸痹的前提条件。 临床研究发现胸痹心痛患者中, 多数主诉发 作性胸闷胸痛, 即闷痛并见, 病人常伴有憋气、脘 痞纳呆、肢沉、体胖、苔厚腻、质瘀暗、脉滑或涩等 痰瘀互结的证候群。临床对 104 例冠心病、心绞 痛, 用加味瓜蒌薤白汤治疗总有效率达到 92%。 　　2　治疗胸痹心痛证的痰瘀新论　2. 1　痰瘀 性病理产物阻塞心脉是胸痹的病理关键: 脏腑功 能失调, 血液与津液代谢紊乱, 特别是心脾肾脏气 虚弱, 运行无力, 以及肝失条达, 气血逆乱, 出现痰 浊湿邪阻碍血行而致瘀或产生瘀血湿邪生痰, 血 瘀与痰浊胶结, 形成痰瘀复合性病理产物, 阻塞心 脉而致胸痹心痛, 为本虚标实之证。痰瘀互结型, 病情较重, 病程较长, 缠绵难愈。 227 陕西中医 2003 年第 23 卷第 8 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 2. 2　治疗胸痹心痛痰瘀互结证辨证论治要 点: 辨证要点: 胸痛胸闷并见, 憋气脘痞纳呆肢沉, 苔腻、舌质紫暗, 脉弦滑或涩。治疗方法: 以通为 补, 化痰宣痹、活血化瘀。基本方药: 雷老创制方舒 心片组成: 瓜萎皮、丹参、黄芪、葛根各 30g, 薤白 13g, 泽泻、川芎、郁金、骨碎补、赤芍各 15g。加减 应用: 该型患者多因气虚阳虚, 血运乏力所致, 临 床用药不忘扶助阳气, 阳气运行, 有助于祛痰消 瘀; 气虚阳虚可加吉林参 10g, 党参 20g; 胸痛明显 瘀血重者加水蛭 6g, 三七粉 3g, 莪术 10g; 脾气虚 加四君子汤, 痰重瘀轻可加二陈汤; 口苦粘腻, 心 烦急躁, 舌红、苔黄腻者加黄连; 偏寒口淡粘腻, 形 寒喜暖, 遇寒易发, 加肉桂 6g, 细辛 3g, 荜　 10g; 合并高血压加天麻 10g, 钩藤 15g, 莱菔子 30g; 合 并室性早搏, 加茵陈、珍珠母、莲子心。 病案举例　李某, 女性, 48 岁, 家庭妇女。患 者阵发性胸闷、胸痛 2 年余, 曾诊断为“冠心病、心 绞痛”, 多次心电图显示 ST - T 改变, 未系统治 疗。心绞痛严重时需含服硝酸甘油, 患者病情每因 情绪因素加重。近 1 年来患者因家庭纠纷, 病情加 重。每周心绞痛发作 6 次, 每次持续 5m in - 10m in, 需服硝酸甘油才能缓解, 在附近医院就诊 予服地奥心血康 2 片, 每日 3 次治疗, 症状无明显 好转。查体: P78 次öm in, 18 次ö分, BP16ö11kpa, 心肺 (一) , 舌质暗红、苔白腻, 脉滑。心电图示: ST: Ê、Ë、AV F、V 4- 6 均下移 0. 05- 0. 1m v。生 化检查: 血脂 6 项 GPT、BUN、C r 均在正常范围。 诊断: 中医: 胸痹 (痰浊血瘀证) , 西医: 冠心病 (劳 累性心绞痛)。治疗以通为补, 化痰宜痹, 活血化瘀 为法, 选用舒心片方, 服药 1 周病情改善, 心绞痛 发作次数每周减至 4 次, 每次发作持续 5m in - 10m in; 服药 2 周, 心绞痛发作次数减至每周 2 次, 每次持续 2m in, 未再服用硝酸甘油, 心电图大致 正常; 服药 4 周后, 心绞痛症状消失, 心电图正常, 复查血、尿、便常规, 肝、肾功能、血脂均正常。心绞 痛、心电图及中医证候疗效判定均为显效。 (收稿 2003203210)　　 詹文涛教授中医药治疗脑梗塞及其后遗症经验总结 琚　坚　昆明医学院第二附属医院消化科 (650101) 李　青　昆明医学院第二附属医院急诊科 (650101) 　　吾师詹文涛教授行医四十余载, 临床经验丰 富, 最为擅长诊治心脑血管疾病。跟师学习见老师 所治疗的脑梗塞病人极多, 现将来老师治疗脑梗 塞患者经验总结如下。 1　病因病机　脑梗塞又称为缺血性脑卒中, 是由于脑组织的局部动脉血流灌注减少或突然血 流中断, 停止供血供氧, 引起该供血区的脑组织坏 死、软化。缺血性中风是脑血管病中最常见的一类 疾病, 其总发病率占急性脑血管病的 75% , 各种 原因引起的脑梗塞都有相应部位脑组织的局部定 位体征, 如偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等, 大 面积的缺血性中风还有颅内高压症状, 严重的可 发生昏迷和脑疝。脑梗塞的治疗十分复杂和困难, 直到目前尚无达成共识和普遍适用的治疗。 中医文献早在《内经》中就有记载, 中医称之 为“偏枯”、“偏风”、“风痱”、“半身不遂”等。《灵枢 - 九宫八风》篇谓:“其有三虚偏于邪风, 则为击仆 偏枯矣。”所指“击仆偏枯”, 即属本病。至汉- 张仲 景《金匮要略- 中风历节病脉证并治第五》篇中说 “夫风之为病, 当半身不遂, ⋯⋯脉微而数, 中风使 然。”对本病的病因、脉证, 论述较详, 自此始有中 风专论。中医最早是以外风立论, 而到了元代以后 则以内风立论。如刘河间提出“心火暴盛”的观点, 李东垣认为是“正气自虚”朱丹溪则以为“湿痰生 热”所致。叶天士提出“精血衰耗, 水不涵木, 木少 滋荣, 故肝阳偏亢”导致“内风旋动”的病理机制。 而王清任在《医林改错》中则指出“中风, 半身不 遂, 偏身麻木是由于气虚血瘀”而成。对中风的治 疗, 历代医家积累了许多宝贵的经验, 对其治则的 学术争鸣更加突出。主要是金元以前医家因持外 风如中之说, 故治则以祛风为主。而金元以后对中 风的治疗已有较大的发展。 327陕西中医 2003 年第 23 卷第 8 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.