从温病学探讨病毒性心肌炎辨证论治规律

从温病学探讨病毒性心肌炎辨证论治规律 湖南中医学院第一附属医院 (410007) 　粟华魁 　周德生 主题词 　心肌炎 /中医药疗法 　辩证论治 　温病学说 　　病毒性心肌炎是多种病毒所引起的心肌急性 或慢性炎症 ,有时可累及心包和心内膜 ,一般在发 病前有急性病毒感染史 , 1～2周后出现心脏症状 , 与温病的发病及传变规律非常类似。在温病学文 献中亦有如“心 大动 ”、“邪陷心包证 ”等症状和 体征的描述及相应治疗方药。自 1960年《福建中 医药 》首次报道中西医结合治疗 1例病毒性心肌炎 起 ,中医治疗本病的报道日渐增多。有的分期论 治 ,有的分型论治 ,有的以一方为主随证加减 ,也有 的拟定专方专药用于临床 ,丰富了中医学治疗病毒 性心肌炎的经验。在诸多报道中 ,采用温病学辨证 论治和方药 ,取得了良好的临床疗效。笔者拟 借鉴运用这些治疗经验 ,从温病学角度探讨病毒性 心肌炎的辨证论治规律。 1　谨守卫气营血和三焦辨证规律 ,早期治疗 1. 1　辨证和辨病相结合 　温病学以卫气营血、三 焦作为辨证纲领 ,阐述温病过程中的发病机理 ,说 明温病各阶段的传变。患者感受温病之邪后往往 首先出现肺卫证候或上焦证候 ,随后循卫、气、营、 血或向中下焦传变。但也可出现卫气同病或邪气 弥漫三焦 ,或一开始即出现气分证候、逆传心包等 复杂情况。因此 ,应熟悉温病各阶段证候特点 ,掌 握治疗原则 ,有选择性地借鉴参照各地治疗病毒性 心肌炎的经验 ,辨病与辨证相结合。 1. 2　早期治疗 ,截断扭转传变 　病毒性心肌炎患 者大多正气不足 ,少阴素虚或年少纯阳火多 ,阴气 未长。急性期病变初起即具有邪毒内侵的特点 ,恢 复期和迁延期也多有正虚邪实现。因此 ,对病毒 性心肌炎易患对象应及早予以截断扭转 ,防止病邪 内传、下传或逆传。截断扭转即抓紧早期治疗 ,快 速控制病毒 ,迅速祛除病原 ;如不能急速祛除病因 , 则断然拦截病变深入 ,尽可能阻止病情恶化 ;必要 时先证而治 ,掌握主动 ,使病情早日痊愈。临证重 用清热解毒 ,早用苦寒泻下 ,不失时机地配伍清营 凉血 ,不必囿于“卫之后 ,方言气 ,到气方可清气 ⋯⋯”之说。这种治疗观念和方法传承于《内经 》 “不治已病治未病 ,不治已乱治未乱 ”,被历代众多 医家发挥和验证。用于治疗病毒性心肌炎能减少 究相结合 ,且西医的抗抑郁药虽能短期改善抑郁及 焦虑症状 ,但有禁忌症 ,且不良反应较多 ,长期服用 会出现严重不良反应 ,甚至认知功能障碍。 笔者认为 ,对于糖尿病合并肝郁证的治疗应采 取中西医结合疗法 ,取长补短 ,一方面运用中医疏 肝解郁法结合心理治疗来改善患者自觉症状 ,寻求 改善胰岛素抵抗的途径 ;另一方面在饮食治疗和体 育疗法基础上通过西医降糖药 (包括使用胰岛素 ) 来降低血糖 ,从而达到控制血糖 ,防治并发症 ,提高 生活质量的目的。同时开展动物实验研究 ,增加观 测指标 ,如生长激素、肾上腺素、皮质醇及胰高血糖 素等内分泌激素 ,建立与胰岛素抵抗有关的综合评 估指标。 参考文献 [ 1 ]　祝湛予. 糖尿病证治 [ J ]. 中医杂志 , 1986, 27 (6) : 10. [ 2 ]　李良. 论糖尿病与肝 [ J ]. 新中医 , 1985, 17 (8) : 1. [ 3 ]　杨晓晖 ,吕仁和. 四逆散加味治疗消渴病肝气郁结证—附 34 例临床分析 [ J ]. 上海中医药杂志 , 1997, (5) : 11 - 13. [ 4 ]　郭俊杰. 消渴从肝论治初探 [ J ]. 中医研究 , 1997, 10 ( 3) : 12 - 13. [ 5 ]　段尚勤. 消渴之治勿忘调肝 [ J ]. 光明中医 , 1996, 11 (6) : 5 - 6. [ 6 ]　张延群 ,韩清. 2080例糖尿病患者证候与血糖关系分析 [ J ]. 中医杂志 , 1996, 37 (10) : 617 - 619. [ 7 ]　鞠祥宗 ,韦淑萍. 从肝论治糖尿病 40例 [ J ]. 陕西中医 , 2003, 24 (3) : 201 - 202. [ 8 ]　Garvard JA, Lustman PJ, Clouse RE. Prevalence of dep ression in adults with diabetes: an ep idem iological evaluation. D iabetes Care, 1993, 16: 1167 - 1178. [ 9 ]　Peyrot M, Rubin RR. Levels and risks of dep ression and anxiety symp tomatology among diabetes adults. D iabetes Care, 1997, 20: 585 - 590. [ 10 ]　倪海祥 ,罗苏生. 2型糖尿病患者情绪障碍调查及百忧解干预 治疗的临床研究 [ J ] ,浙江临床医学 , 2001, 3 (3) : 161 - 162. [ 11 ]　杨广声 ,马建东. 氟西汀单用与合并心理干预治疗 2型糖尿 病所致抑郁症的对照研究 [ J ]. 职业与健康 , 2000, 16 (11) : 101 - 102. (收稿日期 : 2004 - 11 - 22) ·27· 第 21卷第 2期 2005年 3月 湖南中医杂志 HUNAN JOURNAL OF TRAD ITIONAL CH INESE MED IC INE Vol121　No12 Mar　2005　　　　　　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 发病 ,减轻病情 ,缩短病程 ,提高疗效 ,改善预后。 2　把握温热病邪耗气伤阴特性 ,清热保津 温病总属于发热性疾病 ,热邪羁留 ,必耗气伤 阴灼津。因此 ,在温病辨证论治中 ,初期宜辛凉解 表 ,继而宜清营透热或苦寒直折里热 ,始终不离甘 寒或配用滋阴养液。其遣方用药的共同要求就是 要清热保津。这一思想在温病的岭南学派中尤受 重视 ,强调清热保津法应贯穿温病治疗的始终。 病毒性心肌炎在发病前期 ,基本上都有发热表 现 ,一开始就存在气阴两伤 ,只是在证候上有在表 在里之不同、挟温挟瘀之区别。现代医学认为 ,感 染病毒后机体细胞免疫应答被激活是心肌损害的 重要因素 ,以心律失常和心功能不全为最常见的类 型。植物神经功能紊乱 ,交感神经功能亢进 ,心律 变异程度的降低是心肌病损后心功能不全和心律 失常的不利因素。众多资料表明 ,清热解毒 ,益气 养阴 ,化瘀通络的方剂和中药有抗病毒的协同作 用 ,并调节免疫和植物神经功能。因此 ,按照温病 学清热解毒益气养阴保津法选方遣药是治疗各期 病毒性心肌炎的共同要求。 3　根据病情病程进展 ,分期论治 病毒性心肌炎的症状比较多变 ,病情轻重差别 悬殊。迄今辨证分型尚难以统一。笔者认为 ,对该 病应根据其病情和病程进展 ,分期论治。 3. 1　病毒性心肌炎初期 　正气不足 ,外感时疫病 毒内侵 ,病在上焦 ,伤及卫气 ,相当于病毒复制期。 症见 :发热、周身疼痛、咽喉肿痛、腹泻等。若以发 热恶寒、口干咽痛、舌尖红、苔薄黄、脉浮数为主者 , 此风温卫表证 ,治以银翘散 ,辛凉透表 ,清热解毒。 若以咽喉肿痛、吞咽障碍、舌尖红、苔薄黄 ,脉浮数 为主者 ,此风热乳蛾证 ,治以疏风清热汤 (荆芥、防 风、牛蒡子、甘草、金银花、连翘 、桑白皮、赤芍、桔 梗、黄芩、天花粉、党参、浙贝母 ) ,疏风清热 ,清利咽 喉。若以腹泻急迫、烦渴、里急后重、舌红、苔黄腻、 脉滑数为主者 ,此暑湿泄泻证 ,治以新加香薷饮 ,解 暑清热 ,化湿止泻。 3. 2　病毒性心肌炎急性期 　时疫病毒内炽 ,传变 迅速 ,病在中上焦 ,伤及气营 ,相当于免疫反应期。 症见 :高热、心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥乃至死亡 等。可发生严重心力衰竭、心律失常、心源性休克、 急性肺水肿、血清酶持续增高、心脏特异自身抗体 (如α肌凝蛋白 )产生等。若以发热、神昏谵语 ,舌 绛而干、脉数为主者 ,此热毒扰心证 ,治以清宫汤 , 清心解毒 ,养阴生津。若以咽痛糜烂、胸闷腹胀、小 便短赤、舌淡、苔腻、脉迟缓为主者 ,此湿毒滞脉证 , 治以甘露消毒丹 ,解毒利湿 ,芳化行气。若以神昏、 痰涎壅盛、舌红、苔滑、脉滑或弦为主者 ,此痰毒闭 窍证 ,治以涤痰汤 ,涤痰解毒 ,开窍醒神。若以胸 痛、神昏、衄血、溲血、舌绛起刺、脉细数为主者 ,此 瘀毒阻络证 ,治以犀角地黄汤 ,清热解毒 ,凉血散 瘀。 3. 3　病毒性心肌炎恢复期及慢性期 　病毒逐渐控 制 ,正气逐渐恢复 ,正虚邪恋 ,难解难分 ,大部分患 者正胜邪退而病愈 ,极少数发展为心肌损害 ,相当 于扩张性心肌病期。症见 :倦怠懒动 ,心悸 ,胸痛 , 呼吸困难 ,下肢水肿等。若以胸闷乏力 ,心悸汗出 , 咽干燥热、舌淡红少津、脉细数结代者 ,此气阴两虚 挟湿痰瘀毒邪未清 ,治以炙甘草汤合青蒿鳖甲汤、 四妙勇安汤、黄连温胆汤之类。若以胸闷、心悸 ,动 则尤甚 ,形寒肢冷、舌淡、苔白、脉沉细结代者 ,此阳 气不振、挟水湿痰瘀毒邪未清 ,治以保元汤合附子 汤、丹参饮、柴枳半夏汤之类 ,偏重选用凉血活血、 辛润理气、清热化痰药物 ,如赤芍、丹皮、仙鹤草、旋 覆花、延胡索、三七、郁金、青木香、天竺黄、胆南星 之类。 3. 4　病毒性心肌炎后遗症期 　病毒已除 ,正气损 伤未复 ,心肌损害 ,表现为扩张型心肌病 ,严重心律 失常 ,充血性心力衰竭、猝死等。症见 :心悸、咳喘、 动则更甚 ,全身水肿、反复晕厥等 ,此阴阳气血俱 损 , 痰瘀交阻 ,形体损伤 ,治以人参养荣汤 ,气血双 补 ,阴阳平调 ,兼以丹参饮活血通脉 ,二陈汤化痰通 络 ,注意择用虫类药物搜剔及介贝矿物类药物消 磨 ,如水蛭、土鳖虫、地龙、九香虫、牡蛎、龟版、磁 石、礞石、紫石英等。 4　结 　　语 在中医学领域 ,病毒性心肌炎无对应病名 ,但 众多临床研究表明 ,运用温病学理论来认识和治疗 该病 ,取得了良好的临床疗效。在分期证治的基础 上 ,坚守清热解毒、益气养阴大法 ,早期治疗 ,规范 用药 ,是病毒性心肌炎辨证论治的总要求。 (收稿日期 : 2005 - 02 - 27) ·37·　　　　第 2期 　　　　　　　　　粟华魁等 :从温病学探讨病毒性心肌炎辨证论治规律 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.