外科学绪论_无菌术_围手术期处理

null外科学绪论外科学绪论汕头大学医学院第一附属医院普外科 张敬成什么是外科什么是外科Surgery（英语）─ Chirurgia（拉丁语） Cheir ergon（希腊 手 工 外科学是研究需要手术治疗疾病的临床及相关基础理论的学科。 外科学简史 外科学简史 1、我国古代外科的发展 以中医学为主 周朝—疡医学说； 秦汉—《内经》的痈疽篇； 汉未—华佗麻沸汤，剔除死骨、剖腹术等； 明朝—外科正宗； 清朝—医宗金鉴，正骨疗法。 null 扁鹊 ---- 战国时代周游列国， “医学师　　　　　　　　祖" 仓公----首创病历,精通望诊、脉诊 华佗----外科鼻祖 张仲景----辨证施治原则，“医圣” 孙思邈----千金要方，“药王” 李时珍----本草纲目 null中国医学一直到18世纪仍不能解剖尸体, 中医缺乏解剖、生理、病理的实证理论依据。 西洋医学发展史西洋医学发展史＊希波克拉底: 疾病是一种自然的非鬼神引起的現象. “医学之父”；希波克拉底誓言 ＊ 亚里斯多德 动物的心脏是血管的源头, 误认为血管中充注空气. ＊格兰 血管中充滿血液,发明止血法 现代外科学 现代外科学 １８００年伦敦皇家外科学院 １８４３年英国皇家外科学院 １８００年美国外科协会 十九世纪人体解剖学.麻醉.止血和输血.术后感染控制.外科手术基本操作得以发展null 1846年—乙醚全麻（美国）和消毒抗菌观念（匈牙利） 1872年—止血钳（英国）、止血带（德国） 1901年—发现血型，开始输血。 1929年—发现青霉素（美国） 19世纪40年代起，麻醉、伤口感染、止血、输血逐步完善。null解剖学：John Hunter (1728-1793)麻醉：Willamt.G. Morton (1819-1868),null抗菌术 ： Joseph Lister (1827-1912), 输血： Richard Lewisohn (1875-1961), nullTheodor Kocher (1841-1917), 甲状腺外科， 1909获诺贝尔医学奖.Theodor Billroth (1829-1894), 腹部外科nullJohn H. Gibbon (1903-1973), 体外循环Alexis Carrel (1873-1944), 器官移植、血管吻合， 1912获诺贝尔医学奖.null60年代 显微外科发展。 70年代 医学影像学发展（超声、CT等）为外科的诊断和治疗解决了许多难题。自此内窥镜治疗、各种介入治疗技术、器官移植技术等迅速发展并逐渐向生物医学、基因诊断及治疗发展。 90年代 微创外科技术发生了飞跃。null3、我国外科发展及成就 50年代仅局限在大城市； 60年代逐渐波及到中小城市； 70年代大、中、小城市均普及； 专科设置二级到三级专业。null目前国内外科现状 普通手术、显微手术、腔镜外科、介入治疗、器官移植。 各专业手术现状 外科学的范畴 外科学的范畴外科学是医学科学的重要组成部分，外科范畴是整个医学历史发展中逐步形成的，并且不断更新变化。null(一)外科疾病 1.损伤：各种机械或者暴力原因引起机体破坏伤，如机体开放性损伤、闭合性损伤、内脏破裂、骨折、血气胸、出血性休克等。此类伤多需要通过外科手术治疗达到功能恢复。 2.感染:由细菌、病毒、寄生虫等作用人体致病。 3.肿瘤: 大多需手术,良性肿瘤切除疗效良好.null4. 畸形: 先天性需手术治疗;后天性也可通过手术恢复功能和改善外观. 5.内分泌功能失调:甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能亢进. 6. 寄生虫病: 如肝包虫病,胆道蛔虫症等. 7.其他:非感染性炎症：关节腱鞘或筋膜的非感染性炎症、消化性溃疡、慢性结肠炎、胰腺炎等。 梗阻性疾病：肠梗阻、结石梗阻。 血管性疾病：动脉瘤、静脉曲张、血栓疾病等。null(二)外科所属分科 感染、疼痛、出血、休克为外科发展中四大难题。 随着问题的解决，外科范围也在扩大。 分科方法很多： 工作对象和性质：实验外科、临床外科； 人体系统：骨科、泌尿、神经、血管外科 人体部位：头颈、心胸、腹部 年龄：小儿外科、老年外科 按疾病性质、手术方式、器官功能等分类 … …学习外科学的目的、方法和要求学习外科学的目的、方法和要求（一）树立良好的医德医风，全心全意为病人解除疾苦： ①做合格医生，不能唯手术论； ②掌握良好的医疗技术，胆大心细、积累经验、勇于创新； ③ 努力工作，认真对待疾病； ④认真对待病人，医生应有整体观念和人文观念，目前医疗纠纷较多，医生应认真、细致，做好每一个环节； ⑤正确做好手术，掌握好手术的适应证和禁忌证，掌握手术方式、方法，掌握好术前准备和术后处理。null（二）必须贯彻理论与实践相结合的原则： 掌握好理论基础，外科学的每一进展都体现了理论与实践相结合的原则，如胃大部切除。外科的灵活性运用，不能完全照搬理论、固定的观念，必须靠自己积累丰富的临床经验，并不断进行技术创新。null（三）狠抓“三基”教育，打好坚实的外科基础： 基本知识、基本技能、基础理论 基本知识：包括基础治疗和其它各学科相关知识，如解剖、生理、病理、糖尿病、感染、肿瘤淋巴结转移途径。 基本技能：病历书写、术前谈话、麻醉、体检、无菌观念、外科基本功（切开、分离、止血、结扎、缝合、换药、导尿、气管插管、静脉切开等） 基本理论：手术适应证、禁忌证、组织排异反应、药物的选择。 null 外科是多学科的综合学科，医学生在学习外科时必须掌握其它各种学科的理论知识，虽然毕业后不一定均从事此专业，但外科的基本功需在校时掌握。 要做一名真正的外科医生，单是在校的学习还不够，还需继续深造、专科进修才能成为一名真正的外科医生，即使是一名很成熟的外科医生也要不断努力学习，不断进取，不断创新。null 虎胆 Gallbladder of tiger(Bravery ) 鹰眼 Eyes of eagle 女人手 Hands of women 慈母心 Heart of mother 无 菌 术 无 菌 术概 念概 念无菌术(Aseptic technique) 是针对可能的感染来源和途经所采取的有效预防措施。 灭菌法（asepsis) 无菌术 消毒法（antisepsis) 操作规则及#管理#null灭菌法 指杀灭一切活的微生物的方法。 null消毒法（抗菌法） 指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等），通常应用化学方法。 操作规则及管理制度 为了防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染所采取的措施。一、手术器械、物品、敷料的灭菌和消毒法一、手术器械、物品、敷料的灭菌和消毒法（一）灭菌的主要方法：高温.气体.电离辐射灭菌 1. 高温：利用使微生物的蛋白质变性、酶失活、新陈代谢发生障碍而死亡，主要用于手术器械、物品的灭菌。(1) 高压蒸汽法：(1) 高压蒸汽法： 下排气式最为常用，效果可靠。蒸气压力为10２.９kPa，温度121—126℃，维持２０－30分钟，能杀灭包括细菌芽胞在内的一切细菌。 另有脉动真空压力蒸气灭菌器，时间仅１０分钟．null高压蒸气灭菌的注意事项： ① 应有专人负责。 ② 灭菌物品不要包得过大过紧。 ③ 指示纸带上出现黑色条纹，示已达到灭菌效果。 ④ 灭菌后的物品应标明日期，一 般可保留2周。 ⑤ 易燃、易爆物品禁用高压灭菌。 ⑥ 瓶装液体灭菌也用纱布包扎瓶口；若用橡皮塞，则应插针头排气 (2) 火烧法(2) 火烧法将金属器械放在金属或搪瓷盆中，倒人少量95％酒精(Alcohol)，点火燃烧灭菌。对于乙肝、破伤风、气性坏疽和绿脓杆菌使用的一些物品也可用火烧的办法销毁。 不宜常用，其对器械的损害较大，多在急需的情况下应用 。（3）煮沸法（3）煮沸法适用于金属、玻璃及橡胶等耐热耐湿物品的灭菌。 100℃水中，持续20分钟，能杀灭一般细菌，但超过1小时，连续３天才能杀灭带芽胞的细菌。如水中加人碳酸氢钠( 2％的碱性溶液)，温度可提高到 105℃，灭菌时间可缩短至10分钟，不仅增强灭菌效果，还有除污防锈的作用。 高原地区气压低，沸点低，水的沸点可降至85 ℃；海拔增加300m,灭菌时间应延长2分钟。 压力锅煮沸灭菌，蒸气压力一般为127.5Ka，温度可达124℃左右，10分钟即可灭菌。煮沸灭菌的注意事项煮沸灭菌的注意事项 ①物品需完全浸于沸水中。 ②缝线和橡胶的灭菌应在水煮沸后放入和计时10分钟。 ③玻璃应在冷水时放入，玻璃注射器应将针芯抽出，均用纱布包裹。 ④煮沸器应盖上锅盖，灭菌时间从煮沸后算起，中途放入物品应重新计时。2.气体灭菌法2.气体灭菌法环氧乙烷 臭氧 负离子 3.电离辐射3.电离辐射工业灭菌法 60C0电离辐射 （二）消毒的主要方法（二）消毒的主要方法1.药物浸泡：用于皮肤的消毒和不耐高温物品的灭菌，如锐利的金属器械、内腔镜等的消毒。抗菌法常用的几种药品 （1） 2％的中性戊二醛溶液（醛力净）：浸泡锐刃器械30分钟可消毒，灭菌时间要10小时，每周更换一次。 （2）75％的酒精：能使微生物的蛋白质变性、凝固，常用于皮肤的消毒和脱碘，以及锐刃器械的浸泡（30分钟～1小时）。 null（3）洗必泰溶液的毒性和刺激性小，杀菌能力强, 用0.1％溶液浸泡锐刃器械(30分钟)。 （4）碘伏：是碘与聚乙烯毗咯酮（PVP）的结合物，含碘1％，用于皮肤、粘膜的消毒，杀菌作用可保持2～4小时，对皮肤的暂存和常存细菌均有效果。 （5） 0.5%过氧乙酸溶液:浸泡30分钟。适用于导管类、塑料类及有机玻璃类的消毒。2.气体熏蒸：2.气体熏蒸： 用有蒸格的容器，蒸格下放一量杯，按体积加入高锰酸钾及40%甲醛溶液，熏蒸1小时即可达消毒目的 （被服类）3、紫外线消毒3、紫外线消毒室内空气及物体表面。（三）手术后器械等物品的处理（三）手术后器械等物品的处理1、一般无特殊污染的器械应经洗刷、清污、擦干送灭菌。 2、铜绿假单胞菌感染、破伤风、气性坏疽伤口病人的布类、敷料、注射器等尽量一次性物品，用后焚烧；器械冲洗干净用0.5%过氧乙酸溶液浸泡10~15分钟或用含有效氯2000~5000mg/L的消毒剂浸泡30分钟。null3、一次性材料，如纱布、手套、一次性注射器等，使用后应按医用垃圾进行无害化处理。二、手术人员和病人手术区域的准备二、手术人员和病人手术区域的准备（一）手术人员的准备 一般准备 在手术室的更衣间，换穿清洁的鞋和衣裤，戴帽子、口罩。剪短指甲，清除甲缘的积垢。 帽子要盖住全部头发，口罩盖住鼻孔，上衣的下摆放在裤腰内。 手术当天，原则上应先参加无菌手术，其次是污染或感染的手术，最后给感染伤口换药。 手臂皮肤感染或上呼吸道感染者不应参加手术。null2.手臂消毒法： 只能消除皮肤表面的细菌，不能完全消灭藏在深层的细菌；术中这些细菌会逐渐转移到皮肤表面，故消毒后要戴消毒手套、穿无菌手术衣。 常用的消毒法有： 肥皂刷手法、灭菌王刷手法、碘伏刷手法等 null肥皂刷手法：主要有两个步骤，一是用肥皂进行刷洗(反复刷洗三遍，总计10分钟)，二是用化学消毒剂浸泡或涂抹。 两侧向上逐段交替刷洗，重点在甲缘、甲沟和指间。②浸泡常用的浸泡液为 75％酒精或0．1％新洁尔灭，后者浸泡次数不能超个40次，浸泡时间为 5分钟。浸泡的范围应超过肘上6cm。 灭菌王的刷手法：是先清水洗手至肘上 10cm，用消毒刷蘸灭菌王 3～5ml，按上述方法刷洗3分钟，流水洗净，无菌毛巾擦干，灭菌王液涂抹手及前臂，皮肤干后穿手术衣，戴手套。null在紧急的情况下，可用 2.5％～4％碘酒涂抹手及前臂，干后用 75％酒精脱碘。先戴无菌手套，再穿手术衣。 无菌手术后继续下一手术，可不重新刷手，仅浸泡酒精5分钟，也可灭菌王或碘伏擦手和前臂再传手术衣； 若前一次为污染手术则需重新刷手。null3.穿无菌衣和戴手套的方法： （1）穿无菌手术衣：提衣领两端抖开手术衣稍抛起两手插人衣袖内，两臂前伸null由巡回护士帮助穿上双臂交叉提起腰带后递，让护士系好注意不要上抬超过双肩null（2）戴无菌手套：未戴手套的手，只允许接触手套的里面，已经戴手套的手只能接触手套的外面。用左手捏住手套套口翻折部，右手插入；戴好后右手指插入左手套翻折部，帮左手插入手套，将翻折部翻盖住手术衣袖口。 null（二）病人手术区域的准备（二）病人手术区域的准备术前洗澡、更衣等一般性的清洁卫生。 术前手术区备皮 术区消毒：一般不应小于切口周围15 crn。皮肤消毒常用2.5%-3％碘酊涂擦皮肤一遍，待干后再用75％酒精脱碘两次。 另一种方法是用0.5%碘伏消毒皮肤2遍。 婴儿或敏感区域的皮肤，可0.05%碘伏和0.75%吡咯烷酮碘消毒； 植皮时，供皮区70%酒精消毒2-3次。null 铺无菌单，只显露手术切口所需最小皮肤区域，避免和尽量减少术中污染三、手术进行中的无菌原则三、手术进行中的无菌原则 ①肩以上、脐水平以下、背部、手术台边缘以下均是有菌地带。 ②不可在手术者的背后传递器械和物品，坠落的物品不可检回。 ③发现手套破裂或被污染，应 立即更换；衣袖被污染时需加戴无菌套袖或更换手术衣。 ④ 术中需要更换位置时，一人后退一步，转过身背对背地交换。 ⑤ 切口边缘用大纱布垫或手术巾遮盖，并巾钳或缝合固定。 ⑥切开或缝合皮肤之前，均需要70%酒精再一次消毒皮肤。 ⑦切开空腔脏器前，先用纱布保护周围组织，防止污染。 ⑧参观的人员需换好清洁鞋帽、衣裤和口罩；参观人数不宜超过2人，不可太靠近手术人员 ,不能站得太高和过多走动。 ⑨ 手术室应用良好的通风装置。围手术期处理围手术期处理null一. 术前准备一. 术前准备按照疾病的轻重缓急，外科手术可分为三种： （1）急症手术（例如肠破裂，肝破裂，腹腔大出血） （2）限期手术（例如恶性肿瘤的根治性手术） （3）择期手术（如一般的良性肿瘤切除，疝修补术） null（一）、一般准备 1、心理准备　 病人术前难免有恐惧、紧张、焦虑等情绪，或对手术及预后有顾虑。医生应从关怀鼓励病人出发，就病情，实行手术的必要性及可能取得的效果，手术的危险性及可能的并发症，术后恢复过程和预后，向病人耐心细致的解释清楚，使病人以积极的心态配合手术和术后治疗。向家属和单位负责人详细介绍病情，取得他们的同意和信任，并严格认真的履行书面知情同意手续，包括手术志愿书，麻醉志愿书，由本人或委托家属签署。2、生理准备 （1）为手术后变化适应性锻炼：如练习床上大小便，在术前教会病人正确咳嗽咳痰方法。吸烟者术前两周停止吸烟。 （2）输血补液：施行大手术做好血型和交叉配合试验。有水电失衡应予矫正。 （3）：预防感染：如及时处理龋齿或已发生的感染灶，避免和感冒病人接触，据情况术前用抗菌素。 2、生理准备 （1）为手术后变化适应性锻炼：如练习床上大小便，在术前教会病人正确咳嗽咳痰方法。吸烟者术前两周停止吸烟。 （2）输血补液：施行大手术做好血型和交叉配合试验。有水电失衡应予矫正。 （3）：预防感染：如及时处理龋齿或已发生的感染灶，避免和感冒病人接触，据情况术前用抗菌素。 null(4）热量、蛋白质和维生素补充：手术创伤和术前后的饮食限制，机体消耗增加，如摄入不足，影响组织修复和创口愈合。因此，通过口服或静脉途径提供。 （5）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水，1～2日开始，流质低渣饮食，口服抗菌药3天，术前一日用肥皂水灌肠。如结肠或直肠手术，应在手前一日及手术当日晨行清洁洗肠。 （6）手术前夜用镇静剂，避免经期手术。术前排尽尿液，估计手术时间长或盆腔手术还要行留置导尿，据需要要放置胃管。术前取下病人的义齿。 null特殊准备： 1、营养不良：营养不良常出现低蛋白，如果蛋白测定值在30～35g/l，应补充富含蛋白质饮食予以纠正。如蛋白低于30g/l,通过输血浆，人体白蛋白，以纠正低蛋白血症。 2、脑血管病：围手术期脑卒中不常见（一般＜1%，心脏手术为2～5%近期脑卒中者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。 3、心血管病：病人血压160mmHg/100mmHg以下不必特殊处理。血压过高者，做降压处理后再行手术。 对伴有心脏疾病的病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。Goldman提出心脏危险指数系统CRIS。具体分级：1级0---5分，2级6---12分，3级13---25分，4级≥26分。如果为4级，提示禁忌进行择期手术。 null4、肺功能障碍 术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统居第二位。有肺病史或预期行肺切除术、食管或纵隔肿瘤切除术者，术前尤应对肺功能进行评估。危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。无效咳嗽和呼吸道反射减弱，会造成术后分泌物贮留，增加细菌侵入和肺炎的易感性。红细胞增多症可能提示慢性低氧血症；PaO2<8.0kPa(60mmHg)和Paco2>6.0kPa(45mmHg),围手术期肺并发症可能增加，作相应的处理再实施手术。null术前措施 1. 停止吸烟2周,锻炼深呼吸、咳嗽等； 2. 用麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾雾化吸入等； 3. 哮喘者，口服地塞米松，减轻黏膜水肿； 4.麻醉前给药量要少，避免呼吸抑制和咳痰困难。null 5、肾疾病　　麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。 肾功能损害程度 肾功能不良者，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。 6、糖尿病 　糖尿病人实施手术，其并发症和死亡率较无糖尿病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多。 (1)仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。 (2)口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上如果服长效降糖药如氯磺丙脲，应在术前2－3日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）较为适宜。 (3)平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常代谢。在手术日晨停用胰岛素。 (4)伴有酮酸中毒的病人，应当尽可能纠正酸中毒，术后动态监测血糖，静脉滴注胰岛素控制血糖。 7、凝血障碍 常规凝血试验阳性的的发现率低，所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理。 　 二、术后处理 （一）监护 1、术后医嘱　　包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施，例如止痛、抗生素应用、伤口及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。 2、主要监测生命体征，记录出入量。有心肺或心梗危险的病人应予无创或有创监测中心静脉压、肺动脉压。 3、其它监护 4、体液平衡 　 （二）卧位和起床　 　 全麻病人尚未清醒，平卧头转向一侧，以防吸入气管，蛛网膜下腔阻滞麻醉，去枕平卧12小时，防止脑脊液外渗致头痛。休克病人应取下肢抬高15°～20°，头部和躯干抬高20°～30°的特殊体位。 　null 原则上应早期床上活动，可减少肺部并发症 术后1-2天下床活动，改善全身血液循环和肠道蠕动，减少腹胀和尿潴留的发生。 （三）饮食和输液： 1、非腹部手术 视手术大小、麻醉方法和病人的反应而定。 2、腹部手术 待胃肠道蠕动恢复2-3天可进水、全流、半流质饮食，7-9天可恢复普食。 3. 静脉输液　　肠道手术病人术后24小时内需补给较多晶体。但过量又可导致肺水肿，估计恰当的输液量十分重要。null（四）引流的管理 引流管多用于渗液较多者，视具体决定 拔除时间。（五）缝线拆除（五）缝线拆除头面颈部4-5天，下腹会阴部6-7天，胸、上腹部、背部、臀部7-9天，四肢10-12天，根据病人的具体情况灵活掌握。 切口愈合分三类：（1）清洁切口为I类切口（2）可能污染切口为II类切口（3）污染切口为III类切口 切口的愈合也可分三级用甲级愈合、乙级愈合、丙级愈合表示。 （六）各种不适的处理 （六）各种不适的处理 1、疼痛　疼痛会使病人不愿活动，呼吸表浅，易发生肺膨胀不全，妨碍肺分泌物的排除。疼痛也可致心动过速和血压升高，增加心脏负荷，促成心脏并发症。常用的药物有吗啡、哌替啶、芬太尼。 2、恶心、呕吐　　常见原因是麻醉反应，对胃肠及颅脑手术所引起的应查明原因作针对性治疗。 3 、腹胀　术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气不能排除所致。如数日后仍未排气无肠鸣音，可能是肠麻痹所致，需作进一步检查及处理。如腹胀伴阵发性绞痛，肠鸣音亢进，出现气过水声或金属音者，是早期肠粘连或其它原因引起的机械性肠梗阻，需进一步检查和处理。 4、呃逆 术后多为暂时性。可能是神经中枢或隔肌直接受刺激引起，施行上腹部手术后如出现顽固性呃逆，应警惕吻合口或十二指肠残端漏，导致膈下感染所致，需及时处理。 5、尿潴留 术后多见。 三、术后并发症的处理 （一）、术后出血：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，接扎线脱落，凝血障碍等，都是造成术后出血的原因。出血可发生在手术切口，空腔脏器及体腔内。 （二）、术后发热与低体温： １、发热　　是术后常见的症状。 2、低体温　也是术后常见的症状。 （三）、术后感染 1、伤口感染:表现为伤口局部红、肿、热、痛和触痛，有分泌物，可伴有或不伴有发热和白细胞增加。处理原则：根据情况做相应处理。 2、肺不张，肺炎:老年人多见。 3、腹腔脓肿和腹膜炎:表现为发热腹痛、腹部触痛及白细胞增加。 4、尿路感染:尿潴留是术后并发尿路感染的基本原因。 5、真菌感染:常发生在长期应用广谱抗生素的病人。（四）切口裂开（四）切口裂开多见于腹部及肢体邻近关节的部位，主要原因有： （1）、营养不良，组织愈合能力差； （2）、切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等； （3）、腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。 null