呼吸道烧伤患者的临床营养支持

第 4卷 第 12期 2008年 12月 亚 太 传 统 医 药 Asia-Pacific Traditional Medicine V01．4 No．12 Dec．2008 呼吸道烧伤患者的临床营养支持 张凌云 (1．重庆市万州区人民医院，重庆 万州 404000；2．沙特阿拉伯王国达曼中心医院) 摘 要：从呼吸道护理和临床营养支持两个方面，讨论了应当如何护理呼吸道烧伤患者的问题，并简单地阐述其 心理护理问题 。 关键词：临床营养；呼吸道烧伤；护理 中图分类号：R644 文献标识码：A 文章编号：1673—2197(2008)12—0160—02 临床上单独发生呼吸道烧伤的病例较为少见，多在突 发事件中吸人大量热空气、高压蒸气、有毒气体、化学物质 及燃烧时的火焰烟雾，引起气管、支气管烧伤，同时多伴有 不同程度的颜面皮肤、鼻、咽喉黏膜的烧伤。呼吸道烧伤患 者，如出现呼吸困难、血氧饱和度下降，应立即建立可靠的 人工气道，保持呼吸道通畅。常用的方法是经烧伤创面行 气管切开术，以提高重度烧伤合并呼吸道烧伤患者的抢救 成功率。本文就呼吸道烧伤患者呼吸道护理和临床营养支 持的问题探讨如下。 ¨ ‘¨II⋯ 。 l-。’III⋯ 。¨ }¨ ⋯ hl- 。’III 。I ’ H1⋯ 一。’III⋯一‘。0Ifl d 。IIIl-一’||Ih 摆发给病人服用，如缺药应告知医生，口服药应由本科护士 亲自发送，交代服法，每次发完药后清理药盘，谨防遗漏。 2．7 病历书写要客观、真实、及时、准确、完整 必须针对性地组织学习有关法律、法规，学习《病历书 写基本(试行)》中涉及护理工作的各项条款，加强病历 书写基本功的培训，提高书写水平；护理的客观性是病 历管理的重点，是法律、法规的需要，也是封堵安全隐患、保 护护士自身的需要；维护护患双方的合法权益，要求内容和 表达方式的客观(实际工作中经常出现记录内容和形式上 的不确定性和主观性，如血压偏高、生命体征正常、尿少 等)，切忌臆测、马虎，做到病情变化随时记录，注意病情记 录的连贯性及完整性，加强环节监控和终末监控相结合，随 时检查住院病人的护理记录，发现问题及时纠正。 2．8 合理分配人力资源 护长要根据本科实际情况合理安排各个时间段的护理 力量，根据护士的责任心、工作能力、工作效率安排工作内 容，每一班次人员要新老结合，强弱结合。工作出色者及时 通报表扬，完成工作欠缺者及时给予批评、教育。病人各种 辅助检查要有实习、进修生护送，危重病人应有本科医生、 1 呼吸道护理 (1)保持呼吸道通畅。对未行气管切开的吸人性损伤 患者，给予去枕平卧，肩部和颈下垫高，使颈部处于过伸位， 保持呼吸道通畅，及时用棉签清除鼻腔分泌物，如分泌物凝 固、结痂堵塞鼻腔者，使用乙醇、液状石蜡油溶解干痂，并用 消毒剪刀剪除痂皮及鼻毛，生理盐水清洁鼻腔，4次／d。同 时应用地塞米松喷喉，减轻咽喉部水肿。 (2)气管切开护理。严格无菌操作，吸痰前，无菌生理 盐水湿润鼻导管，每次吸痰后更换。吸痰时动作要轻，勿上 护士亲自护送检查，并备有急救药。做好进修生、实习生的 带教，不能让他们单独做治疗性操作，做到放手不放眼，定 期培训、上课，随时检查督促。 3 结语 护理管理除了抓各项规章、各项技术操作规程的 落实外，最重要的是让全体护理人员从思想上重视护理质 量安全，知法、守法，树立良好服务意识，以人为本，以病人 为中心，从每个细节去防范隐患。并根据各个专科特点去 发现护理存在的安全隐患，制定相应的防患措施，并落实到 实际工作中，使护理安全化、规范化、长期化，切实 为患者提供安全、方便、放心、满意的优质服务。 参考文献： [1] 封华，丁海燕．1O例主动脉夹层动脉瘤支架植人术[J]．中华护 理 ，2003，38(8)：608—610． [2] 阎成美，翁庐英，李妮．护理不安全因素分析与管理对策[J]．中 华护理，2003，38(7)：547—549． (责任编辑：陈涌涛) 收稿日期：2008—10—08 作者简介：张凌云(1976一)，女，重庆万州人，重庆市万州区人民医院护师。 第 4卷 第 12期 2008年 12月 亚 太 传 统 医 药 Asia-Pacific Tradition8l Medicine Vo1．4 No．12 Dec．2008 下提插或固定一处以免损伤粘膜，常规行雾化吸入，30rain 向套管内滴人由庆大霉素、地塞米松、2一糜蛋白酶、氨茶碱 各 1支加人 20mL生理盐水中配制的溶液 1次，每次 6～8 滴，以防止感染和气管分泌物结痂。气管切开处每天换药 1次，每 6h清洁、消毒内套管 1次。术后严密观察有无皮 下气肿、伤口出血、气胸、气管食管瘘等并发症。有 1例气 管切开后 1h，护士巡回病房时发现切口周围敷料有血性渗 出，报告医生给予缝扎止血。因此，严密观察和护理可以预 防并发症的发生。 (3)呼吸机治疗呼吸道烧伤患者的护理。呼吸道烧伤 患者，如出现呼吸困难、血氧饱和度下降，必须快速建立人 工气道，保持呼吸道通畅，如还不能改善呼吸困难，呼吸机 的使用是非常必要的。生命体征及氧饱和度的监测：床旁 多参数心电监护，严密观察患者的体温、心率、呼吸频率、 SP02的指标，如患者呼吸频率增快、氧饱和度下降，应立即 寻找原因，如是呼吸道堵塞应立即给予吸痰，确保呼吸道通 畅。呼吸机的监护：熟练掌握呼吸机上的各项指标、报警显 示、呼吸模式，认真检查管道连接是否严密，湿化器内灭菌 用水是否低于警界线，及时补充灭菌用水，呼吸机管道内积 水应及时清除，防止回流到气管内。脱机前后的护理：首先 是脱机前的护理，当患者病情稳定，逐渐降低呼吸机参数， 各项监测指标都正常时，可以脱机，脱机前做好病人的心理 护理，不能让病人对呼吸机有依赖心理，告诉病人脱机后不 要紧张，平稳呼吸，很快就能适应；对于脱机后的护理，脱机 后仍严密监测生命体征及 SP02，给予氧气吸人，呼吸机管 道撤机后经浸泡、清水冲洗凉干，环氧乙烷消毒备用。 2 临床营养支持 (1)充分湿化气道。由于烧伤患者皮肤的完整性受损， 特别是重度呼吸道烧伤行气管切开后的大量水份丧失，造 成气管内分泌物粘稠，肺部感染随呼吸道湿化程度的降低 而升高，应随时调节呼吸机，保证吸入温度在 33～35℃，湿 度在 70 ～9O ，及时添加湿化器中的水，清理呼吸机管 道中积水。为避免气管切开后气道干燥，我们采用气管内 滴药，药物一般为生理盐水 20mL加沐舒坦 30rag或加 a2 糜蛋白酶 4000U，间隔时间为 30rain，每次滴人的量在病情 发展的不同阶段而不同，如在休克期，呼吸道水肿严重，应 减少滴入的量，每天不超过 lOOmL；如在感染期，由于水肿 液的回收，应增加滴入的量，每天不超过 200mL。 (2)维持水电解质平衡。根据病情需要补充血容量，严 格掌握补液速度，科学计算补液量，注意输液的顺利进 行，且防止肺水肿。在保证呼吸道通畅的同时，必须建立有 效的静脉通道，大量快速补液是抢救休克的关键，常采用股 静脉穿刺和静脉切开的方法。休克期的补液，常采取 3条 静脉通道以保证不同的液体、药物在短时内按计划进入体 内：一条进胶休，一路进晶体，一路维持生理需要量。补液 的原则是先胶后晶、先盐后糖、先快后慢，早补碱性药物，胶 体或晶体液交替输人。体液渗出的高峰是伤后 6～8h，因 此前 8h补液量应是第 1个 24h总量的一半，余下部分在后 16h补入。 (3)加强营养，增加组织修复功能。给予高热量、高蛋 白、高维生素、刺激性小的流质或半流质饮食，避免刺激性 强、坚硬食物的摄人，少量，多次(每日300~500mL)。对进 食困难可予鼻饲或 TPN支持，口腔护理 2次／d。 (4)糖皮质激素的应用。疗程 5～7d，有利于提高肺的 顺应性，降低气道阻力，提高动脉氧分压，明显改善呼吸功 能；同时还可保护细胞膜的稳定性、降低毛细血管通透性， 减少细胞损伤，减轻支气管黏膜水肿，利于水肿液吸收。 (5)防止食物返流误吸。鼻饲营养治疗的病人，喂饲用 的管应置人胃窦部或十二指肠内，以减少返流和误吸的危 险。采取半卧位或床头抬高30。仰卧位，鼻饲液温度控制在 37℃，常规 2h／次，注意流质输注速度的控制，早期可使用 输液泵连续滴注，逐渐加速增量直至过渡到间歇推注，每次 注食前回抽胃液，注意胃液的颜色、性质，有无出血及未消 化的食物，常规胃内注入胃黏膜保护药物。如有食物未消 化现象或胃内容物残留大于 150mL，可适当延长鼻饲间隔 时间或暂停鼻饲。一旦出现恶心、呕吐、腹胀应立即停止鼻 饲，并持续胃肠减压。妥善固定鼻胃管，防止脱落，并保持 通畅，同时注意保持另一侧鼻孔的通畅。危重病人进行早 期肠内营养支持，鼻饲喂食在输液泵的控制下先持续滴注， 逐渐加速增量，直至过渡到间歇推注，其优点为营养素吸收 好，减少腹泻、恶心、胃潴留的发生，大大降低胃一食管返流 的发生率，避免误吸、窒息的发生。 (6)止痛。尽可能采取非药物止痛，如疼痛剧烈可给予 镇痛药。吗啡类药物有抑制呼吸作用，应慎用。术后应注 意观察患者疼痛性质、程度，酌情给予药物止痛。发热一般 为 37~38．5℃，少数可达到 39℃以上，呈驰张热型，持续约 8周，一般给予物理降温或使用消炎痛肛栓即可缓解。 (7)尿量的观察。尿液的量、颜色及比重、酸碱度是反 映有效循环量的重要指标。留置尿管，记录单位时间尿量， 利于指导补液。要求每小时每公斤体重有 lmL尿液，如出 现少尿(<30mL／h)或无尿，应考虑补液量不足。观察有无 血尿、血红蛋白尿，防止急性肾功能衰竭。 3 心理护理 大多数患者情绪不稳定，医护人员应耐心细致地做好 思想工作，解除其顾虑，增强其战胜疾病的信心，减轻患者 痛苦。 参考文献： [1] 邢崇浩，王露莹．纤支镜结合硬镜抢救呼吸道重度烧伤一例I-J2． 海南医学，2008，(2)． [2] 杨彩丽．大面积烧伤合并呼吸道烧伤的早期急救与护理[J]．中 外健康文摘(新医学学刊)，2007，(9)． [3] 罗丽，张玲．大面积烧伤伴重度呼吸道烧伤的气道护理[J]．中国 冶金工业医学杂志，2002，(2)． (责任编辑：姜付平)