B超第二章 肝脾声像图x

nullB超B超 北京中医药大学附属护国寺中医院超声科 郭立柱第二章 肝脾声像图第二章 肝脾声像图想要知道肝脏与脾脏的正常超声声像图。就要首先了解肝、脾在超声方面的解剖常识。 下面我先介绍一下肝脏的生理解剖。一、解剖一、解剖 肝脏为人体最大的消化腺，其大部分位于右季肋部和上腹部，只有小部分在左季肋部，肝脏的重量约占体重的1/50。null 图2-1 肝脏膈面示意图null图2-2 肝脏脏面示意图null 第一肝门:胆管、门静脉、肝固有动脉、 淋巴管和神经出入的门。 第二肝门:三条肝静脉和若干肝小静脉， 经此出肝注入下腔静脉null(2)肝内管道结构：肝内的管道有两个系统： 即格利森(Glisson)系统 肝静脉系统格利系统即第一肝门区。包括PV肝动脉 胆囊和胆管。 图2-3 肝内格利森氏系统示意图1．胆囊；2．下腔静脉 ；3．总肝管；4．肝动脉；5．门静脉； P．后段；A．前段；M．中段；L ．外侧段；null(3)肝脏的分叶和分段：肝脏的分叶和分段目前常用—— a.五叶六段法 b.库氏(Couinand)分段法 1)五叶六段法（中国法）： 根据正中裂、左叶间裂、右叶间裂、右段间裂、左段间裂及背裂将肝分为五叶六段。 null图2-4 肝脏五叶六段示意图1．门静脉主干；2．门脉右支；3 ．门脉左支； 4 ．外上段静脉5．外下段静脉；6．左内叶静脉(分内上段静脉，内下段静脉)；7．前上段静脉；8．前下段静脉；9 ．后上段静脉；10．后下段静脉；L ．肝左静脉；M．肝中静脉；R：肝右静脉null表2-2 肝裂的位置、标志及意义表2-1 肝脏的五叶六段null 2)库氏(Couinand)法：是目前国际上较为通用的分段方法，其以Glisson系统的分布和肝静脉的走行，将肝脏的左右两叶分为八个区，并以肝段(s)命名，其方法是以肝脏的脏面观将尾状叶定为肝段I(S1)，以此为起点，逆时针方向依次排列，至肝段Ⅶ(S7) (图2-5)。 2-5肝脏库氏分段法(脏面观)null 脏面观看不到肝段Ⅷ(S8)。在肝脏膈面，以左外叶上段(s2)为起点，顺时针方向依次排列，至肝段Ⅷ(S8)，膈面观上不显示尾叶(S1)(图2-6)。2-6肝脏库氏分段法(膈面观)二、正常肝脏超声图像二、正常肝脏超声图像(1)轮廓和形态 (2）肝脏回声类型及特点 1）肝实质 2）管道 3) 韧带 null 2)管道： 肝静脉—分支（左肝静脉、中肝静脉、右肝静脉） 门静脉—分支（门脉右支、门脉左支-矢状部） 肝动脉 null 图64—7正常肝圆韧带与肝静脉韧带声像图 A．正常肝圆韧带声像图，肝圆韧带横断面，呈高回声后方有浅声影(箭头所示)；B．正常静脉韧带声像图null(3)多普勒血流特征 1)门静脉：正常为人肝血流，彩色多普勒根据不同切面而有不同的表现，即血流朝向探头的为红色(图2-8A)，背离探头为蓝色。脉冲多普勒呈连续性的血流频谱，可随呼吸变化而有轻微的波动，平均流速范围较大，多在18~22cm／s(图2-8B)，但也受饮食因素的影响。 图2-8正常门静脉 A．正常门静脉能量图，MPV(门脉主干)彩色血流充盈好； B．正常门静脉频谱图，正常门静脉呈连续、波动状血流频谱，流速约O．21m／snull2)肝静脉：正常肝静脉为离肝血流，彩色多普勒呈蓝色血流(图2-9A)，而脉冲多普勒多呈三相频谱，即HV型(图2-9B)， 图2-9正常肝静脉 A．正常肝动脉能量图，RHV为右肝静脉，彩色血流充盈好； B．正常肝静脉频谱图，显示正常肝静脉的血流频谱， S．波一心室收缩时(心房血液流入下腔静脉所致）， D．波一心室舒张早期，A波一右房收缩(反向小波）null 三、肝脏病理声像图 （一）肝脏弥漫病变 （二）脂肪肝 （三）肝囊肿 （四）多囊肝 （五）肝脏肿瘤 （一） 肝脏弥漫性病变（一） 肝脏弥漫性病变1 肝硬化 (1)病因：病毒性肝炎 酒精性肝病 胆道疾病 慢性胆道梗阻 原发性胆汁硬化 硬化性胆管炎 null代谢性障碍和遗传性疾病 血色病 心血管疾病 充血性心脏病 布加综合征 静脉阻塞性疾病 药品及毒物 免疫性疾病 狼疮性肝炎 其他原因 类肉瘤 null 肝硬化临床表现: 1、主要是与门静脉高压有关- 可出现肝大、黄疸、腹水、肝性脑病； 而肝硬化早期可无明显症状和体征。 2、凝血机制障碍也是肝硬化的一个重要表现； 3、肌无力、肝掌、扑翼样震颤、腮腺和泪腺肿大及杵状指等表现。null(2)超声表现 1) 肝硬化早期肝脏可正常或轻度增大，肝表面呈凹凸不平或锯齿状，不规则，这在有腹水时更为明显；肝右叶下角或左叶外侧角由于硬化结节使其角度变钝。图2-10 肝硬化(尾叶肿大) 显示肥大的尾状叶(C．L)null硬化结节图2-11肝硬化再生结节 显示肝内低回声再生结节(上图所示)null 图2-12肝硬化 A ．肝脏二维声像图，肝实质回声增强、增粗，表面不平整肝右静脉(RHV)变细、显示不清(箭头所示)，AS为腹水； B ． 肝静脉彩色多普勒血流图，显示变细的肝右静脉彩色血流信号及走行. null 肝内门静脉内径在硬化结节中可增粗或变细 图2-13 肝硬化伴门脉高压 门静脉矢状段明显增宽，内径达30mmnull灰阶超声可显示门静脉旁的肝动脉内径增宽 图2-14肝硬化伴肝动脉代偿增宽 彩色多普勒显示门静脉旁的肝动脉增宽(HA) null 严重肝硬化可出现门静脉高压征象 肝硬化者胆囊壁可增厚图2-15肝硬化并发胆囊壁水肿 显示胆囊壁增厚，呈双边征null 2)多普勒：彩色多普勒显示肝静脉血流多明显变细、扭曲，呈蛇行状。 图2-16肝硬化时肝静脉血流频谱图 肝静脉呈连续性的门静脉样频谱，反向波消失 null 彩色多普勒显示门静脉内血流颜色变暗或呈蓝色血流 图2-17 肝硬化 A．肝硬化彩色多普勒血流图．彩色多普勒显示门静脉呈蓝色反向血流 B．肝硬化门脉频谱图．脉冲多普勒显示门静脉流速降低，为O．12m／snull 肝硬化者中，进餐后由于门静脉血流加快，使 肝动脉血流有小幅度下降 1、脉冲多普勒则显示肝动脉流速降低。 2、肝动脉的阻力指数较正常者明显增高，null（二）脂肪肝 超声表现 弥漫性脂肪肝：肝脏径线增大，包膜可显示不清，下角可圆钝。肝内呈弥漫性密集分布的、增强的、细小点状回声，因此称为明亮肝(bright liver)(图2-18） null 中度以上脂肪肝可使肝内管道结构显示模糊或不清，严重者可呈“消失”状，这可能与其周围充满脂肪的肝实质受压及声衰减导致管壁与实质反差降低有关。肝内管道的显示程度与肝内脂肪的浸润严重性密切相关，根据肝内回声与结构显示程度可将脂肪肝分为：①轻度：即肝内回声轻度增加，但能显示肝内血管边界及膈肌；②中度：肝内回声中等度增加，肝内管道或膈肌显示轻度减弱；③重度：肝内回声明显增加，肝内管道、膈肌或右叶后部分显示很差或不能显示。null 彩色多普勒不易显示肝静脉和门静脉的彩色血流信号(图2-19)，脉冲多普勒显示血流频谱降低，甚至呈连续性频谱。 图2-19不均质脂肪肝 彩色多普勒显示肝静脉和门静脉血流减少 null(1)超声表现：肝囊肿较小时，肝脏可无形态改变；囊肿较大者可致肝叶局部膨大，使肝脏下界下移或横膈抬高，与肝包膜之间可无正常肝组织，肝内管道或胆囊等可被推移或呈“消失”状。（三）肝囊肿null 肝内出现圆形的无回声区，包膜清晰、光整菲薄呈高回声；囊肿的后方呈增强改变(图2-20)。 图2-20 肝囊肿 肝内多发圆形无回声区，包膜清晰，完整，后方呈回声增强改变null 如囊肿较小有时仅显示前后两壁，侧壁可不清楚并可有侧壁声影。囊肿较大者囊壁可增厚，回声增高；囊内可有隔膜样回声，附着于囊壁上，并随体位改变而有漂浮现象；囊内可有细小的点状回声反射，亦可随体位改变而移动。多发肝囊肿可相互融合，呈椭圆或不规则形。 肝囊肿在彩色多普勒上无血流信号，个别可在囊壁上显示彩色血流信号，多为静脉血流。 null（四）多囊肝 (1)超声表现：肝脏弥漫性增大，严重者肝下缘可达脐水平，肝形态失常，肝包膜可不平整。肝内布满大小不等的圆形或类圆形的无回声区，大的可达10cm，小的仅数毫米；轻者可局限于某区域，其他部位可散在分布，大小仅数毫米(图2-21)； null 囊肿壁菲薄，可光滑平整，亦可不规则或呈平行状；囊肿之间多无连通；囊肿的后方如有肝组织可见回声增强效应。如囊肿细小可呈“小等号”状回声，散在于肝实质中。 肝内管道结构由于众多囊肿的挤压可显示不清；如存在正常肝组织可显示部分肝内血管结构。彩色多普勒可提高肝内血管的显示率，但多较正常变细、并被推移等改变。可同时伴有多囊肾。null（五）肝脏肿瘤 肝脏恶性肿瘤 1原发性肝癌 2转移性肝癌 null 1 肝脏恶性肿瘤 (1)原发肝癌的超声表现 1)灰阶超声 ①直接征象：原发肝癌多呈圆形或类圆形，肿瘤较大时，可呈不规则型，并可向肝表面突起，使肝下缘等较锐的角变钝，或呈“驼峰”征改变(图2-22)。根据肝癌病理形态表现可分为：结节型；巨块型；弥漫型。图2-22 肝癌 肝左叶癌声像图（驼峰征），肝左叶低回声病灶，突出表面（箭头所示）null2转移性肝癌 (1)超声表现 1)灰阶超声：转移性肝癌在声像图上表现各异，形态不一，小者多呈圆形，大者呈椭圆或不规则形，并可向肝表面突起。转移灶较多时，病灶可弥漫性分布或融合成团块。边界多清晰而光整，可呈不规则形。null 根据内部回声高低分为四型 高回声型 低回声型 无回声型 混合回声型nullA．转移性肝癌(高回声型)，呈高回声多结节融合而成(群集征)； B．转移性肝癌(低回声型)，显示肝内数个低回声 内部回声欠均匀，部分有声晕； C．转移性肝癌(无回声型)，显示肝内无回声病灶，壁稍厚，后方稍增强； D．转移性肝癌(混回声型)，显示肝右叶高、低、无回声混合的病灶图2-23 转移型肝癌null 特点： 在声阻抗较大的转移灶中，可引起后方回声轻度衰减，如有较大囊性暗区，则可引起后方回声增强。肿瘤较大常引起门静脉、肝静脉、下腔静脉受压、推移及显示不清等，但较少出现血管内癌栓现象。远处转移可在肝门及胰腺、腹主动脉周围有多个淋巴结肿大，多呈低回声型，并可融合。如原发灶在肾、胰、膀胱、附件等处，则能发现异常回声的肿块，对支持肝内转移有肯定作用。null 2)彩色多普勒表现：由于转移性肝癌种类较多，肿瘤内血供表现不一。彩色多普勒常显示转移性肝癌有少量血流(图2-24)。显示率77％～78％，较原发性肝癌显示率为低；脉冲多普勒亦可测及动脉血流频谱，流速、阻力指数及搏动指数均高于良性肿瘤。但在肿瘤内未检出彩色血流信号时．仍不应除外转移性肝癌。 图2-24 转移性肝癌 A．转移性肝癌彩色多普勒声像图，超声显示肝左叶低回声区内有线状彩色血流；B．转移性肝癌频谱图，脉冲多普勒测及瘤体内动脉血流频谱.