新生儿与新生儿疾病（总论&RDA&HIE）

中国医科大学附属第二医院儿科 毛 健 第七章 新生儿与新生儿疾病 “新生儿定义与新生儿分类 “新生儿肺透明膜病 “新生儿缺氧缺血性脑病 “新生儿黄疸 “新生儿溶血病 新生儿定义与分类 “新生儿（neonate, newborn infant) 从脐带结扎到生后28天内的婴儿。 “新生儿学（ neonatalogy) “围生期（ perinatal period) ①自妊娠28周到生后7天 ②自妊娠20周到生后28天 ③自妊娠28周到生后28天 ④自胚胎形成到生后7天。 新生儿分类 “据胎龄（ gestational age, GA) 足月儿（full term infant): 37周≤GA＜42周 早产儿（preterm infant): GA＜37周（259天） 过期产儿（post-term infant):GA≥42周（294天） 新生儿分类 据出生体重（birth weight, BW) 1. <2500g, 低出生体重儿，low birth weight infant, LBWI; 2. <1500g, 极低出生体重儿，very low birth weight infant, VLBWI; 3. <1000g, 超低出生体重儿，extremely very low birth weight infant,ELBWI; 4. >4000g, 巨大儿（macrosomia); 5. 2500g≤BW≤4000g, 正常出生体重儿， normal birth weight infant, NBWI) 新生儿分类 据GA与BW的关系 “小于胎龄儿（small for gestational age) “ 适于胎龄儿（ appropriate for gestational age) “大于胎龄儿（large for gestational age) 其他：早期新生儿，晚期新生儿，高危儿 GA 与 BW 分类 胎龄 （周） 第3百分 位数 （克） 第10百 分位数 （克） 第90百 分位数 （克） 第97百 分位数 （克） 28 923 972 1799 2071 37 2322 2569 3558 3798 Neonatal Hyaline Membrane Disease-HMD 新生儿肺透明膜病 新生儿呼吸窘迫综合征 (respiratory distress syndrome-RDS) 定义-HMD or RDS? Neonatal Hyaline Membrane Disease,RDS 面活性物质缺乏 早产儿 进行性呼吸困难-呼吸窘迫 HMD，病理学名词 RDS， 临床综合征 病例 … 32周早产，BW1640克。 生后一小时内状态 正常。但逐渐出现呼 吸困难，呻吟，胸骨 及肋间凹陷，发绀。 生后22小时死于呼 吸衰竭。 肺组织病理 Etiology and Epidemiology 病因与流行病学 “1950 肺不张 “1955 发现肺表面活性物质。 “1959 发现HMD病人肺表面活性物质缺 乏。 “1965 肺表面活性物质主要成分-磷脂酰 胆碱 Surfactant composition表面活性物质 Protein (SP-A,B,C,D) 11.1% Total lipid 88.1% Phosphatidylcholine 胆碱 77.81% (62.9% of this is DPPC) Phosphatidylethanolamine 乙醇胺 5.2% Cholesterol胆固醇 8.4% Sphingomyline 鞘磷脂 1.5% Lysophosphatidylcholine 溶酶体胆碱 0.9% Surfactant production表面活性物质产生 Surfactant and maturity 0 10 20 30 24 27 30 33 36 39 Gestationsal age(weeks) S u r f a c t a n t ( m c g / 1 0 0 g ) Alveolar TypeⅡCells Epidemiology流行病 0% 20% 40% 60% INCIDENCE 1 HMD INVERSED TO GA >37weeks 32-36weeks <28weeks 病 因 “早产:胎龄愈小,发病率越高 “胎龄37周 <5% “32-34周 15%-30% “<28周 60%-80% 病 因 “围生期窒息 “ 急性产科出血 “ 双胎第二婴 “ 母亲低血压 “糖尿病母亲 胰岛素拮抗肾上腺皮质激素对卵 磷脂的合成作用,肺成熟延迟，发生率可增加 5-6倍. 病 因 “剖宫产 减除了正常分娩时子宫收缩使 肾上腺皮质激素分泌增加而促进肺成熟 的作用 “红细胞增多 “家庭性易患性因素 “甲状腺功能增高 Pathogenesis发病机理 r＝0.05mm ⊿P＝15mmHg r＝0.1mm ⊿P＝7.5mmHg 肺泡周围粘液的表面张力 50 dynes/cm2 LaPlace’s law ⊿P＝2T/r But the normal pressure difference in respiration inflation is only …? Please tell me what happened following? It indicated… 病理－肺不张 “ Gross –the lung collapsed, unexpanded ,firm, dark red, and liver-like 病理－肺透明膜 pulmonary hyaline membrane 肺动力学变化 跨肺压 肺顺应性 lung compliance 功能残气量functional residual capacity 气道阻力airway resistance Pathophysiology病理生理 “早产,窒息,低体温，糖尿病母亲婴儿 “表面活性物质缺乏 “肺不张，通气血流比失调 酸中毒 PaCO2↓, PaO2↓ 肺血管收缩 肺动脉高压 细胞因子 内皮细胞损伤 R-to-L 分流血浆蛋白渗出，组织坏 死，透明膜形成 流行病学与高危因素 Increased Risk Decreased Risk Prematurity 早产 Chronic IU stress慢性宫内 刺激 Diabetic mother 糖尿病母亲 Maternal hypertension高血 压 Cesarean section 剖宫产 Narcotic/cocaine use Perinatal asphyxia 窒息 IUGR/SGA宫内生长迟缓 Chorioamnionitis 感染 Corticosteroids糖皮质激素 Placental abruptio胎盘早剥 临床表现 “呼吸窘迫 呼吸增快，RR>60bpm，发绀，三凹 征. 呼气性呻吟。 肺部体征 “循环功能不全 低血压，动脉导管开放（PDA），休 克 “ 颅内出血 HMD-CHEST X-RAY HMD-CHEST X-RAY Diagnosis诊断 “临床特征 “Chest x-ray “PL/PG<2:1, OR DPPC<5mg/L “胃液振荡试验 鉴别诊断-湿肺，新生儿暂时性呼吸增快 鉴别诊断-先天性膈疝 鉴别诊断-B族溶血性链球菌感染性肺炎 “胎膜早破或宫内感染病史； “早期感染表现； “感染的证据：CRP，WBC，细菌培养 治 疗 “ 纠正缺氧 CPAP(continuous positive airway pressure) CPAP 无效; 频繁呼吸暂停; PaO2<50mmHg/PaCO2>60mmHg,pH<7.25 . 目标： PaO250~70mmHg,PaCO240~50mmHg 防止氧中毒: 视网膜病ROP(Retinopathy), 支 气管肺发育不良(Bronchonpneumonia dysplasia) Treatment治疗 “ Pulmonary Surfactant Replacement肺表面 活性物质替代治疗 “ Closure of PDA关闭动脉导管 “ Supporting management 基本治疗 纠正酸中毒 防止感染 能量共给 适宜入液 “ Prevention预防 Corticosteriods 新生儿缺氧缺血性脑病 (Hypoxic-ischemic Encephalopathy) 新生儿缺氧缺血性脑病定义 “围生期窒息 “部分或完全性缺氧 “脑缺血 “脑瘫，认知障碍，癫痫及低智。 病因 发病机理 病理 “病因 围生期任何导致新生儿窒息的因素均是本病病 因。此外，围生期感染特别是宫内感染可能是 早产儿脑损伤的重要原因。 “发病机理 脑灌注变化 脑组织生化学及细胞化学变化 细胞因子，细胞凋亡 病因 发病机理 病理 脑 灌 注 变 化 “不完全窒息－边界性损伤； “完全性窒息－基底核，丘脑，脑干，小 脑； “脑血流自动调节破坏： 压力被动脑血流自动调节； CO2反应性丧失 脑组织生化学及细胞化学变化 Glutamate Ca＋＋ NOS NO- Peroxynitrite Membranes NMDA Receptor Activation Depolarization Energy Deficiency Mitochondrion O-FR Necrosis Cyt C Caspase DNA Fag NECROSIS APOPTOSIS PARPNAD 神经病理类型 •脑损伤病理类型主要决定于： 窒息严重程度星形，作用时间；脑发育成熟度；脑细胞 代谢旺盛； •一般在成熟的脑易损特点：神经元≥少突胶质 细胞＞星形胶质细胞＞小胶质细胞 •病理类型：选择性神经元坏死；大理石状态；矢状 窦旁损伤；脑室周围白质软化，脑室内-生发基质出血； 局灶性或多灶性坏死 病理-选择性神经元坏死 病理-丘脑基底节大理石状态 矢状窦旁损伤 MRI –cerebral infarction 脑室周围白质软化-PVL Cystic PVL showed on FSE and Diffusion MRI at 28 weeks of gestation of figure A,B and C, 40weeks GA of figure D. 临床表现与分度 意识状态 肌张力 原始反射（拥抱反射，吸吮反射） 惊厥 中枢性呼吸衰竭 瞳孔改变 前囟张力 病程及预后 辅助检查 “CSF-CPK-BB，NSE（神经特异性烯醇 化酶） “头部超声学检查 “CT “MRI（核磁共振） “EEG 诊断与鉴别诊断 “围生期窒息史 “神经系统表现 “除外：先天神经系统感染，先天性 代谢缺陷，神经系统畸形及发育异 常。 治 疗 “基本支持： ①维持血气正常范围； ②维持血压正常范围； ③维持血糖正常范围； ④纠正 电解质紊乱； “控制惊厥：苯巴比妥(首选）， 20mg/kg,+10mg/kg;12-24hrs,5mg/kg/day “治疗脑水肿：呋塞米（速尿）1mg/kg/次，甘露 醇，0.25-0.5g/kg, 4-6hrs 可重复。 “其他，改善神经代谢与脑血流，NGF，亚低温。