感染

null肺部感染性疾病肺部感染性疾病 null第一节 肺炎概述 一、概念： 肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物，理化因素，免疫损伤，过敏及药物所致。 细菌性肺炎是最常见的肺炎。null二、流行病学： 20世纪90年代，欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎发病率分别约为12/1000人口和5－10/1000住院患者，近年发病率有增加趋势。 null三、病因： 发病决定因素：病原体，宿主因素 引起社区获得性肺炎途径：①空气吸入；②血流播散；③邻近部位感染蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。 引起医院获得性肺炎的途径：除以上4条外，另加：⑤误吸胃肠道的定植菌；⑥通过人工气道吸入环境中的致病菌。 null四、分类、㈠ 解剖学分类： 1、大叶性（肺泡性）肺炎： 肺实质炎症；致病菌为肺炎链球菌等 X线片示肺叶或肺段的实变阴影 2、小叶性（支气管性）肺炎： 病原体经支气管入侵，引起细支气管，终末细支气管及肺泡的炎症，致病菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体等。 X线片示：肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象。 null3、间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。 致病菌：细菌、支原体、衣原体、病毒等。 X线片示：现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺 向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。 null㈡ 病因分类： 1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎 5、其他病原体所致肺炎 6、理化因素所致肺炎null㈢ 患病环境分类： 1、社区获得性肺炎（CAP）：指医院外所患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 临床诊断依据：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热；③肺实变体症和（或）湿性罗音；④WBC＞10×109/L或<4×109/L ，伴或不伴核左移⑤胸片检查示片状，斑片状侵润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 null2、医院获得性肺炎（HAP）：亦称医院内肺炎（NP），是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。 诊断依据：1，发热超过38℃ 2，血白细胞增多或减少 3，脓性分泌物 4，X线检查出现新的或进展的肺部浸润影 null 五、临床表现 细菌学肺炎的症状变化较大，决定于病原体和宿主的状态。常见症状：咳嗽、咳痰、或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。 肺部革兰氏阴性菌感染的共同的：肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常累及双肺下时，若波及胸腔，可引起胸膜渗液或脓胸。 null六、诊断及鉴别诊断 ㈠ 确诊肺炎诊断 病史、症状、体症、X线片，可诊断。 鉴别诊断： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部侵润 null㈡ 评估严重程度： 肺炎严重程度决定三个因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。null下列危险因素可加重病情： ①病史：年龄＞65岁；存在基础疾病或相关因素，如COPD，糖尿病，慢性肺病等。 ②伴症：呼吸＞30次/分，脉搏≥120次/分，血压＜90/60mmHg,体温40≥或≤35，意识障碍，存在肺外感染病灶如脑膜炎。 ③实验室和影像学异常：白WBC＞20×109/L 或＜4×109/L或中性粒细胞＜1×109/L，血气分析：PaO2＜60mmHg, PaCO2＞50mmHg,血Cr＞106umol/L, BuN＞7.1mmol/L;血培养阳性等。null重症肺炎如下： 主要标准：1，需要有创机械通气；2，感染性休克需要血管收缩剂治疗。 次要标准：1，呼吸频率≥ 30次／分； 2，氧合指数≤250；3，多肺叶浸润； 4，意识障碍／定向障碍；5，氮质血症（BUN ≥ 20 mg ／dL）；6，白细胞减少（WBC ＜ 4.0×10 ⒐／L );7,血小板`减少（血小板＜10.0× 10⒐／L); 8，低体温；9，低血压。 null㈢ 确定病原体 1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养null七、治疗： 抗感染治疗是肺炎治疗的主要环节。 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者：选用大环内酯类，青霉素类，第一代头孢菌素和喹喏酮类。 老年人，有基础疾病或需住院的社区获得性肺炎：第二、第三代头孢，喹喏酮类等。 重症肺炎：广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。肺炎临床稳定标准：肺炎临床稳定标准：1，T≤37.8℃； 2，心率≤100次／分； 3，呼吸频率≤24次／分； 4，血压：收缩压≥90mmHg; 5,动脉血氧饱和度≥90%或PaO2 60mmHg; 6,能够口服进食； 7，精神状态正常。null抗生素治疗后48－72小时应对病情进行，治疗有效表现为体温下降，症状改善，白细胞降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。 如用药72小时症状未改善，主要原因为：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；②特殊病原体感染如真菌；③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素；④非感染性疾病误诊为肺炎；⑤药物热。重症肺炎的治疗 重症肺炎的治疗 补充血容量，低分子右旋糖酐 血管活性药物的应用：多巴胺，阿拉明 控制感染 糖皮质激素的应用 纠正水，电解质和酸碱紊乱 补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全，应及时减慢输液，酌情用毒毛花甙K或毛花甙丙静脉注射 第二节 细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎 第二节 细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎null一、概念： 肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。null二、病因： 肺炎链球菌为革兰氏阳性球菌，多成双或短链排列，有荚膜，其毒力大小于荚膜中的多糖结构及含量有关，根据其抗原性，分为86个血清型，成人致病菌以1-9及12型，以第3型毒力最强，儿童中以6,14,19及23型为多。 三、病理： 病理改变有充血期，红色肝变期，灰色肝变期，消散期。null四、临床表现： 1、前驱症状：发病前受凉，淋雨，疲劳，病毒感染史。 2、症状：发病急，高热，寒战，全身肌肉酸痛，体温上升39－40摄氏度，呈稽留热，胸痛，咳嗽，痰呈铁锈色，胃肠道反应。 3、体征：急性病容，口角及鼻周有单纯疱疹，发红，皮肤出血点，巩膜感染，呼吸音低，胸膜摩擦音，心率加快，上腹压痛。 严重感染者伴休克，急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。 4、病程：自然病程1-2周。null五、并发症：感染性休克，胸膜炎，脓胸，脑膜炎。 六、实验室检查： 血白细胞（10-20）X109/L中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，中毒颗粒，老年体弱者，WBC可不增高。 痰涂片见革兰氏阳性球菌。 痰培养24-48小时可确定病原体。聚合酶链反应（PCR)及荧光标记抗体检测。null七、X线检查： 早期：肺纹理增粗，病情发展可致大片炎症阴影或实变影，支气管充气征，少量胸腔积液。 八、诊断：根据症状，体征，X线片可诊断。 九、鉴别诊断：见第一节。null十、治疗： （一）抗菌药物治疗：首选青霉素G－，240-480万u/次，Q12h。 多青霉素过敏者可用喹喏酮类，头孢噻圬钠，多重耐药感染者可用万古霉素，抗菌药物疗程为14天，或退热3天后，停药改为口服，维持数日。 （二）支持疗法：卧床休息，补充足够蛋白质，热量，维生素。镇痛，饮水，补液，给氧。 明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食，禁饮，胃肠减压，直至肠蠕动恢复。 （三）并发症处理：如脓胸：排脓引流。 葡萄球菌肺炎 葡萄球菌肺炎null一、概念：由葡萄球菌引起的急性肺部化脓性炎症。 二、病因： 致病菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌 致病物质 毒素（溶血毒素，肠毒素） 酶（血浆凝固酶）null三、临床表现： 1、症状：起病急，寒战，高热，体温达39-40度，咳嗽，咳痰，呈脓痰。 2、体征：早期可无体征，其后可出现两肺散在湿性罗音。 气胸或脓气胸具有相应体征。 X线片：① 肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状侵润，其中有单个或多发的液气囊腔；② X线阴影的易变性。null四、诊断： 症状，体征，血白细胞，X线表现可初步诊断。细菌学检查是确诊的依据。 五、治疗： 强调应早期引流原发病性，选用敏感的抗菌药物。抗生素：苯唑西林钠，阿米卡星。临床选择抗菌药物可参考细菌培养的药敏试验。null第三节 其他病原体所致肺炎 肺炎支原体肺炎 一、概念：由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变。 二、病因：肺炎支原体 支原体肺炎以儿童及青年人居多。 三、临床表现： 潜伏期2-3周，起病慢，症状为乏力，咽痛，头痛，咳嗽，低热，腹泻，肌痛等。咳嗽为阵发性呛咳，有少量粘痰，发热可持续2-3周。 体查：咽部充血。null四、实验室检查： X线片示肺部多种形态的侵润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。 血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主。 支原体抗体IgG, IgM阳性。 五、诊断：症状，体征，X线片，血清学检查可诊断。 六、鉴别诊断：病毒性肺炎、军团菌肺炎null七、治疗： 本病有自限性。 大环内酯类抗生素：红霉素，2g/d，罗红霉素0.3g/d,阿奇霉素0.5g/d。null肺炎衣原体肺炎 一、概念：由肺炎衣原体引起的急性肺部炎症。 二、病因：衣原体、呼吸道飞沫感染，污染物传染。 三、临床表现：起病隐袭，早期表现为上呼吸道感染症状。 四、实验室和其他检查： 血白细胞正常或稍高，血沉加快。 痰、咽试子，咽喉分泌物等直接分离肺炎衣原体。 血清IgM,IgG抗体。 X线片示单侧，下叶肺泡渗出为主。null五、诊断：症状，体征，X线，相关实验室检查可诊断。 六、治疗： 首选红霉素，2.0g/d,分次四次口服。疗程为14-21天。阿奇霉素0.5g/d。null病毒性肺炎 一、概念：由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。 二、病因：病毒性肺炎为吸入性感染。 常见病毒为甲、乙型流感病毒，腺病毒，冠状病毒等。 三、临床表现：好发于病毒流行季节，临床症状通常较轻。 起病较急，发热，头痛，全身酸痛，咳嗽，少许白色粘痰。null四、实验室检查：白细胞计数正常，稍高或偏低。 血沉正常 痰涂片见WBC以单粒细胞居多。 X线片示：肺纹理增多，小片状侵润或广泛侵润。 严重见双肺弥漫性结节性侵润。 五、诊断：病史，临床症状，X线改变，排除其他病原体引起的肺炎。null六、治疗：以对症治疗为主，卧床休息，空气流通。 原则上不宜应用抗生素，如合并细菌感染，应及时选用敏感抗生素。 病毒抑制药物：利巴韦林，阿昔洛韦。null传染性非典型肺炎 一、概念：是由SARS冠状病毒(SARS-COV)引起的一种具有明显性传染性，可累及多个脏器系统的肺炎。 二、病原体：SARS冠状病毒。 三、发病机制：短距离飞沫，气溶胶或接触污染的物品传播。 发病机制未明。null四、临床表现：潜伏期2-10天。 起病急，以发热为首发症状，体温大于38度，可有寒战，咳嗽，少痰，心悸，气促，头痛，乏力。 肺部体征不明显。 五、试验室和其他检查：血白细胞不升高，或降低。 X线：早期无异常。 一周内肺纹理粗乱的间质性改变，斑片状或片状渗出影。 典型改变为磨玻璃影及肺实变影。null六、诊断：有与SARS患者接触史，临床表现，配合SARS病原学检测。 七、治疗：一般性治疗和抗病毒治疗，病情重者可用糖皮质激素，出现低氧血症的患者，可使用无创机械通气。高致病性人禽流感病毒肺炎高致病性人禽流感病毒肺炎人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病，可引起肺炎和多器官功能障碍（MODS) 病原体 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属 分16个HA 亚型和9个NA 亚型 null发病机制 符合禽-人传播 可能有环境-人传播 病理 严重肺损伤伴弥漫性肺泡损害null临床表现：发热 流涕 鼻塞 咳嗽 咽痛 头痛 肌肉酸痛 及全身不适 重症可出现高热不退 急性肺损伤 ARDS 肺出血 胸腔积液 全血细胞减少 休克 多器官功能衰竭 null 相关检查 外周血白细胞不高或减少 及血小板减少 病毒抗原及基因检测可检测甲新流感病毒核蛋白抗原或基质蛋白 禽流感病毒H亚型抗原 影像学检查可表现肺内片状影null治疗 住院隔离，临床观察和抗病毒治疗 可口服奥司他韦 重症者可用皮质类固醇及α干扰素 null真菌性肺炎 肺部真菌感染是最常见的深部真菌病。 病理改变：过敏，化脓性炎症反应或慢性肉芽肿形成。 X线：支气管肺炎，大叶性肺炎，弥漫性节，乃至肿块状阴影，空洞。 真菌致病的决定因素：真菌的毒力，数量与侵入途径。null肺念珠菌病 一、概念：由白色念珠菌或其他念珠菌所引起的急性，亚急性或慢性肺炎。 感染途径：① 吸入；② 血源性播散。 二、分型： 1、念珠菌支气管炎 2、念珠菌肺炎 三、实验室检查：痰中可查念珠菌，要求连续3次以上痰培养有念珠菌生长，涂片见菌丝。null四、治疗：轻者去除诱因后可好转。 重者应用抗真菌药物，如氟康唑,大扶康 null肺曲霉病 一、概念：由烟曲霉引起的 曲霉的内毒素使组织坏死，病灶可为侵润，实变，空洞，支气管周围炎或粟粒状弥漫性病变。 二、分型： 1、侵袭性曲霉病：最常见类型 2、曲霉肿 3、变应性支气管肺曲霉病(ABPA) 三、诊断：职业史，机体免疫状态，临床表现，X线检查，组织培养，组织病理学检查。null四、治疗： 侵袭性曲霉病：首选两性霉素B(1-1.5mg/kg.d.) 曲霉肿：主要防治大咳血，可行手术治疗及支气管动脉栓塞术，药物可用伊曲康唑 急性ABPA：需加糖皮质激素，泼尼松0.5mg/(kg.d) 慢性ABPA糖皮质激素剂量为7.5-10mg/d. 可酌情使用β2受体激动剂或吸入糖皮质激素。nullnull这是美国西弗吉尼亚大学医院在1997年一次国际会议上，提出的《深部真菌感染的危险因素分类及评估系统》，具体内容包括：临床危险因素及相应的计分数；实验室危险因素及相应的计分数，其中5分表示危险最大，1分示危险最小。而后，根据不同患者的不同计分数，针对ICU 和非ICU 患者，给予不同的临床干预。 肺隐球菌病肺隐球菌病肺隐球菌病多由吸入环境中的新生隐球菌引起，且新生隐球菌属酵母菌。 患者可出现发热，干咳，咯血，乏力等 诊断需要组织学及微生物学证据 治疗可用氟康唑，伊曲康唑或两性霉素B null肺孢子菌肺炎 一、概念：由卡氏肺囊虫引起的肺炎。 二、病因：滋养体，包囊，子孢子 感染途径：空气传播，体内潜伏状态PC的激活。 三、临床表现： 分型：1、流行型或经典型 2、散发型或现代型null四、实验室和其他检查：血白细胞升高，嗜酸性粒细胞增加。 血气分析：低氧血症，呼吸性碱中毒。 X线示双侧肺门弥漫性渗出，呈网状和小结节状影，发展成双侧肺门的蝶状影，呈肺实变，可见支气管充气征。 五、诊断：病史，临床表现，X线胸片，病原体检测可诊断。 六、治疗：主要病原治疗 可用氨苯酮，三甲曲沙等。