腹泻与便秘

腹泻与便秘 （一）腹泻 ◆ 概述 1．概念 腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，每天大便超过3次，及／或大便量超过250ml。分为急性和慢性两种。前者是指时间<3周的腹泻。 2．病因 （1）急性腹泻 多由肠道感染性疾病、肠道非特异性炎性疾病、急性中毒、全身性感染等所致。 （2）慢性腹泻 多由胃部疾病、肠道慢性感染、肠道非感染性病变、肠道肿瘤、肠道内瘘、胰腺疾病、肝胆疾病等所致。 （3）全身性疾病 如内分泌及代谢障碍疾病（如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、促胃液素瘤、血管活性肠肽瘤）、系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等以及一些药物（如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺、某些抗肿瘤药物和抗生素）的应用。另外，神经功能紊乱也可导致腹泻。 3．腹泻的发生机制 可归纳为分泌性腹泻、渗透性腹泻、渗出性腹泻和动力性腹泻四类。另外，吸收不良也可造成腹泻。具体病例可能涉及多种原因，仅以其中之一占优势而已。 4．腹泻的现 了解起病及病程、腹泻次数及粪便性质、腹泻与腹痛的关系。 5．腹泻的伴随症状 （1）腹痛 见于肠道感染、胃肠疾病、胰腺疾病、肠道肿瘤、炎性肠病等。 （2）发热 可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等。 （3）里急后重 见于结肠直肠病变为主者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等。 （4）明显消瘦 见于小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征。 （5）皮疹或皮下出血 见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等。 （6）腹部包块 见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿。 （7）重度失水 常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等。 （8）关节痛或肿胀 见于Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、Whip- ple病等。、 ◆ 病史采集要点 1．腹泻特点 （1）起病和病程 骤发或缓发，持续性，复发性或间歇性，病程（<3周为急性腹泻，≥3周为慢性腹泻），有无腹泻便秘交替，腹泻与进食的关系。 （2）大便次数和每次大便量。 （3）粪便性状 松散不成形，糊状，水样，蛋花汤样，米汤样，洗肉水样，脓血便，血便，果酱样，漂浮油滴，含不消化食物，恶臭，酸臭。 （4）注意腹泻为右侧性（小肠／右半结肠性，大便次数相对较少，每次大便量较多，无直肠刺激症状）或左侧性（左半结肠性，大便次数频繁，每次大便量少，有明显直肠刺激症状）。 （5）注意腹泻为消化系统疾病或为周身性疾病、理化因子所引起。 2．伴随症状 （1）寒战，发热。 （2）腹痛性质，程度，部位，与排便的关系。 （3）直肠刺激症状 里急后重（大便频急，肛门下坠和便不尽感）。 （4）恶心，呕吐。 （5）脱水，消瘦。 （6）腹胀，消化不良。 （7）皮肤和关节病变 皮肤红斑，结节，硬化；关节肿痛。 （8）皮肤潮红。 3．相关疾病和病史 （1）流行病学史，旅行史，不清饮食史。 （2）肠道感染 病毒，细菌，真菌，寄生虫引起的急性或慢性肠炎；急性出血坏死性肠炎；食物中毒；感染和吸收不良。 （3）周身感染或应激引起的腹泻；艾滋病。 （4）消化系统疾病炎性肠病，吸收不良综合征，慢性胰腺炎，肠道肿瘤，肠瘘，肠结核，腹泻与油脂餐的关系（脂肪吸收不良）及乳类食物的关系（乳糖酶缺乏），肠易激综合征，胃肠动力紊乱。 （5）药物史 泻药，抗生素，抗酸剂，降压药，洋地黄，化疗药，乳果糖等。 （6）急性中毒 毒蕈，河豚，砷中毒，磷中毒。 （7）相关疾病 内分泌病（糖尿病，甲亢，肾上腺皮质功能减退），结缔组织病（硬皮病，系统性红斑狼疮），右心衰竭，缺血性肠病等。 （8）其他精神因素，胃肠手术史，腹部放疗史。 ◆ 例 简要病史：患者，男性，30岁，腹泻伴脓血2天。 本例患者最可能是急性细菌性痢疾引起腹泻，病史采集如下： 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问． 1）腹泻起病（急性起病），发病诱因，每日排便次数，大便性状（以脓为主还是以血为主），量和气味如何，以了解腹泻特点。 2）是否有发热、恶心与呕吐、腹痛和里急后重，便后腹痛是否缓解，有无肠外表现如关节炎、结节性红斑、虹膜睫状体炎等，以利于鉴别诊断。 3）发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。 （2）诊疗经过 1）发病以来是否到医院看过，是否做过大便常规和细菌学检查。 2）曾做过哪些治疗，疗效如何。 2．相关病史 （1）药物过敏史。 （2）与该病有关的其他病史 肠道肿瘤病史，既往类似病史及流行病史。 （二）便秘 ◆ 概述 1．概念 便秘是指排便次数明显减少，7天内排便次数少于2～3次，无规律，粪质干硬，排便困难感的病理现象。 2．常见原因 （1）功能性便秘的病因有 1）进食量少或缺乏纤维素，导致结肠运动刺激减少。 2）各种原因所致排便习惯受干扰或抑制。 3）长期滥用泻药致泻药依赖。 4）结肠运动功能障碍，如老年、活动少等。 5）结肠冗长。 6）应用镇静止痛剂、麻醉剂、抗抑郁药、抗胆碱药、钙离子通道阻滞剂及含钙、铝等制酸剂等药物致肠肌松弛。 （2）器质性便秘的病因有 1）直肠肛门病变，如痔疮、肛裂、肛周脓肿等。 2）结肠本身器质性病变各类结肠良恶性肿瘤、各种原因的肠梗阻、肠粘连、Crohn病、先天性巨结肠等。 3）腹盆腔肿瘤压迫。 4）全身性疾病所致肠肌松弛，如尿毒症、糖尿病、甲状腺功能低下、血卟啉病及铅中毒等。 3．分类 （1）按起病快慢可分为急性与慢性两类。急性便秘由肠梗阻、肠麻痹、急性腹膜炎、脑血管意外等急性疾病引起；慢性便秘病因较复杂。 （2）按发病部位分类可分为两种：①结肠性便秘，由于结肠内、外的机械性梗阻引起的便秘称之为机械性便秘。由于结肠蠕动功能减弱或丧失引起的便秘称之为无力性便秘。由于肠平滑肌痉挛引起的便秘称之为痉挛性便秘。②直肠性便秘，由于直肠黏膜感受器敏感性减弱导致粪块在直肠堆积。见于直肠癌、肛周疾病等。习惯性便秘多见于中老年和经产妇女。 （3）按病因可分为功能性便秘及器质性便秘。 ◆病史采集要点 1．澄清患者所指便秘的确切含义 如排便频次、每次便量及是否费力。 2．了解起病及病程 有无诱因（感染后?压力大?饮食、生活环境改变?较大生活事件?）、持续或间断，病程多久。 3．伴随症状 有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，有无腹部包块、肠型、便血、贫血等。 4．伴发病 如代谢病、内分泌病及慢性铅中毒等药物及手术史。 5．注意镇静镇痛剂、麻醉剂、抗抑郁药、抗胆碱药及钙离子通道阻滞剂等药物及分娩、盆腔手术均可对疾病有影响。 ◆ 题例 简要病史：患者，女性，35岁，便秘l2年，体重无减轻。 本例患者最可能是功能性便秘，病史采集内容如下： 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 1）排便情况 多久排便l次1量、性状、有无费力感。间断或持续，肛周情况。 2）最早出现便秘前有无感染或较大生活事件，是否分娩后出现，是否行过盆腔（底）手术。 3）伴随症状有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，有无腹部包块、肠型、便血、贫血等。 4）有无特殊药物服用史，如抗抑郁药。 5）有无伴发病。 6）发病以来生活环境变化。饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患者一般情况。 （2）诊疗经过 1）发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。 2）曾做过哪些治疗，疗效如何，是否依赖泻药。 2．相关病史 与该病有关的其他病史，如既往有无甲状腺功能低下、糖尿病史等。