尿路感染@

尿路感染 （肾盂肾炎） 病因 ◆细菌：大肠杆菌—70%以上 变形杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆 菌、葡萄球菌 ◆真菌、支原体、衣原体、病毒 发病机制 ◆感染途径：上行感染 血行感染 ◆机体抵抗力：尿液冲洗；前列腺液杀菌； 尿道粘膜分泌；酸性尿 ◆易感因素：尿路复杂因素（梗阻、异物） 泌尿系统畸形、尿路器械、尿道口 周围炎、全身抵抗力差 ◆细菌毒力：吸附能力 Double ureters are seen exiting from each kidney and extending to the bladder that has been opened. A small segment of aorta is seen between the normal, smooth-surfaced kidneys. 流行病学 • 女性多，2~5% • 男性：50岁以下罕见 病理 ■充血、水肿、炎症细胞浸润 The large collection of chronic inflammatory cells here is in a patient with a history of multiple recurrent urinary tract infections. This is chronic pyelonephritis. There was a large renal calculus (stone) that obstructed the calyces of the lower pole of this kidney, leading to a focal hydronephrosis (dilation of the collecting system). The stasis from the obstruction and dilation led to infection. The infection with inflammation is characterized by the pale yellowish-tan areas next to the dilated calyces with hyperemic mucosal surfaces. The upper pole is normal and shows good corticomedullary demarcations. 临床现 ■膀胱炎 ■急性肾盂肾炎 ■无症状细菌尿 膀胱炎 • 占60% • 尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛） • 30%血尿 • 无明显全身症状 • 大肠杆菌多见 临床表现 ■膀胱炎 ■急性肾盂肾炎 ■无症状细菌尿 急性肾盂肾炎 • 尿路刺激征 • 全身感染症状 • 腰痛、肾区叩痛 • 大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌 • 浓缩功能↓ 临床表现 ■膀胱炎 ■急性肾盂肾炎 ■无症状细菌尿 无症状细菌尿 • 无任何尿感症状 • 发病率随年龄增长 • 尿细菌培养（+） • 大肠杆菌为主 • 20%发展为急性肾盂肾炎 实验室检查 • 尿常规：Pro(-)~(±),WBC↑,WBC管型， RBC(+) • UWBC≥5个/HP或8×106/L；脓尿 • 血WBC↑，N↑，ESR↑ 实验室检查 ◆尿细菌学检查 ★尿标本：清洁中段尿、膀胱穿刺尿 ★尿细菌定量：≥105/ml 有意义 104~105/ml 可疑阳性 ≦104/ml 污染 ★尿涂片镜检细菌：≥1个细/HP=105/ml 实验室检查 ◆尿细菌学检查 ★化学检查：亚硝酸盐试验 ★细菌学假阳性：标本污染；室温留置 超过1小时；技术错误 ★假阴性：近7天内用过抗生素；膀胱 内停留时间不够；消毒剂污染 实验室检查 ◆影像学检查：寻找易感因素 ① IVP：男性：首次尿感即做 女性：再发尿感；复杂尿感；怀 疑肾盂肾炎；少见细菌；感染持续存 在；妊娠期尿感 ②膀胱-输尿管反流检查 ③B超 诊断 • 临床症状+体证 • 真性细菌尿： ①膀胱穿刺尿定量培养有细菌生长 ②清洁中段尿细菌定量培养≥105/ml ③无症状：两次中段尿培养同一菌种 ≥105 /ml 定位诊断 膀胱炎 肾盂肾炎 膀胱冲洗后尿培养 （－） （+） 抗体包裹细菌ACB （－） （+） 全身感染症状 （－） （+） 肾区叩痛 （－） （+） 复杂尿感 （－） （+） 3天疗法 能治愈 不能 鉴别诊断 ■全身性感染疾病 流行性感冒 疟疾 败血症 伤寒 鉴别诊断 ■慢性肾盂肾炎 ①影像学（IVP、B超、CT）有肾皮质 瘢痕，肾盂变形 ②有间歇尿感发作史，有慢性间质性肾 炎表现（肾小管功能障碍） ③病史长短不是鉴别因素 鉴别诊断 ■肾结核： ①尿路刺激征更明显 ②晨尿结核菌培养 ③PPD试验阳性 ④一般抗菌药无效 ⑤IVP表现 ⑥同时有肾外结核 鉴别诊断 ■尿道综合征：多次培养无细菌生长 ★衣原体、支原体感染，尿WBC（+） ★非感染性：与焦虑性精神状态有关 尿WBC（–） 治疗 抗菌素使用原则： 根据药敏； 无药敏时用对Gˉ杆菌有效的药物； 根据尿感部位、类型用药 治疗 • 急性膀胱炎 初诊：单剂疗法 3天疗法 男性、孕妇、复杂性尿感、拟 诊为肾盂肾炎者不适用 治疗 • 膀胱炎 复诊：停药7天后 ①无症状：培养阴性，1个月内复诊1次 培养阳性，同一细菌，14天 疗法 ②有症状：排除尿道综合征；14天疗法 仍未转阴，6周疗法，寻找易感因素 治疗 • 急性肾盂肾炎 ■2周疗法：视轻重决定给药方式及选择 药物：SMZCO、喹诺酮、氨基糖甙、 头孢菌素、阿莫西林等药可选 疗效评定 • 见效：治疗后复查细菌尿阴性 • 治愈：治疗后复查细菌尿阴性，停药后1 周、1月复查，细菌阴性，或阳性但为重 新感染 • 失败：治疗后持续菌尿或追踪期间复发 再发尿感的处理 ▲复发：原先的致病菌再次引起尿感，通 常停药1个月内发生 ▲重新感染：新致病菌引起，常于1月后 发生 ▲常再发者：长程低剂量抑菌疗法 男性尿感 • 常伴前列腺增生 • 治疗与复杂性尿感相同 无症状性细菌尿 • 非妊娠妇女：不予治疗 • 妊娠妇女：必须治疗 • 学龄前儿童：要治疗 • 老年：不与治疗 并发症 ▲肾乳头坏死：常发生于严重肾盂肾炎伴 糖尿病或尿路梗阻时，高热、腰剧痛 和血尿，坏死物排出，X线“环形征” ▲肾周围脓肿：糖尿病、尿路梗阻多见， 单侧腰痛，弯腰加剧。影像学检查有 助诊断 预防 • 多饮水，勤排尿 • 外阴清洁 • 避免使用器械 尿路感染 病因 发病机制 流行病学 病理 临床表现 膀胱炎 急性肾盂肾炎 无症状细菌尿� 实验室检查 实验室检查 实验室检查 实验室检查 诊断 定位诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗 治疗 治疗 疗效评定 再发尿感的处理 男性尿感 无症状性细菌尿 并发症 预防