尿路感染的抗菌治疗

null尿路感染的抗菌药物治疗尿路感染的抗菌药物治疗李光辉 复旦大学华山医院抗生素研究所临床重要性临床重要性尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近显示为第3位 全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元 美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎） 尿路感染占院内感染的35-45％，为院内GNB败血症的首位原因 院内尿感约50-80％系留置导尿管或其它装置所致null尿路感染发生率尿路感染发生率前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7次/人.年 40-50％女性一生中曾发生症状性尿路感染 65岁以上老人尿路感染发生率女性为9.3％，男性为2.5－11％ 女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，>80岁为15-20％Clin Infect Dis 2000,30:152-6菌尿的发生率菌尿的发生率Infect Med 1999,16:533-40null病原学病原学单纯性膀胱炎大肠杆菌80％、腐葡菌5－15％，偶见肺杆、奇变及其他病原菌 单纯肾盂肾炎大肠杆菌80％以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等 复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的CoNS 院内尿感G-b约占70％，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+c约占20％，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势null单纯性膀胱炎病原学单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38单纯性肾盂肾炎病原学单纯性肾盂肾炎病原学Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659复杂性尿感病原学 复杂性尿感病原学 Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659院内尿感病原学院内尿感病原学null导尿管相关尿感病原学导尿管相关尿感病原学Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659AUC危险因素AUC危险因素性交 近期尿路感染史 应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂) 性交后未及时排尿 近期应用抗生素39th ICAAC ,Abstr1353,P769RUTI危险因素RUTI危险因素母亲或家庭尿路感染病史 初次发病年龄<15岁 非分泌型者：具有特异性大肠杆菌结合糖脂（glycolipid） 指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有特殊的(A、B)物质的人 性交 ≥4次/月 近期更换性伙伴 应用杀精子剂 39th ICAAC, Abstr:1353, P769绝经后RUTI危险因素绝经后RUTI危险因素尿失禁 膀胱膨出 膀胱残尿量增多 尿流量减低 绝经前尿路感染病史 泌尿科及妇科手术 非分泌型者 阴道菌群改变：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多 局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降至0.5次/年 Clin Infect Dis 2000,30:152-6null尿路感染的复杂因素尿路感染的复杂因素Infect Med 1999,16:533-40CUTI的解剖学异常CUTI的解剖学异常尿路梗阻 结石（肾、膀胱、前列腺） 先天性异常 前列腺梗阻（良性、肿瘤） 囊肿 狭窄（尿道、输尿管） 肿瘤（肾、膀胱、前列腺） 膀胱输尿管反流 神经性膀胱（糖尿病、paraplegics） 非阻塞性结石 异物：尿道或尿路插管或其他引流装置 外科手术所致的回肠襻 Infect Med 1999,16:533-40尿路自然防御机制尿路自然防御机制尿流方向 低pH值 高渗透压 高尿素氮浓度 高有机酸浓度 前列腺分泌 抗黏附机制 -尿道黏液 -Tamm-Hosfall 蛋白 免疫球蛋白 吞噬作用感染相关因素感染相关因素宿主防御能力 病原微生物毒力 病原微生物数量病原毒力因素病原毒力因素黏附尿路上皮细胞 -纤毛 溶血素入侵途径入侵途径上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致 血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌 淋巴途径：非重要途径实验室诊断实验室诊断脓尿 白细胞计数：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3 白细胞酯酶：敏感性75－96％，特异性94－98％ 亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差。部分抗生素可致假阳性，如亚胺培南、美罗培南、阿莫西林/克拉维酸 尿细菌学检查 镜检未离心标本1cfu/HP相当于培养105cfu/ml 定量培养菌落计数≥ 105cfu/ml，男性、G+c、真菌、特殊培养条件菌≥104cfu/ml 血培养：急性肾盂肾炎时约15－20％阳性定位诊断 定位诊断 临床症状、体征 输尿管尿定量培养：最为可靠 膀胱冲洗：最为常用 血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想 抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88％、特异性76％ 肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低 尿酶（LDH同功酶、 AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白测定 C反应蛋白测定 治疗反应影像学诊断影像学诊断X线腹部平片 X线静脉肾盂造影 超声波检查 CT检查 同位素检查尿路感染的分类尿路感染的分类感染部位：下尿路、上尿路 发作形式 初发或孤立发作 再发性感染：每年发作≥3次或每半年发作≥2次 复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内 再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外 病程：急性、慢性 基础疾患：单纯性、复杂性 无症状菌尿 尿路感染分类及诊断标准尿路感染分类及诊断标准Clin Infect Dis 1992,15:S216尿路感染的抗菌药治疗尿路感染的抗菌药治疗多数药物口服或注射后，尿液中浓度远远高于抑制细菌生长的最低抑菌浓度，用于治疗尿路感染可取得良好的临床疗效。 β内酰胺类与酶抑制剂合剂适用于产酶菌所致的耐药菌株感染急性单纯性膀胱炎急性单纯性膀胱炎病原菌绝大多数为大肠埃希菌 治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物 门诊治疗 3日疗法：选用SMZco、TMP、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、1st口服头孢菌素、氟喹诺酮类、多西环素等 7日疗法：呋喃妥因 单剂疗法：磷霉素氨丁三醇3g 有STD危险因素者，病原体常为沙眼衣原体，宜选用多西环素100mg bid×7日或阿奇霉素1.0g单剂口服 急性单纯性膀胱炎急性单纯性膀胱炎7日疗法适用于 症状持续时间>7日 近期尿路感染史 应用阴道隔膜或/和杀精子剂者 年龄>65岁 孕妇 宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素 避免应用氟喹诺酮类及多西环素 选用药物同3日疗法 AUC病原菌的耐药性AUC病原菌的耐药性JAMA 1999,281:736-38急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎门诊治疗 适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者 选用口服氟喹诺酮类、SMZco、口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸 疗程10-14天 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎住院治疗 适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇 根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗 可选用氟喹诺酮类、氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦±氨基糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类±氨基糖苷类注射给药 肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦±氨基糖苷类，必要时予以万古霉素 铜绿假单胞菌感染予以抗假单胞菌β内酰胺类、氟喹诺酮类或氨基糖苷类，必要时联合给药 孕妇需住院治疗，静脉应用青霉素类、头孢菌素类、氨曲南或磷霉素，必要时于仔细权衡利弊后合用氨基糖苷类 热退后（通常48-72h）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、SMZco，如为G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸 疗程14日，传统疗法需静脉给药4-6周 复杂性尿路感染复杂性尿路感染首要治疗在于尽可能去除复杂因素 由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物 门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染 口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，SMZco适用于敏感菌所致感染 疗程10－14天 孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素7日疗法 对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗 复杂性尿路感染复杂性尿路感染住院治疗 适用于重度感染或/和疑及菌血症者 首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗 静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类 而后根据药敏结果调整抗菌药物 肠球菌感染患者如对青霉素过敏，可予以万古霉素治疗 热退后序贯继以口服剂 总疗程14－21天，至少10－14日 CUTI病原菌的敏感性CUTI病原菌的敏感性Infct Med 1999,16:533-40男性尿感男性尿感50岁以下罕见，特别是年龄〈40岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或/和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染 易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖、HIV/AIDS CD4<200/mm3 SMZco、TMP、氟喹诺酮类、四环素类 疗程10－14日，至少7日 禁用短程疗法导尿管相关尿感导尿管相关尿感发生率3-10％/日，全美每年>100万 院内GNB败血症的首位原因 预防 预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿贷始终处于膀胱水平之下 预防菌尿的并发症：抗生素效果有限 预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿±聚维酮碘滴注、耻骨上导尿 部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术或有关异物的手术）全身预防应用抗生素可能有效 长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限Infct Dis Clin Pract 1995,4:446导尿管相关尿感导尿管相关尿感治疗 无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B 静脉继以口服总疗程14天 Infct Dis Clin Pract 1995,4:446无症状菌尿无症状菌尿一般无症状菌尿造成进行肾损害少见，也不会出现肾功能衰竭，因此一般不需治疗 治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者 根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物 5岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗可导致肾损害 孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿 孕妇菌尿一般予以低毒、无致畸作用的有效抗菌药物治疗，如口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素三日疗法 神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访 产脲酶菌感染产脲酶菌感染产脲酶菌感染需引起关注，如可能应予以清除 产脲酶菌有变形杆属、普罗威登菌、假单胞菌属、克雷伯菌属、腐葡菌、D组棒状杆菌及解脲脲原体 脲酶分解尿素生产氨，后者 对肾脏具直接毒性； 并 灭活肾髓质的四种补体； 碱化尿液，导致形成鸟粪石结晶并沉淀 再发性尿路感染再发性尿路感染治疗策略 发作时抗菌药物治疗 长期预防：非育龄妇女尿路感染半年发作≥2次或每年发作≥3次、5岁以下儿童3－4度反流，疗程至少半年 性生活后预防 绝经后妇女阴道局部应用刺激素软膏，可降低尿路感染的发生率 再发性尿路感染再发性尿路感染N Engl J Med 1993,329:1328-34病原菌治疗病原菌治疗依据细菌药敏结果进行针对性治疗 肠杆菌科菌可选用氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、泰能 绿脓杆菌可选用具抗绿脓杆菌活性药物单用，或β内酰胺类＋氨基糖苷类或氟喹诺酮类 肠球菌可选用氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因 葡萄球菌 MSS选用耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素 MRS选用万古霉素、利福平、磷霉素、膀胱炎治疗方案（3-7日）膀胱炎治疗方案（3-7日）N Engl J Med 1993,329:1328-84CUTI及肾盂肾炎治疗方案 口服治疗(疗程10-14日)CUTI及肾盂肾炎治疗方案 口服治疗(疗程10-14日)CUTI及肾盂肾炎治疗方案 静脉给药热退后继以口服(疗程14日)CUTI及肾盂肾炎治疗方案 静脉给药热退后继以口服(疗程14日)前列腺炎前列腺炎约50％男性一生中曾罹患前列腺炎 感染途径：血源性、上行性、淋巴扩散 易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性交、受寒、骑车、骑马等 常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者无明显诱因 治疗原则 药物必须渗透至前列腺 药物对病原体具抗菌活性 分类：急性、慢性、无菌性、前列腺痛 急性前列腺炎急性前列腺炎通常影响青年男性 临床现 发热、畏寒、局部疼痛 排尿困难、尿频、尿急 前列腺肿大—禁止按摩 前列腺分泌液WBC>15/hpf 病原学 大肠埃希菌75% 肺炎克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属 淋病奈瑟球菌及葡萄球菌罕见 治疗 首选：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类 可选：氨苄西林、阿莫西林、口服头孢、氨基糖苷类 疗程：至少14天慢性前列腺炎慢性前列腺炎男性尿路感染反复发作的最常见原因 临床表现 非特异性尿路感染症状 许多无症状 前列腺通常正常大小 前列腺分泌液WBC>15/hpf 病原菌 大肠埃希菌80% 克雷伯菌属、肠杆菌属、变形菌属 肠球菌属 表葡菌和金葡菌并非少见 衣原体亦为常见病原，亦可为混合感染 选用药物：磺胺类、FQs、四环素类×6－12周 部分病例需手术治疗无菌性前列腺炎无菌性前列腺炎病因不清，可能系少量细菌或衣原体、脲原体、支原体所致 抗菌药物 四环素类：多西环素、米诺环素 大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、红霉素 疗程2周 必要时手术治疗