肝硬化腹水诊治指南评价

中国实用内科杂志2007年4月第27卷第8期 ·563· 肝硬化腹水病人的处理一美国肝病学会实践指南 【窝囊铺母11∞曩二勰骥l鬻鲫玲瓣。礴鼢霉孵。，_ 肝硬化腹水诊治指南评价 王吉耀 【礴l潮分热芍】R5 【文献标惑弼】A 王吉耀，女，内科学教 授、博士生及博士后导师。 现任复旦大学上海医学院 内科学系主任，复旦大学 附属中山医院消化科主 任；兼任中华医学会临床 流行病学会主任委员、上 海分会主任委员，中华医 学会消化学会上海分会副 主任委员、中华医学会消 化学会委员肝胆协作组副 组长，国际肝病学会会员。 【关键词】肝硬化；腹水；美国肝病学会 Keywords“vercinh嘴is；Ascites；Americ蚰Associa- tionofHep曲叩咖 随着现代医学的发展，对疾病的诊断和治疗已经不再 是临床医生的个人经验所决定的，而是要有经过正确评价 的科学证据的支持。Il缶床指南(clinicalgIlideline)集中了新 近最佳临床科学研究和专家意见，制订出对某一疾病的诊 疗常规，为对于某一疾病诊断试验的应用和不同治疗手段 的有效性提供明确清晰的推荐意见，可供世界各地医师应 用。其通过降低临床实践的不一致性，减少不必要的诊断 试验和防止采用无效的治疗手段，从而成为提高医疗质量 的有用工具。 由于临床指南的重要性和实用性，其科学性就显得更 为重要，错误的指南会导致错误的临床行为，因此临床指南 的质量尤其重要。临床指南的制订应以循证医学(EMB) 为基础，在全世界范围内，对特定疾病的特定诊疗进行 大样本对照试验或系统综述，把其中最新、最真实可靠并有 临床价值的研究结果筛选出来。一项好的临床指南应具有 作者单位：复旦大学附属中山医院消化科，上海200032 E—mail：jiy∞一w蛐g@hotIIIail．c咖 真实性(v8lidi哆)、可靠性(reliability)和可重复性(reproduc． ibility)。 ‘ 《肝硬化腹水病人的处理一美国肝病学会实践指南》， 发在2004年Hepatology上，是Runyon⋯在检索了 1966—2002年世界几个顶级杂志发表的综述、论著的基础 上，根据美国内科学院和美国肝病学会制定的临床实践指 南和其本人22年来的临床与实验室经验综合成27条推荐 处理意见拉qJ。笔者在综合文献时应用了EMB对文献即 证据的分级标准(见表1)Mj。阅读后认为其科学性强，论 证证据充分，很有临床指导价值。因此对其要点进行翻译 与解读，供我国临床医师参考应用。 表l推荐意见所基于证据的分级 l腹水诊断的指南 (1)对于住院和门诊病人中第1次出现腹水者，均应 作腹腔穿刺，即抽腹水检查(证据Ⅱ一3，以下括号内省略证 据2字，均表示表1中“证据”的级别)。 (2)由于出血并不常见，因此并不推荐在腹穿前给予 新鲜血浆和血小板进行预防。(Ⅲ) (3)腹水的实验室检查，包括腹水血细胞计数分类、腹 水总蛋白、血清腹水白蛋白梯度(SAAc)。(Ⅱ．2) (4)怀疑腹水感染时，应在床旁将腹水注入血培养瓶 中进行细菌培养。(Ⅱ-2) (5)根据病人不同情况还可选择不同试验。(Ⅲ) 解读 上述第(3)点与以前诊断的根据腹水中蛋白及相对密 度分为渗出液与漏出液的概念有不同处。前瞻性研究已证 实，测定sAAG优于将腹水分为渗出液与漏出液的标准。 sAAG>11∥L(同一天测定患者血清及腹水的白蛋白值， 其差值为sAAG)可诊断为门脉高压(准确性达97％)，如 果病人在门脉高压基础上发生了自发性细菌性腹膜炎 (sBP)，sAAG仍>1lg／L。因此测定SAAG已作为指南的 诊断标准，证据级别也较高。 上述第(4)点与以前不同处是在SBP病人当腹水白细 胞>0．25×109几时，用老方法(无菌试管)时，细菌培养阳 万方数据 ·564· CHINESEJOURNAL0FPRACTICALINTERNALMEDICINEApr2007V01．27No．8 性率仅50％，而如果在床旁将抽到的腹水20mL注入血培 养瓶中，阳性率可提高到80％。 第(5)点是要根据病人在腹水检查前的可能存在疾病 情况进行相应检查，如怀疑胰性腹水应查腹水淀粉酶；怀疑 腹膜癌病时应做3次细胞学检查。1次检查阳性率为 82％，2次为93．3％，3次达96．7％。怀疑结核应做腹腔镜 和活检及结核菌培养。 2腹水治疗指南的推荐意见 (1)酒精性肝硬化有腹水时首先应戒酒。(Ⅱ-2) (2)肝硬化腹水病人一线治疗包括限钠(88mmoL／d) 和利尿剂(口服螺内酯和速尿)。(I) (3)不需限水，除非当血钠<125mm0∥L时。(Ⅲ) (4)张力性腹水者先抽腹水，然后开始上述一线治疗。 (Ⅲ·3) (5)利尿剂敏感病人应采用上述一线治疗手段，并不 是连续放腹水治疗。(Ⅲ) (6)肝硬化腹水病人可考虑肝移植。(Ⅱ-3) 解读 (1)由于国外大多数肝硬化病人是酒精引起，因此治 疗基本病因即戒酒对于腹水病人是十分重要的。 (2)限钠可加速腹水消退，口服利尿药应用还是遵循 以前教科书中内容以螺内酯100mg和速尿40mg(早上一 次顿服)为开始剂量，速尿以口服较妥，3～5d后如体重未 减轻、尿钠未增加，则应以螺内酯100mg、速尿40mg的比 例逐步增加，最多达螺内酯400mg、速尿160mg，该方法对 50％病人有效。 指南还提到可用静脉注射速尿80mg，通过测定尿钠 来区分对利尿剂抵抗(8h尿钠<50mm01)还是对利尿剂 敏感(8h尿钠>50mm01)，该试验可缩短决定利尿剂是否 加量的时间。如出现肝性脑病、血钠<120mmoL／L、血肌酐 >180扯moL／L时，则应停利尿剂。门诊腹水病人应1周随 访1次。 如果体重不减轻，任何一次随意尿的尿钠／尿钾>1或 24h尿钠>78mmoL／L，应注意患者是否限钠不够。也应考 虑是否利尿剂剂量不够，应加量。 3 难治性腹水治疗推荐意见 (1)对难治性腹水病人可进行连续放腹水治疗。(Ⅲ) (2)对于一次放腹水<4L者，补白蛋白并非必要。大 量放腹水时，应于放腹水后补充白蛋白，每升腹水补充8一 lOg白蛋白。(Ⅱ-2) (3)对难治性腹水病人应考虑肝移植。(Ⅱ-3) (4)经适当选择的病人可考虑作TIPS(经颈静脉肝内 门体分流术)。(I) (5)不适合作TIPS者可考虑腹腔静脉分流。(I) 解读 (1)非甾体抗炎药可降低尿钠排泄，使病人从对利尿 剂敏感转变为利尿剂抵抗，因此应避免应用。 下面为利尿剂无效的表现：①利尿剂使用后，体重不减 轻、尿钠<78mmoL／d；②利尿剂应用后出现下述并发症：肝 性脑病、血肌酐>180恤moL／L，血钠<120mmoL／L，血钾> 6．0mmoL／L。 每2周放1次腹水，每次10L；或每10天1次，每次 6L。分别可排出钠780mmoI或1300mmol，相当于每日排 出78mmoL／L的钠，因此对于尿钠排出<10mmoL／d，用放 腹水方法可有效控制腹水。 (2)RcT证明大量放腹水后输注自蛋白优于右旋糖 酐。 (3)难治性腹水病人半年存活率为50％，1年为75％， 因此是肝移植的候选对象。 (4)目前研究提示ⅡPS较适用于心脏射血分数(EF) >60％者，TIPs可将利尿剂抵抗逆转为对利尿剂敏感。 TIPS术后用利尿剂治疗，对于控制腹水是有利的。 (5)腹腔静脉分流即kveen管风行于20世纪70年 代，临床随机对照研究与内科治疗比较，本方法无改善长期 预后作用，因此基本上已放弃。仅对不适合做ⅡPs也不适 合长期连续放腹水的对利尿剂抵抗者，可考虑此方法。 4肝肾综合征(HRS)治疗指南 (1)白蛋白加血管活性药如奥曲肽加q．激动剂米多 君(midodrine)可用于治疗I型HRs。(Ⅱ-1) (2)I型HRs应考虑做肝移植。(Ⅱ．3) 解读． (1)白蛋白10—20∥d，连用20d；奥曲肽200斗g皮下 注射，每日3次，加d。激动剂米多君12．5mg每日3次，可 用于I型HRs。其它文献报道特利加压素(每4h1次，每 次0．5—2．0mg，静脉给药)加白蛋白(20—40∥d)成功用 于治疗HRS。 (2)血透应在肝移植前进行，控制氮质血症及维持电 解质平衡。 5 SBP的处理指南 (1)腹水病人入院时做腹水检查，如出现腹痛、压痛、 发热、肝性脑病、肾功能衰竭、酸中毒、白细胞升高时应复查 腹水。(Ⅲ) (2)腹水中中性粒细胞(PMN)>0．25×109／L应给予 经典抗生素治疗(静脉环丙沙星2g，每8h1次)。(I) (3)PMN<0．25×109／L，但临床上有上述感染症状，处 理同上。同时依腹水培养结果再调整抗生素。(Ⅲ一3) (4)肝硬化腹水病人PMN≥0．25×109／L，应测腹水总 蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)、葡萄糖和革兰染色帮助区分继 发性腹膜炎。(Ⅱ-2) (5)如果没有呕吐、休克、Ⅱ级以上肝性脑病或血肌酐 >30mg／L，可以用口服氧氟沙星0．4g，每日2次，替代静 脉用环丙沙星。(I) 万方数据 中国实用内科杂志2007年4月第27卷第8期 (6)腹水中中性粒细胞(PMN)>O．25×109／L或临床 表现拟诊sBP者应在6h内静脉给予1．5g／堍白蛋白，以 后1∥(kg·d)，连用3d。(I) 6 SBP的预防 (1)住院病人短期(7d)每天2次口服诺氟沙星或磺 胺甲基异恶唑(sMz)可预防肝硬化消化道出血患者发生 SBP。(1) (2)已患过sBP者应长期用上述药物预防再发。(I) (3)肝硬化腹水无消化道出血的病人，当其腹水总蛋 白<1g／L，胆红素>25mg／L时也可用上述方案预防sBP 发生。(I) 本文所评估的肝硬化腹水诊治指南就是在循证基础上 建立起来的。其每条推荐意见后面均标有证据可信度的级 别，I级证据来自高质量RcT(双盲、随机隐匿分组、随访 完善)，并有显著的统计学意义，在设计中缺点较少，因此 这种试验得出结果最可信。Ⅱ一l级证据的临床试验常在 方法学上存在重要缺点，如来自非随机对照试验(同期或 历史对照)或样本量不够大，这些试验常可发生假阳性和 假阴性的结果。Ⅱ-2级证据来自队列研究或病例对照研 究，可信性较上述临床试验弱。证据来自病例分析，可信度 更弱。临床指南中推荐意见是根据证据的可信度决定的。 A级推荐意见由I级证据支持，准确而无偏倚，可直接用于 病人。B级由Ⅱ一l、Ⅱ．2级证据支持，这些意见可能存在局 限性，也可能在将来有更高质量的新研究出现时被取代。 c级意见常在Ⅱ一3级和Ⅲ级证据基础上，基于观察性研究 有局限性，支持强度较弱，仅仅对有关诊断、预后等问题有 指导意义。本指南符合上述的质量标准，因此具有科学性。 同时它还符合作为临床指南的其它标准，即具备实用性 (印plicability)、灵活性(flexibility)和表达清楚，简单明了 (clarity)，所提的诊断治疗建议在应用时能适应临床实际 情况，便于操作。对于可信度尚不高的证据，我们可以设计 高质量的临床随机对照试验，以提供更可靠的证据。当然， 随着临床试验的进一步开展，证据的级别会不断提高，本指 南也会不断更新。 参考文献 [1]RunyonBA．M明agement0fadultpatientswith聃cit船duetocir- rh08is[J]．Hepatology，2004，39(3)：1—16． [2](knt-liniP，VizzuniF，GentiliniA，eta1．updateon聃cites蚰d hepatorenalsyIldrome[J]．DighverDis，2002，34：592—605． [3]solankiP，chawlaA，GaI芎R，eta1．Bene矗ciale如ctsofterlipres— sioninh印atoren8lsyndrome：ap∞8pective舢domi髓dplacebo— controlledclinicaltrial[J]．JG鹊troenterolHepatol，2003，18： 152—156． [4]王吉耀．从循证医学观点评估和应用临床指南[J]．中华消化 杂志，2004，24(7)：385—386． 霪l鬻寨i攀粪ii鬻然鬻蹇黉豢冁瓣麓麓《 ·565· }『叟蘩编黪ll005--罄辨妲∞对避；鲞警擎誊攀照量一蠢毒 美国肝病学会关于“肝硬化腹水 伴自发性细菌性腹膜炎"的 实践指南 刘晓红 ≮审豳磐粪参II戆i0：【冀献繇卷确秘。i鎏鍪?j。。ji誊篓攀 刘晓红，女。医学博 士、理学博士，现任中国医 学科学院、北京协和医院 消化内科主任医师。1982 年毕业于北京大学医学 部，1990年于北京大学第 三医院获得医学博士学 位，1995年日本九州大学 医学部获得理学博士学位 (Ph．D)。硕士研究生导 师。发表50篇。兼 任《中国医学论坛报》“临 床病例讨论”专栏的特约编辑，《协和内科临床》副主编， 《中国实用内科杂志》和《临床消化病杂志》编委，教育部留 学服务中心教育部留学回国人员科研启动基金评审专家。 【关键词】肝硬化；腹水；自发性细菌性腹膜炎 KeywordsLivercirrhosis；Ascites；Spontaneousbacteri- alDeritonitis 自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialp谢tonitis， sBP)的发生率很高，在肝硬化腹水患者中达10％一30％。 sBP使肝脏功能受损加重，并使肝移植患者围手术期病死 率增加，最严重的并发症是肝肾综合征，发生率约30％。 sBP的病死率很高，一次发生sBP的病死率约20％，sBP发 生后1年的病死率高达70％。所以早期发现、及时治疗 sBP有很重要的临床意义¨j。 与1988年我国腹水学术讨论会制定的sBP诊断标准 比较旧J，2004年美国肝病学会制定的肝硬化腹水临床实践 指南更加简洁，更具操作性。 1关于SBP的诊断 由于肠道黏膜屏障功能受损、机体免疫力下降，造成 SBP。SBP的定义是：腹水培养阳性并且腹水中中性粒细胞 计数升高(如>0．25×109／L)，没有腹腔内的、可手术治疗 作者单位：中国医学科学院北京协和医院消化科，北京 100730 E—mail：xhliu41@medmail．com．cn 万方数据 肝硬化腹水诊治指南评价 作者： 王吉耀， WANG Ji-yao 作者单位： 复旦大学附属中山医院消化科,上海,200032 刊名： 中国实用内科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MEDICINE 年，卷(期)： 2007，27(8) 被引用次数： 4次 参考文献(4条) 1.Runyon BA Management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2004(03) 2.Gentilini P.Vizzutti F.Gentilini A Update on ascites and hepatorenal syndrome 2002 3.Solanki P.Chawla A.Garg R Beneficial effects of terlipression in hepatorenal syndrome:a prospective randomized placebocontrolled clinical trial 2003 4.王吉耀 从循证医学观点评估和应用临床指南[期刊论文]-中华消化杂志 2004(07) 相似文献(10条) 1.期刊论文 马俊亮.金连实.朱伟丽.姜运娥 腹水超滤浓缩环注回输治疗肝硬化顽固性腹水临床观察 -中国厂矿医 学2007,20(3) 目的 探讨腹水超滤浓缩环注回输治疗肝硬化顽固性腹水的疗效.方法 选择2002年6月至2005年5月收治的66例顽固性肝硬化腹水患者做为研究对象 .66例患者腹水持续时间为2.5～18个月,腹围在81～131 cm之间,平均93.6 cm,其中肝炎后肝硬化61例,酒精性肝硬化5例.采用北京军区总医院肝病研究所 提供的腹水超滤浓缩环注仪及YT-100型聚丙烯腈中空纤维滤过器,纤维孔径200 μm,膜面积1.0 m2,膜孔径5万道尔顿;聚乙烯血液透析管路.患者取平卧位 ,常规消毒,穿刺后将套管针与管路连结固定,开动腹水超滤环注仪,将腹水从左下腹引出注入动脉导管,经滤器后由静脉导管从右中腹回输入腹腔,每次治 疗时间为0.5～2 h,一次滤出液体为4 000～9 000ml.结果 腹水超滤环注后患者的体重下降,腹围减小,尿量增加,与治疗前有显著性差异(P＜0.05);治疗 后血中白蛋白与总蛋白较治疗前明显提高(P＜0.05);治疗后血中K+、Na+、Cl-与治疗前无明显变化(P＞0.05),而BUN及血Cr较治疗前有所降低 (P＜0.05);超滤环注前后腹水中电解质变化不明显(P＞0.05),腹水BUN有所下降(P＜0.05),总蛋白及胆红素较治疗前均明显提高(P＜0.01);超滤环注后内 毒素明显下降(P＜0.01),补体C3及巨噬细胞均有上升(P＜0.05);腹水超滤环注治疗顽固性腹水显效率为31.82%,有效率为50.00%,总有效率为81.82%,无效 率为18.18%.此疗法疗效明显,无明显副作用.结论 腹水超滤浓缩环注回输治疗顽固性肝硬化腹水能够迅速缓解症状,延长生存期,提高生活质量.腹水经超 滤环注后,腹腔内总蛋白及白蛋白升高,通过内脏血流的动态交换使蛋白回吸收入血,有利于腹水的吸收.经治疗后腹水中K+、Na+、Cl-、BUN等量滤出,内 毒素部分滤出,而蛋白质、巨噬细胞及补体C3等大分子物质却不能被滤出,对防治腹水感染、减轻内毒素血症有较好作用,且对预防肝肾综合征亦有一定作 用. 2.期刊论文 靳彩虹.李宏科 血浆-腹水白蛋白差与比值对肝硬化门脉高压诊断的价值 -中国社区医师（医学专业） 2010,12(3) 目的:了解血浆-腹水白蛋白差与比值在腹水性质鉴别、肝硬化门静脉高压临床诊断方面的价值.方法:同日内测定腹水患者的血浆与腹水总蛋白及白 蛋白,并进行B超检查.结果:门脉高压组血浆-腹水白蛋白差与比值、腹水总蛋白(AFTP)、腹水-血清总蛋白比值及B超检查结果与非门脉高压组比较差异均 有显著性意义,而且血浆-腹水白蛋白差与比值对门脉高压性腹水诊断的特异度和准确性,均高于传统渗漏出液的指标,也高于B超对门脉高压组的诊断.结 论:血浆-腹水白蛋白差与比值对腹水性质鉴别、肝硬化门脉高压诊断具有重要的临床价值. 3.期刊论文 邱华.毛德文.胡振斌.王秀峰.杨爱水.王琳 腹水超滤浓缩回输术联合中药敷贴治疗肝硬化顽固性腹水 的临床研究 -江苏中医药2010,42(2) 目的:观察采用腹水超滤浓缩回输术联合中药敷贴治疗肝硬化顽固性腹水的临床疗效.方法:将105例患者随机分为治疗组和对照组.对照组在限水、限 钠及休息基础上,给予腹水超滤浓缩回输术.治疗组在对照组治疗的基础上,加用芪遂逐水膏穴位敷贴.疗程为1个月.结果:治疗组和对照组总有效率分别为 78.57%、62.85%,差异有显著性意义;治疗组在改善症状、生存质量,提高24h尿量、尿钠排泄.减低腹水复发率等方面均优于对照组.结论:腹水超滤浓缩回 输术联合中药穴位敷贴能促进腹水消退,改善症状及生化指标,降低腹水的复发率,显著提高并维持患者获得较高的生存质量. 4.期刊论文 郭德忠.李万禹 自体腹水超滤浓缩回输治疗肝硬化顽固腹水的临床研究 -青海医药杂志2004,34(8) 目的:探讨自体腹水超滤浓缩回输腹腔术(A-P)治疗肝硬化顽固性腹水.方法:按腹腔穿刺在左、右下腹行常规操作后与超滤浓缩系统相接,使之形成密 闭的抽吸一超滤-浓缩-回输状态,如此反复超滤,同时排除废水.结果:腹水超滤前后腹围、血肌酐、血尿素氮.24小时尿量方面比较,经统计学处理差别有 显著性(P<0.05);血浆和腹水总蛋白和白蛋白增加(P<0.05);补体C3治疗前29.67mg/100ml,治疗后69.5mg/100ml,治疗前后比较(P<0.05);血清和腹水治疗 前后电解质无明显改变(P>0.05);临床显效率78.12%,总有效率达100%.未见明显不良反应.结论:肝硬化顽固性腹水经A-P后在临床症状和体征及血浆和腹 水总蛋白和白蛋白方面改善明显,疗效确切,值得临床进一步研究探讨. 5.期刊论文 王常会.胡月华.王俊燕.张其胜 大量放腹水加右旋糖苷70或白蛋白对肝硬化张力性腹水的治疗 -中原 医刊2001,28(4) 本文对46例肝硬化张力性腹水随机分为两组,各23例.组Ⅰ静脉输注右旋糖苷70加大量放腹水治疗;组Ⅱ输注白蛋白加大量放腹水治疗.两组病人在腹 水消退、并发症及生存率方面,统计学上无显著性差异(P＞0.05).结果表明:重复大量放腹水与静脉输注右旋糖苷70治疗肝硬化张力性腹水安全、有效、 经济. 6.期刊论文 朱胜 腹水超滤回输联合清开灵注射液腹腔内注射治疗肝硬化难治性腹水临床观察 -中国中医急症 2008,17(12) 目的 观察腹水超滤回输联合清开灵注射液腹腔内注射治疗肝硬化难治性腹水的疗效及安全性.方法 将60例随机分为两组,治疗组采用腹水超滤回输 加清开灵注射液腹腔内注射联合治疗,对照组单用腹水超滤同输治疗;比较两组临床疗效.结果 治疗组疗效明显优于对照组.结论 采用腹水超滤回输联合 清开灵注射液腹腔内注射治疗肝硬化难治性腹水安全、有效. 7.期刊论文 王小平.赖远辉.甄宇洋.WANG Xiaoping.LAI Yuanhui.ZHEN Yuyang 胆囊切除术在肝硬化大量腹水合并 症状性胆囊结石治疗中的作用 -现代医院2009,9(11) 目的 探讨胆囊切除术在治疗肝硬化大量腹水合并症状性胆囊结石的作用及其安全性.方法 回顾性分析我院2006年7月～2009年6月胆囊切除术治疗 12例肝硬化大量腹水合并症状性胆囊结石患者的临床资料,并随机抽取同期肝硬化大量腹水无症状性胆囊结石12例非手术患者进行对照研究.结果 与对照 组比较发现:手术组平均住院日缩短11.2 d(p<0.01)、腹水完全消退时间缩短7.2 d(p<0.01)、肝功能改善明显(p<0.05),术后3个月腹水复发率下降.无手 术死亡病例,术后出现1例中量腹水病人,3例少量腹水.结论 肝硬化大量腹水合并胆囊结石患者行胆囊切除术有利于改善肝功能和腹水的控制,在一定程度 上可以减缓肝硬化病情的发展.术前积极改善肝功能,严格掌握手术适应证,为此类患者行胆囊切除术安全可行. 8.期刊论文 王大庆.WANG Da-qing 放腹水对肝硬化大量腹水患者外周血循环的影响 -医学临床研究2007,24(1) [目的]研究放腹水对肝硬化大量腹水患者外周血循环的影响.[方法]观察22例乙型肝炎肝硬化大量腹水患者在放腹水前与放腹水后2 h血压、脉搏、 24 h尿量的变化.[结果]患者放腹水前、后舒张压分别为(77.2±7.6)mmHg、(71.8±8.1)mmHg(P＜0.01),平均动脉压为(89.9±9.1)mmHg、 (85.9±8.7)mmHg(P＜0.05),尿量为(642±88)ml/24 h、(1 334±264)ml/24 h(P＜0.01).[结论]放腹水后患者舒张压、平均动脉压下降,24 h尿量增加 ,其原因可能与放腹水后血管阻力下降、体内有效循环血量增加有关. 9.学位论文 姜春燕 肝硬化患者腹水细菌易位及中药通腑颗粒治疗的临床研究 2007 目的 监测肝硬化患者腹水细菌易位(ascitic bacterial translocation，ABT)的发生、转归及其预后，探讨ABT与血浆内毒素、肠粘膜屏障功能及肠道菌 群等相关因素的关系，并对中药通腑颗粒对肝硬化患者ABT的防治作用进行初步研究。 材料与方法 1、选取2005年7月至2006年12月北京友谊医院住院肝硬化伴腹水患者108例，于入院当日或次日抽取腹水行腹水常规、需氧菌及厌氧菌培养检查，另 取腹水10ml进行细菌DNA的提取、扩增及产物分析。同时测定血常规、肝肾功能、凝血等指标，另取静脉血3ml进行血清细菌DNA的提取、扩增及产物分析 。半年后随访入组患者了解临床转归，对其中45例患者进行了腹水中细菌DNA的复查。 2、剔除并发肿瘤、应用抗生素、肠道微生态制剂及应用乳果糖治疗的患者，选取肝硬化腹水患者55例，于入院次日测定血浆内毒素、肠粘膜通透性 及肠道菌群；30例健康成年人作为正常对照。 3、选取肝硬化腹水患者50例，随机分为标准治疗组和通腑颗粒组。标准治疗组给予限制水钠摄入、利尿、保肝、对症支持、防治并发症等综合治疗 ，通腑颗粒组在综合治疗基础上加用中药通腑颗粒。入院时前述各项监测指标作为治疗前对照，治疗2周后复查，观察不同治疗方法对各项指标的影响。 结果 1、引物特异性检测：所有14株标准细菌均可见预期370bp左右长度的细菌通用引物DNA条带，白色念珠菌DNA、人基因组DNA及HBV DNA未见该条带 ；金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肺炎链球菌均可见336bp长度的革兰氏阳性细菌(gram.positive bacteria,GPB)引物条带；绿脓杆菌、大肠杆菌和肺 炎克雷伯杆菌均可见127bp长度的革兰氏阴性细菌(gram-negative bacteria，GNB)引物条带。聚合酶链式反应(polymerase chain reaction，PCR)检测 大肠杆菌悬液的敏感度为20集落形成单位(clone forming unit，CF[J)/ml。 2、入组肝硬化患者中并发自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterialperitonitis，SBP)21例(19.44％)，其中腹水细菌培养阳性3例，血培养阳 性2例；而腹水细菌DNA阳性19例(90.48％)，血清细菌DNA阳性14例(66.67％)。经基因序列鉴定，腹水和血清中的易位细菌均以大肠埃希氏菌为主，同一 患者腹水和血清中的细菌鉴定结果均为同一菌种且序列同源性达99％以上。六个月后4例SBP患者接受了腹水中细菌DNA的复查，其中2例腹水细菌DNA仍为 阳性，且前后菌种鉴定结果一致，另2例腹水细菌DNA转为阴性。与SBP患者预后相关的独立预测指标为肝功能Child-Pugh积分。 3、87例非SBP患者腹水细菌DNA阳性33例(37.93％)，血清细菌DNA阳性12例(13.79％)；细菌培养均为阴性。除1例患者外，血清细菌DNA阳性者腹水 细菌DNA均为阳性，且革兰氏染色分类一致。经基因序列鉴定，腹水和血清中测得的细菌均以大肠埃希菌为主。同一患者腹水和血清中细菌鉴定结果一致 且序列同源性达99％以上。六个月后41例非SBP患者接受了腹水中细菌DNA的复查，其中3例前后两次腹水细菌DNA均为阳性，且菌种鉴定结果一致，另有 7例阳性转阴性，5例阴性转阳性，26例两次均为阴性。与非SBP患者预后相关的独立预测指标为肝功能Child.Pugh分级。 4、HPLC-ELSD测定L/M线性关系良好，甘露醇和乳果糖的回归方程分别为：LgY=5.521+1.667LgX(r=0.997)和LgY=5.358+1.656LgX(r=0.994)，其中 Y为曲线峰面积，X(μg)为进样量；甘露醇和乳果糖的日内变异系数分别为1.53％和1.34％；平均回收率分别为95.6％和95.2％。 5、与正常对照组比较，肝硬化患者尿中L/M、血浆内毒素和肠杆菌数量非常显著升高，而肠道双歧杆菌数量非常显著减少。经多因素Logistic回归 分析，与ABT相关的独立预测指标为肠杆菌数量和肝功能Child-Pugh积分，与预后相关的独立预测指标为肝功能Child-Pugh分级。 6、通腑颗粒组治疗后尿中乳果糖排出率、血浆内毒素和肠杆菌数量均非常显著降低，与标准治疗组有显著统计学差异，L/M比值也明显降低，P值接 近0.05(P=0.056)；而肠道双歧杆菌数量显著增多，达到正常人水平。标准治疗组肠道酵母样真菌数量显著增多，而通腑颗粒组仍保持正常水平。 7、通腑颗粒组治疗后腹水细菌DNA阳性率(29.41％)低于治疗前(41.18％)及标准治疗组(43.75％)，但未达到统计学差异。治疗前两组检测到的细菌 均以GNB为主，治疗后GPB比例上升，在标准治疗组和通腑颗粒组分别达到42.86％和60.00％。 结论 1、应用PCR技术检测细菌16S核糖体：RNA(16S rRNA)基因具有较高的特异性和敏感性，可用于ABT的临床研究和病原菌的检测。 2、在肝硬化患者体内，ABT是一个单菌种、动态的过程，且极有可能细菌可从肠道直接经肠壁进入腹腔。ABT的临床转归分为三种情况：SBP、非炎 性细菌性腹水和被机体清除。患者的预后主要取决于基础肝病的严重程度。 3、HPLC-ELSD能快速、有效测定尿液中甘露醇和乳果糖的含量，灵敏度较高，是临床评价肠粘膜通透性(intestinal permeability，IP)的一种实用 方法。 4、肝硬化患者IP和血浆内毒素非常显著升高，并存在不同程度的肠道菌群紊乱；影响ABT的主要因素是肠杆菌数量和肝功能Child-Pugh积分。 5、中药复方通腑颗粒可以显著改善肝硬化患者的肠粘膜屏障功能，减轻肠源性内毒素血症，纠正肠道菌群紊乱，减少ABT的发生，可用于肝硬化患 者ABT和内毒素血症的防治。 10.期刊论文 顾宏图.祝俊峰.赵钢 中药联合自身腹水超滤浓缩回输静脉治疗肝硬化难治性腹水的临床研究 -实用 肝脏病杂志2009,12(1) 目的 观察中药联合自身腹水超滤浓缩回输静脉治疗肝硬化难治性腹水的疗效.方法 选择肝硬化难治性腹水患者,分别给予中药联合自身腹水超滤浓 缩回输静脉和单纯自身腹水超滤浓缩回输静脉治疗,观察治疗前和治疗4周后患者的症状、体征、血钠、尿钠、肝功能及彩色多普勒测定腹水量和门脉血 流量的变化.结果 联合治疗组腹水消退的总有效率为86.7%,而对照组为59.2%,且对照组中没有腹水消退1级者,有显著性差异(P＜0.01);联合治疗组治疗 4周后肝功能明显改善,门脉血流量明显下降(P＜0.05),而对照组无明显改善(P＞0.05).结论 中药联合自身腹水超滤浓缩回输静脉治疗肝硬化难治性腹水 有效,比单纯自身腹水超滤浓缩回输静脉治疗好. 引证文献(4条) 1.安桂凤 肝硬化腹水合并低钠血症临床分析[期刊论文]-慢性病学杂志 2010(1) 2.王玲.刘颖.苏仁俊 消化科临床药师参与药物治疗的实践与体会[期刊论文]-中国医院药学杂志 2009(20) 3.王奋萍.苏联群 各指南对普通内科工作的指导[期刊论文]-中国社区医师(医学专业半月刊) 2009(10) 4.周霞秋 自发性细菌性腹膜炎的诊治[期刊论文]-传染病信息 2008(5) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgsynkzz200708001.aspx 授权使用：武汉大学(whdx)，授权号：9195a160-f25f-4890-b595-9e1a00e65b28 下载时间：2010年10月25日