急性左心功能衰竭临床路径

急性左心功能衰竭临床路径 急性左心功能衰竭临床路径 （2009年版） 一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》 1.临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。 2.体征：肺部干湿性罗音。 3.辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》 1.一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。 2.急救措施：根据病情使用吗啡。 3.消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。 4.稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物。 5.洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。 6.其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。 7.原发病的治疗：治疗原发病和诱因。 8.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。 （四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病编码。 2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。 （六）必需的检查项目。 1.血常规、尿常规。 2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。 3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。 （七）出院标准。 1.症状缓解，可平卧。 2.生命体征稳定。 3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。 4.原发病得到有效控制。 （八）变异及原因分析。 1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。 2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。 3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。 4.合并严重感染不易控制者。 5.等待外科手术。 二、急性左心功能衰竭临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊时间： 年 月 日 时 分 时间 到达急诊科30分钟内 到达急诊科30-120分钟 主 要 诊 疗 工 作 □​ 完成病史采集与体格检查 □​ 描记18导联心电图并对其作出评价 □​ 生命体征监测，完善检查 □​ 对急性左心衰作出初步诊断和病情判断 □​ 向患者家属交待病情 □​ 心内科专科医师会诊 □​ 持续心电监测 □​ 无创血压监测 □​ 血氧饱和度监测 □​ 完善检查 □​ 进一步抢救治疗 □​ 尽快收入监护病房住院治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 持续心电监测 □​ 无创血压监测 □​ 血氧饱和度监测 临时医嘱： □​ 描记18导联心电图 □​ 血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖 □​ 静脉应用利尿剂 长期医嘱： □​ 心力衰竭常规护理 □​ 特级护理 □​ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □​ 吸氧 □​ 卧床 □​ 记24小时出入量 临时医嘱： □​ 调整血压药物 □​ 快速房颤者纠正心律失常药物 □​ 吗啡3-5mg iv（酌情） □​ 拍床旁胸片 □​ 做床旁超声心动图 □​ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 主要 护理 工作 □​ 协助患者或家属完成急诊挂号、交费 □​ 入院宣教 □​ 静脉取血 □​ 心衰护理常规 □​ 特级护理 病情 变异 记录 □无 □有， 原因: 1.​  1.​  □无 □有， 原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天 主 要 诊 疗 活 动 □​ 上级医师查房 □​ 制订下一步诊疗方案 □​ 完成病历书写 □​ 完成上级医师查房记录 □​ 进一步完善检查 □​ 对各系统功能做出评价 □​ 密切观察生命体征 □​ 上级医师查房 □​ 完成上级医师查房记录 □​ 根据病情调整诊疗方案 □​ 复查有关检查 □​ 上级医师查房 □​ 完成三级医师查房记录 □​ 根据病情调整诊疗方案 □​ 心衰常规治疗 □​ 复查电解质 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 心力衰竭常规护理 □​ 特级护理 □​ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □​ 吸氧 □​ 卧床 □​ 记录24小时出入量 临时医嘱： □​ 利尿剂 □​ 扩血管药 □​ 升压药（必要时） □​ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 □​ 抗心律失常（必要时） □​ 抗菌药物（必要时） □​ 复查血气、电解质 长期医嘱： □​ 心力衰竭常规护理 □​ 特级护理 □​ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □​ 吸氧 □​ 卧床 □​ 记录24小时出入量 临时医嘱： □​ 复查床旁胸片(酌情) □​ 复查电解质 □​ 用药同前 □​ 完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等 长期医嘱： □​ 心力衰竭常规护理 □​ 特级护理 □​ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □​ 吸氧 □​ 卧床 □​ 记录24小时出入量 临时医嘱： □​ 复查床旁胸片(酌情) □​ 复查电解质 □​ 用药同前，根据情况调整 主要 护理 工作 □​ 心力衰竭常规护理 □​ 特级护理 □​ 静脉取血 □​ 心力衰竭常规护理 □​ 特级护理 □​ 心力衰竭常规护理 □​ 特级护理 病情 变异 记录 □无 □有， 原因: 1. 2. □无 □有， 原因: 1. 2. □无 □有， 原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 时间 住院第5-6天 住院第6-13天 住院第7-14天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 上级医师查房 □​ 完成上级医师查房记录 □​ 根据病情调整诊疗方案 □​ 心衰竭常规治疗 □​ 病情稳定者可转普通病房 □​ 上级医师查房，根据病情调整诊疗方案，评估治疗效果，判断可否出院 □​ 完成上级医师查房记录 □​ 心衰竭常规治疗 □​ 通知患者和家属 □​ 通知住院处 □​ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □​ 完成病历书写 □​ 将出院记录副本交给患者 □​ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 心力衰竭常规护理 □​ 一级或二级护理（转入普通病房后） □​ 吸氧（必要时） □​ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □​ 卧床 □​ 记录24小时出入量 临时医嘱： □​ 复查床旁胸片(酌情) □​ 复查电解质 □​ 利尿剂 □​ 扩血管药（必要时） □​ 升压药（必要时） □​ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 长期医嘱： □​ 心力衰竭常规护理 □​ 二级护理 □​ 卧床或床旁活动 □​ 普食 □​ 心衰常规治疗 临时医嘱： □​ 复查床旁胸片(酌情) 出院医嘱： □​ 注意事项 □​ 出院带药 □​ 门诊随诊 主要护理 工作 □​ 心力衰竭常规护理 □​ 一级护理 □​ 根据病情可转入普通病房 □​ 心力衰竭常规护理 □​ 二级护理 □​ 出院准备指导 □​ 出院宣教 □​ 协助办理出院手续 病情变异记录 □无 □有，原因: 1. 2. □无 □有，原因: 1. 2. □无 □有，原因: 1. 2. 护士签名 医师签名