脊髓损伤定位

·专题研究· 脊髓损伤神经学分类国际 (2000 年修订) International Standards for Neurological Classif ication of Spinal Cord Injury American Spinal Injury Association(美国脊柱损伤协会 , ASIA) International Medical Society of Paraplegia(国际截瘫医学会 , IMSOP) 关骅 　石晶 　郭险峰 　王德成 　姚爱明(译校) [关键词 ] 脊髓损伤 ;疾病分类标准 ;神经学分类 ;康复 ;评定 中图分类号 :R493 ,R651. 2 ,R44 文献标识码 :A 文章编号 :100629771 (2001) 0220049204 第 5 版前言 本手册为脊髓损伤神经学分类国际标准第 5 版。1996 年该标准第 4 版公布后 ,国际社会中研究脊髓损伤的临床医师和科 研人员给脊髓损伤神经学分类标准制订委员会提出了大量意见、问题和建议。本委员会慎重修改了标准 ,所有主要的修改均有客 观依据。委员会认识到 ,尽管总会有一些脊髓损伤的病例似乎不适合本标准 ,但本标准应能适合大部分病例的分类。 2000 年现行标准的大部分修订目的是使原标准更加明确 ,其中 2 处重要修订需加以注意。第 1 处修改涉及到不完全性运动损 伤的定义。在旧版标准的参考手册中 ,对不完全性运动损伤的定义是模糊的。它将不完全性脊髓损伤定义为“损伤平面以下 (保留 有) 3 个或更多的运动节段”,且未明确是感觉、运动或神经学的平面 ,“和运动功能在运动损伤平面以下多于 2 个平面”。先前的版 本将不完全性脊髓损伤定义为损伤平面以下残存多于 3 个平面。由此 ,第 5 版标准对此做了修订和解释 ,定义为不完全性运动损 伤的患者 ,必须为不完全性感觉损伤且有肛门括约肌的自主收缩或运动损伤平面以下保留有多于 3 个节段的运动功能。 第 2 处主要的改动是将功能独立性评定 (FIM)删除。虽然这项功能评定对更完整地评定脊髓损伤患者很重要 ,但是委员会认 为 FIM的认定尚不成熟。虽然 FIM是一个很好的功能障碍测评 ,但尚无足够的文献证明 FIM优于其他功能障碍测评方法。况 且 ,现版标准的目的在于进行神经学分类。委员会认为 ,如果有一个被认可的功能评定系统 ,那么 ,可制定一个独立的功能评定标 准。 神经学标准委员会欢迎来信提出问题 ,提出建设性的意见或提供新的相关经验性数据资料 ,使该国际标准更加精练 ,同时使该 标准具有更高的可靠性和有效性。 ASIA 神经学标准委员会主席 Ralph J . Marino ,M. D. 导言 脊髓是大脑和躯体之间传递运动和感觉信息的主要通路。脊髓包括纵行脊髓传导束 (白质) ,它围绕于中央区域 (灰质) 。大部 分脊髓神经元位于灰质 ,并构成相应的运动和感觉神经元节段。进入感觉神经元的轴突和发自运动神经元的轴突经由节段性神经 或神经根进出脊髓 ,根据神经根进出椎体经由的椎间孔可为神经根排序和命名。例如 ,两侧的 C6 神经根 (左和右) 即通过 C5 和 C6 椎体之间的椎间孔。 每一神经根接受来自相应皮肤区域 (称皮节)的感觉信息。同样 ,每一神经根支配一组肌群 ,称为肌节。皮节通常代表 1 块独 立而又与其他相连的皮肤区域。多数神经根支配 1 块以上肌肉 ,同时 ,大部分肌肉受多个神经根支配。 脊髓损伤 (SCI)影响了经由损伤区域的运动和感觉信号的传递。应用本手册所介绍的方法对皮节和肌节进行系统的检查 ,就 能判定脊髓损伤所涉及的脊髓节段。通过上述检查 ,可确定神经学损害的各项指标并对其进行评定 ,这包括神经损伤水平、感觉损 伤平面、运动损伤平面 (右侧和左侧) 、感觉评分 (针刺和轻触) 、运动评分以及部分保留带。本手册确认了 ASIA 残损分级 ,以代替此 先前版本的改良 Frankel 分级。 本手册首先介绍了常用术语的基本定义。其次介绍神经学检查方法 ,包括运动和感觉的检查。然后介绍感觉和运动评分、ASI2 A 残损分级以及与脊髓损伤有关的临床综合征。最后 ,为了便于参考 ,本书附有 2 张折叠式插图对已介绍的分类法进行总结 ,另外 还包括一张实际尺寸的患者记录单以便于复印和记录使用。该记录单可以从亚特兰大 ASIA 办公室索取。 译者单位 :100077 北京市 ,北京博爱医院脊柱脊髓外科。译者简介 :关骅 (19422) ,男 ,骨科教授 ,主任医师 ,博士生导师 ,主要从事脊柱脊髓损伤的 外科处理及急性期康复。 ·94·中国康复理论与实践 2001 年第 7 卷第 2 期 Chin J Rehabil Theory Practice , June 2001 ,Vol 7 , No. 2 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 1 定义 1. 1 四肢瘫 (tetraplegia ,而不用 quadriplegia) 　指由于 椎管内的脊髓神经组织受损而造成颈段运动和感觉的 损害和丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官 的功能损害 ,但不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神 经损伤。 1. 2 截瘫 (paraplegia) 　指脊髓胸段、腰段或骶段 (不包 括颈段)椎管内脊髓损伤之后 ,造成运动和感觉功能的 损害或丧失。截瘫时 ,上肢功能不受累 ,但是根据具体 的损伤水平 ,躯干、下肢及盆腔脏器可能受累。本术语 包括马尾和圆锥损伤 ,但不包括腰骶丛病变或者椎管 外周围神经的损伤。 1. 3 四肢轻瘫 (quadriparesis)和轻截瘫 (paraparesis) 不提倡使用这些术语 ,因为它们不能精确地描述 不完全性损伤。相反 ,用 ASIA 残损分级较为精确。 1. 4 皮节 (dermatome) 　指每个脊髓节段神经的感觉神 经轴突所支配的相应皮肤区域。 1. 5 肌节 (myotome) 　指受每个脊髓节段神经的运动 神经轴突所支配的相应的一组肌群。 1. 6 神经平面、感觉平面和运动平面 (见前插页总图) 神经平面是指在身体两侧有正常的感觉和运动功 能的最低脊髓节段。实际上 ,身体两侧感觉、运动检查 正常的神经节段常常不一致。因此 ,在确定神经平面 时 ,适合用右侧感觉和左侧感觉及右侧运动和左侧运 动平面来区分。对于两侧正常节段不同的病例 ,我们 极力推荐使用上面的方法进行记录 ,而不采用单一的 “平面”,以免造成误解。感觉平面是指身体两侧具有 正常感觉功能的最低脊髓节段。运动平面的概念与此 相似 ,指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。 脊髓损伤平面通过如下神经检查来确定 : ①检查 身体两侧各自 28 个皮节的关键感觉点。②检查身体 两侧各自 10 个肌节的关键肌。 1. 7 椎骨平面 　指 X 线检查发现损伤最严重的脊椎 节段。 1. 8 感觉评分和运动评分 (见前插页总图) 　数字得分 反映脊髓损伤所致的神经损害程度。 1. 9 不完全性损伤 　如果在神经平面以下包括最低位 的骶段 (S4 - S5)保留部分感觉或运动 ,则此损伤被定义 为不完全性损伤。骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处 和肛门深部的感觉。骶部运动功能检查是通过肛门指 检发现肛门外括约肌有无自主收缩。 1. 10 完全性损伤 　指最低骶段 (S4 - S5) 的感觉和运 动功能完全消失。 1. 11 部分保留带 　此术语只用于完全性损伤 ,指在神 经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部 分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带 ,它们 应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录。例如 ,如 果右侧感觉平面是 C5 ,C5 - C8 存在部分感觉 ,那么 C8 应被记录为右侧感觉部分保留区。 2 神经检查 2. 1 概论 　神经检查包括感觉和运动两部分 ,分述如 下。进一步神经检查有必查项目和选择项目。必查项 目用来评定感觉或运动神经平面 ,根据感觉或运动功 能的特征评分确定损伤是否完全。所推荐的选择性项 目虽不用于评分 ,但可以对特定患者的临床表现进行 补充。 2. 2 当不能充分检查患者时 　当关键感觉点或关键肌 因某种原因无法检查时 ,检查者将记录“无法检查”来 代替神经评分。因而 ,此时无法评定受累侧的感觉运 动分数和总的感觉与运动分数。再者 ,伴有脑外伤、臂 丛神经损伤、四肢骨折等 ,可影响神经系统检查的完 成。然而 ,所测的感觉运动评分和损害的分级应参考 以后的检查 ,但应尽可能准确地评定神经损伤平面。 2. 3 感觉检查必查项目 感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的 28 个皮节的关键点。每个关键点要检查 2 种感觉 ,即针 刺觉和轻触觉 ,并按 3 个等级分别评定打分。 0 　缺失 1 　障碍 (部分障碍或感觉改变 ,包括感觉过敏) 2 　正常 NT　无法检查 针刺觉检查时常用一次性安全针。轻触觉检查时 用棉花。在针刺觉检查时 ,不能区别钝性和锐性刺激 的感觉应评为 0 级。 两侧感觉关键点的检查部位如下 (见图 1 和前插 页总图) 。3 :指位于锁骨中线上的关键点。 C2 　枕骨粗隆 C3 　锁骨上窝 C4 　肩锁关节的顶部 C5 　肘前窝的外侧面 C6 　拇指近节背侧皮肤 C7 　中指近节背侧皮肤 C8 　小指近节背侧皮肤 T1 　肘前窝的内侧面 T2 　腋窝的顶部 T3 　第 3 肋间 3 T4 　第 4 肋间 (乳线) 3 T5 　第 5 肋间 (在 T4 - T6 的中点) 3 T6 　第 6 肋间 (剑突水平) 3 T7 　第 7 肋间 (在 T6 - T8 的中点) 3 T8 　第 8 肋间 (在 T6 - T10的中点) 3 T9 　第 9 肋间 (在 T8 - T10的中点) 3 T10 　第 10 肋间 (脐) 3 T11 　第 11 肋间 (在 T10 - T12的中点) 3 ·05· 中国康复理论与实践 2001 年第 7 卷第 2 期 Chin J Rehabil Theory Practice , June 2001 ,Vol 7 , No. 2 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. T12 　腹股沟韧带中点 L1 　T12与L2 之间的 1/ 2 处 L2 　大腿前中部 L3 　股骨内髁 L4 　内踝 L5 　足背第 3 跖趾关节 S1 　足跟外侧 S2 　　窝中点 S3 　坐骨结节 S4 - 5 　肛门周围 (作为 1 个平面) 除对这些两侧关键点进行检查外 ,还要求检查者 做肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺 失 (即在患者的总表上记录有或无) 。鞍区存在任何感 觉 ,都说明患者的感觉是不完全性损伤。 2. 4 感觉检查选择项目 　在脊髓损伤的评定中 ,建议 将位置觉和深压觉或深痛觉检查列入选择性检查。检 查时建议用缺失、障碍和正常来分级 ,同时建议每一肢 体只查 1 个关节 ,即左右侧的食指和 　趾。 2. 5 运动检查必查项目 运动检查的必查项目为检查身体两侧各自 10 个 肌节中的关键肌。检查顺序为从上而下。各肌肉的肌 力均分为 6 级。 0 　完全瘫痪 1 　可触及或可见肌收缩 2 　在无地心引力下进行全关节范围的主动活动 3 　对抗地心引力进行全关节范围的主动活动 4 　在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动 5 　正常肌力 (可完全抗阻进行全关节范围的正常 活动) NT　无法检查 应用上述肌力分级法检查的肌肉 (双侧) 如下。选 择这些肌肉是因为它们与相应节段的神经支配相一 致 ,并且便于临床做仰卧位检查。(脊髓损伤时 ,其他 体位常常禁忌) 。 C5 　屈肘肌 (肱二头肌、肱肌) C6 　伸腕肌 (桡侧伸腕长和短肌) C7 　伸肘肌 (肱三头肌) C8 　中指屈指肌 (指深屈肌) T1 　小指外展肌 (小指外展肌) L2 　屈髋肌 (髂腰肌) L3 　伸膝肌 (股四头肌) L4 　踝背伸肌 (胫前肌) L5 　长伸趾肌 ( 　长伸肌) S1 　踝跖屈肌 (腓肠肌和比目鱼肌) 除对以上这些肌肉进行两侧检查外 ,还要检查肛 门括约肌 ,以肛门指检感觉括约肌收缩 ,评定分级为存 在或缺失 (即在患者总表上填有或无) 。如果肛门括约 肌存在自主收缩 ,则患者的运动损伤为不完全性。 2. 6 运动检查选择项目 　脊髓损伤评定还可包括其他 肌肉 ,但并不用来确定运动分数或运动平面 ,建议测定 下列肌肉 : ①膈肌 (通过透视 ) ; ②三角肌 ; ③腹肌 (Beevor 征) ; ④　绳肌 ; ⑤髋内收肌。肌力按无、减弱、 正常来记录。 3 感觉、运动评分和平面 3. 1 感觉评分和感觉平面 每个皮节感觉检查项目有 4 种状况 ,即 :右侧针刺 觉、右侧轻触觉、左侧针刺觉和左侧轻触觉。按总图所 示 ,把身体每侧的皮区评分相加 ,即产生 2 个总的感觉 评分 ,即针刺觉评分和轻触觉评分 ,并用感觉评分表示 感觉功能的变化。 此外 ,通过必查项目的检查可以判断神经平面 (感 觉平面) 、部分保留区和障碍分级的感觉部分。 3. 2 运动评分和运动平面 必查项目是指各肌节按左、右两侧做运动评分 ,按 总表所示 ,将两侧肌节得分相加 ,得出总的运动评分并 用这一评分表示运动功能的变化。 此外 ,通过必查项目的检查 ,可以判断神经平面 (运动平面) 、部分保留区和障碍分级的运动部分。 3. 3 运动平面的确定 　进一步 每个节段的神经支配 1 块以上的肌肉 ,同样大多 数肌肉按受 1 个以上的神经节段支配 (常为 2 个节段 , 见图 2) ,因此 ,用 1 块肌肉或 1 组肌肉 (即关键肌) 代表 1 个脊神经节段支配旨在简化检查。我们可以理解某 一块肌肉在丧失一个神经节段支配但仍有另一神经节 段支配时肌力减弱。 按常规 ,如果 1 块肌肉肌力在 3 级以上 ,则该肌节 的上一个肌节存在完整的神经支配。在确定运动平面 时 ,相邻的上一个关键肌肌力必定是 5 级 ,因为预计这 块肌肉受 2 个完整的神经节段支配。例如 ,C7 支配的 关键肌无任何活动 ,C6 支配的肌肉肌力为 3 级 ,若 C5 支配的肌肉肌力为 5 级 ,那么 ,该侧的运动平面在 C6。 检查者的判断依赖于确定其所检查的肌力小于 5 级的肌肉是否有完整的神经支配。许多因素可以抑制 患者充分用力 ,如疼痛、体位、肌张力过高或废用等。 如果任何上述或其他因素妨碍了肌力检查 ,则该肌肉 的肌力应被认为是 NT。然而 ,如果这些因素不妨碍患 者充分用力 ,检查者的最佳判断为排除这些因素后患 者肌肉肌力为正常 (5 级) ,那么 ,该肌肉肌力评级为 5 级。 总之 ,运动平面 (最低正常运动平面在身体的两侧 可以不同)应根据肌力至少为 3 级的那块关键肌来确 定 ,要求该平面以上的节段支配的关键肌肌力必须是 正常的 (5 级) 。 对于那些临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌 ·15·中国康复理论与实践 2001 年第 7 卷第 2 期 Chin J Rehabil Theory Practice , June 2001 ,Vol 7 , No. 2 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 节 ,如 C1 —C4、T2 —L1 ,及 S2 —S5 ,运动平面可参考感觉 平面来确定。如果这些节段的感觉是正常的 ,则认为 该节段的运动功能正常 ; 如果感觉有损害 ,则认为运 动功能亦有损害。 4 ASIA残损分级(根据 Frankel 分级修订) 下列分级用于判定损害程度 : A 　完全性损害 :在骶段 S4 - S5 无任何感觉和运动 功能保留。 B 　不完全性损害 :在神经平面以下包括 S4 - S5 存 在感觉功能 ,但无运动功能。 C 　不完全性损害 :在神经平面以下存在运动功 能 ,且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于 3 级。 D 　不完全性损害 :在神经平面以下存在运动功 能 ,且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于 3 级。 E 　正常 :感觉和运动功能正常。 注 :当一个患者被分级为 C 或 D 级时 ,他/ 她必须 是不完全性损害 ,即在骶段 S4 - S5 有感觉或运动功能 存留。此外 ,该患者必须具备如下 2 点之一 : ①肛门括 约肌有自主收缩 ; ②运动平面以下有 3 个节段以上有 运动功能保留。 5 临床综合征 5. 1 中央综合征 　病变几乎只发生于颈段 ,尚存骶部 感觉 ,上肢肌力减弱重于下肢。 5. 2 布郎 - 塞卡综合征 　病变造成较为明显的同侧本 体感觉和运动的丧失 ,对侧的痛温觉丧失。 5. 3 前柱综合征 　病变造成不同程度的运动和痛温觉 丧失 ,而本体感觉存在。 5. 4 圆锥综合征 　脊髓骶段的圆锥损伤和椎管内的腰 神经根损伤 ,病变部位在图 3 所示 B 处时常可引起膀 胱、肠道和下肢反射消失。病变部位在图 3 所示的 A 处时 ,偶而可以保留骶段反射 ,如球海绵体反射和排尿 反射。 5. 5 马尾综合征 　椎管内的腰骶神经根损伤引起膀 胱、肠道及下肢反射消失。病变部位如图 3 所示 C处。 (收稿日期 :2001205210)·25· 中国康复理论与实践 2001 年第 7 卷第 2 期 Chin J Rehabil Theory Practice , June 2001 ,Vol 7 , No. 2 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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